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壓力性損傷防治指南解讀 手術(shù)室五官科小組2017年03月7日 壓瘡指南 泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實踐指南 主要內(nèi)容 壓力性損傷的風險評估壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的評估和監(jiān)測壓力性損傷的治療 國際NPUAP EPUAP壓瘡定義 2014年國際NPUAP EPUAP 壓瘡咨詢委員會 壓瘡定義壓瘡是指皮膚或 和皮下組織的局部損傷 通常位于骨突出部位 由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的 2007年NPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或 和皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力 和或摩擦力而導致的皮膚 肌肉和皮下組織的局限性損傷 常發(fā)生在身體的骨隆突處 壓力性損傷 PI 的風險評估 一 增加PI發(fā)生風險的相關(guān)因素壓力接觸增加組織耐受性減低外因內(nèi)因 與行動 移動 活動受限或感知有關(guān) 如 脊髓損傷 中風 多發(fā)性硬化 外傷 肥胖 糖尿病 認知缺損 藥物的使用 手術(shù)等 指皮膚及其支撐結(jié)構(gòu)耐受壓力影響的能力 在皮膚表面到骨骼肌之間起到緩沖和轉(zhuǎn)移壓力負荷的作用 剪切力 摩擦力 潮濕 PI風險 營養(yǎng) 人口學特征 氧輸送 皮膚溫度 慢性疾病 壓力 感知受損 剪切力 摩擦力 組織耐受性 內(nèi)因 壓力 行動受限 活動受限 外因 潮濕 壓力性損傷 PI 的風險評估 二 識別發(fā)生PI的高?；颊?結(jié)構(gòu)化風險評估的總體推薦意見 1 盡快進行結(jié)構(gòu)化風險評估 不超過入院8小時 以鑒別有壓瘡風險患者 2 根據(jù)患者的病情特點需要盡可能地重復(fù)進行風險評估 3 若患者情況顯著改變 則進行再次評估 4 每次風險評估都要進行全面的皮膚檢查 以評價完好皮膚是否有變化 5 記錄下所有的風險評估內(nèi)容 6 經(jīng)確認有發(fā)生壓瘡風險的患者 應(yīng)對其制定并執(zhí)行以風險為基準的預(yù)防計劃 風險因素評估 1 使用結(jié)構(gòu)化方法進行風險評估 要包括對活動 移動能力及皮膚狀況的評估 1 1 考慮到臥床和或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風險 1 2考慮到移動能力受限對壓瘡風險的影響臥床或坐輪椅通常被描述為活動能力受限 個體移動頻率的減少或移動能力的下降通常被描述為移動受限 1 3 對臥床和或坐輪椅者進行完整而全面的風險評估 以指導預(yù)防措施的執(zhí)行 移動和活動受限可被視作壓瘡出現(xiàn)的必要條件 若無上述情況 其他的風險因素一個不會導致壓瘡 1 4考慮到有 期壓瘡的患者存在壓瘡進展的風險 或有出現(xiàn)新發(fā) 期以及更嚴重壓瘡的風險 1 5考慮到已有壓瘡的患者 任何分期 存在再發(fā)生壓瘡的風險 1 6考慮到皮膚有壓瘡風險方面的綜合狀況 2 考慮到如下因素對壓瘡形成風險的影響 灌注及氧合 較差的營養(yǎng)狀態(tài) 皮膚潮濕度增加3 考慮到如下因素對壓瘡形成風險的潛在影響 體溫升高 年齡增長 感官認知 血液學指標 總體健康狀態(tài) 壓力性損傷 PI 的風險評估內(nèi)容 評估內(nèi)容應(yīng)包含臨床病史PI風險評估量表皮膚評估移動度和活動度的評估營養(yǎng)評估失禁評估認知評估外在風險因素的評估 CBR 壓力性損傷 PI 的風險評估工具 風險因素評估表Braden量表Waterlow評估表Norton評估表有效的 可信的 可用于成人PI風險評估 Braden評分量表 皮膚及組織評估建議 1 對于存在壓瘡風險的患者 進行全面的皮膚評估 入院后8小時內(nèi)盡快評估 或在社區(qū)診所首診是評估 