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正常產(chǎn)程中入量管理 1 前言 世界衛(wèi)生組織明確指出分娩過程中及時(shí)補(bǔ)充能量和液體 是降低剖宮產(chǎn)的技術(shù)措施之一 但建議不要常規(guī)靜脈補(bǔ)液 因此 在分娩過程中應(yīng)該如何補(bǔ)充能量和液體 補(bǔ)什么 補(bǔ)多少 是亟待解決的問題 國(guó)內(nèi)沒有這方面的研究 經(jīng)過查閱國(guó)外文獻(xiàn) 能夠提示及明確一些問題 這些問題受到產(chǎn)科界關(guān)注 中華婦產(chǎn)科雜志于2015 4將發(fā)表正常產(chǎn)程中入量管理的講座 2 產(chǎn)程中禁食的起源 麻醉 20世紀(jì)20年代 分娩時(shí)威脅孕婦生命的主要因素 發(fā)達(dá)國(guó)家倡導(dǎo)住院分娩 30年代在受過教育的婦女中使用嗎啡和莨菪堿麻醉 以減輕分娩疼痛 陰道分娩的孕婦中全麻非常普遍 而且不用麻醉師監(jiān)護(hù) 1946年Mendelson對(duì)44016名孕婦資料進(jìn)行匯總分析 66人誤吸 其中40人誤吸液體 5人誤吸的食物 盡管只有2名孕婦死亡 Mendelson還是建議在美國(guó)實(shí)施產(chǎn)程中禁食的管理政策 隨著麻醉技術(shù)提高 因插管困難造成的孕產(chǎn)婦死亡非常少見 剖宮產(chǎn)很少使用全麻 人們對(duì)產(chǎn)程中禁食的固定提出質(zhì)疑 3 產(chǎn)程中禁食的缺點(diǎn) 不能有效提供能量 保障產(chǎn)程正常 造成孕婦緊張PennySimpkin采用分娩事件壓力調(diào)查問卷 調(diào)查159名產(chǎn)后10天到2個(gè)月的產(chǎn)婦 27 的產(chǎn)婦對(duì)禁食的反應(yīng)是中度到緊張 57 產(chǎn)婦對(duì)于限制飲水的反應(yīng)也是中度到重度緊張 ArmstrongandJohnston 2000 調(diào)查149名產(chǎn)后36小時(shí)的蘇格蘭產(chǎn)婦 30 的人表示在產(chǎn)程中喜歡進(jìn)食 4 產(chǎn)程中進(jìn)食數(shù)十年來爭(zhēng)論焦點(diǎn) 如果需要全麻 誤吸的風(fēng)險(xiǎn)有多大 產(chǎn)程中的能量需求是多少 孕婦和新生兒是否存在酮癥過多進(jìn)補(bǔ)低張液是否引起低鈉血癥禁食后靜脈輸液造成孕婦不適 緊張 活動(dòng)受限 口服補(bǔ)液引起嘔吐 對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒是否有影響 5 產(chǎn)程中入量管理的提出 分娩過程中有關(guān)飲食的指南是空白 但是有趨勢(shì)表明分娩中沒有必要限制飲食 1990年來有16篇相關(guān)文獻(xiàn) 其中3篇討論了關(guān)于進(jìn)食水喝酮體干預(yù)的問題 進(jìn)食種類 數(shù)量的思考 對(duì)產(chǎn)程的新認(rèn)知 出現(xiàn)相關(guān)趨勢(shì) 出現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn) 如何獲得能量 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中消耗大量能量 6 關(guān)于產(chǎn)程中進(jìn)食的相關(guān)規(guī)定 WHO推薦 在沒有高危因素情況下 在產(chǎn)程中不應(yīng)該干擾孕婦進(jìn)食 進(jìn)水 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作 制定方案鼓勵(lì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)程進(jìn)食 產(chǎn)程中母親和胎兒需要大量能量 在分娩過程中孕婦根據(jù)自己意愿進(jìn)食 1997 加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議 活躍期孕婦可以進(jìn)食流食或半流食 1998 美國(guó)助產(chǎn)協(xié)會(huì) 2008 建議 根據(jù)各地助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的指南低風(fēng)險(xiǎn)孕婦根據(jù)自身進(jìn)食 需求各地助產(chǎn)士參與研究 觀察產(chǎn)程中進(jìn)食的安全性和并發(fā)癥 2013年theCochrane協(xié)助組出版了根據(jù)不同助產(chǎn)機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐的結(jié)論 沒有并發(fā)癥的低危孕婦在產(chǎn)程中不應(yīng)該限制進(jìn)食 7 目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)程中入量管理狀況 我國(guó)沒有經(jīng)歷產(chǎn)程中禁食的階段 在國(guó)際共識(shí)認(rèn)為產(chǎn)程中不應(yīng)限制進(jìn)食水的前提下 近年來隨著剖宮產(chǎn)率的大幅度增高 有些地區(qū)存在為準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)而限制產(chǎn)程中進(jìn)食水的情況 產(chǎn)程觀察 護(hù)理沒有出入量記錄 沒有針對(duì)入量是否充足的查體 醫(yī)護(hù)人員沒有相關(guān)知識(shí)點(diǎn) 國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)程中如何進(jìn)食或如何進(jìn)行靜脈補(bǔ)充能量 與國(guó)外