作為每次風險評估的組成部分 根據(jù)臨床結(jié)構(gòu)和患者風險程度 持續(xù)進行評估 患者出院前評估 證據(jù)強度 C 1 1 當全身狀況惡化時 應(yīng)提高皮膚評估的頻次 證據(jù)強度 C 進行從頭到腳的評估 特別關(guān)注骨隆處的皮膚 包括骶部 坐骨結(jié)節(jié) 大轉(zhuǎn)子和足跟 每次給患者體位變幻時都是進行簡要皮膚評估的機會 2 經(jīng)確認有壓瘡風險的患者 檢查其皮膚有無紅斑 證據(jù)強度 C 警告 擺放患者體位是要盡可能避免使紅斑區(qū)域受壓 2 1鑒別出紅斑區(qū)原因與范圍 證據(jù)強度 C 鑒別出皮膚發(fā)紅區(qū)域是否指壓不變白 2 2使用指壓法或透明壓板法 來評估皮膚是否可變白 3 每次皮膚評估時要納入如下要素 皮溫水腫受檢組織相對于周圍組織硬度的改變 3 1對膚色較深的患者進行皮膚評估時 要優(yōu)先評估皮溫 水腫 受檢組織相對于周圍組織硬度的改變 由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑 所以對膚色較深者來說 局限熱感 水腫 受檢組織相對周圍組織硬度的改變是早期壓瘡所致的重要指標 3 2每次皮膚評估時都進行局部疼痛的評估 4 對醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚進行檢查至少每天二次 查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷 4 1對易發(fā)生體液移動和或表現(xiàn)出局部 全身水腫的患者 在皮膚 器械接觸區(qū)域進行更為頻繁的皮膚評估 每天二次以上 體液容量狀況的變化 或低蛋白血癥 可導致局部或全水腫 導致原本貼合良好的醫(yī)療器械對皮膚施加壓力 導致壓瘡形成 壓力性損傷 PI 的風險評估 皮膚評估入院時觀察所有患者的皮膚 并在每次變換體位時觀察PI的各項指征紅斑褪色反應(yīng)局部發(fā)熱水腫硬結(jié)皮膚破損 壓力性損傷 PI 的風險評估 營養(yǎng)篩查及評估使用可靠的并適合臨床機構(gòu)的營養(yǎng)篩查和評估工作進行營養(yǎng)篩查和評估 營養(yǎng)篩查及評估 向營養(yǎng)專家咨詢患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估意見向營養(yǎng)專家咨詢?nèi)绾芜x擇合適的營養(yǎng)篩查和評估工具 營養(yǎng)篩查及評估 評估內(nèi)容體重 身高 體質(zhì)指數(shù)無明顯原因的體重增加或減低食物攝入情況牙齒和口腔情況有無吞咽困難藥物 營養(yǎng)的相互作用獲得及準備食物的能力文化的影響 營養(yǎng)篩查及評估 營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險患者進行生化檢查電解質(zhì) 肌酐 尿素白蛋白 C反應(yīng)蛋白 總蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白膽固醇血紅蛋白維生素B12鐵 葉酸 壓力性損傷 PI 的風險評估 社會心理評估收集患者的社會心理病史資料 判斷影響PI防治的因素精神狀態(tài) 心理學癥狀 有無抑郁 患者喜好 生活質(zhì)量社會支持 經(jīng)濟支持和教育需求文化和種族 壓力性損傷 PI 的風險評估 對患者進行有效PI防治的教育 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 二 皮膚保護執(zhí)行預(yù)防措施保護患者的皮膚合適的體位及搬運提供轉(zhuǎn)運的設(shè)備 幫助減少轉(zhuǎn)運中的剪切力及摩擦力不用力按摩患者的皮膚管理失禁避免皮膚過度潮濕使用水潤性皮膚保護劑 預(yù)防性皮膚護理 推薦意見1 擺放患者體位時 盡量避免使紅斑區(qū)域受壓 紅斑區(qū)表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù) 需要避免進一步反復(fù)受壓 2 保持皮膚清潔干燥 2 1使用PH值平衡的皮膚清潔劑 3 不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚 4 制定個性化失禁管理計劃 4 1失禁患者排便后及時清洗皮膚 5 使用皮膚屏障保護產(chǎn)品 避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中 從而降低壓瘡損傷風險 潮濕所致皮損并非壓瘡 但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險 6 考慮使用潤膚劑來保護干燥皮膚 以降低皮損風險 6 1勿使用二甲基亞砜軟膏來預(yù)防壓瘡 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 三 營養(yǎng)支持對PI高?；颊?除提供常規(guī)飲食外 還要提供高蛋白的口服營養(yǎng)制劑 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 四 支撐面高?；颊叩牟〈埠屯栖嚿戏胖酶咭?guī)格的持續(xù)性減壓泡沫床墊 羊皮制品只能作為輔助工具 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 在PI患者的手術(shù)臺上放置高規(guī)格的被動 持續(xù)低壓 泡沫床墊或者主動 交替壓力 床墊手術(shù)中患者的體位應(yīng)為足跟抬高 膝部屈曲 使腿部重量沿著小腿分散 以減少PI的風險 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 手術(shù)過程中PI的風險因素手術(shù)時間的長短手術(shù)中低血壓發(fā)生的增加手術(shù)中體溫的降低手術(shù)后24小時內(nèi)活動量降低 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓瘡預(yù)防的新興療法 微環(huán)境的控制1 選擇支撐時 考慮是否有附加特征的需求 如控制溫濕度的能力 1 1 選擇支撐面覆蓋物時 考慮是否需要溫濕度控制 任何與皮膚接觸的表面都有可能影響微環(huán)境 總體效應(yīng)取決于支撐面的性質(zhì)及覆蓋物的類型 2 不要將熱裝置 如熱水瓶 熱墊 電熱毯 直接放在皮膚表面上或壓瘡上 壓瘡預(yù)防的新興療法 預(yù)防性敷料1 考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處 如足跟 骶尾部 使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡 2 選擇預(yù)防性敷料時要考慮 敷料控制微環(huán)境的能力敷料貼敷及去除的容易程度敷料可定期反復(fù)打開 以評估檢查皮膚的特性敷料形態(tài)需要符合貼敷的解剖部位合適的敷料尺寸 各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異 要選擇適合于患者個體及臨床應(yīng)用的敷料 壓瘡預(yù)防的新興療法 紡織面料1 考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力 2 使用肌電刺激來預(yù)防壓瘡對于脊髓受損患者 考慮在有壓瘡形成風險的解剖部位使用電刺激 新證據(jù)表明 電刺激 ES 可誘發(fā)間歇性強制肌肉收縮 并降低身體風險部位出現(xiàn)壓瘡的危險 脊髓受損 SCI 的患者尤為如此 評估和監(jiān)測PI 使用經(jīng)過驗證的PI愈合量表進行評估和監(jiān)測 C PI的治療措施 選擇傷口敷料的依據(jù) CBR全面持續(xù)的臨床評估管理好疼痛 滲液 氣味和感染傷口的大小和部位費用和可獲得性患者的喜好 PI的治療措施 能量攝入1 根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學狀況和活動能力提供個體化能量攝入 2 經(jīng)評估有營養(yǎng)不良風險且有壓瘡風險的成人 提供30至35Kcal KG體重的熱量 3 經(jīng)評估有營養(yǎng)不良風險且存在壓瘡成人 提供30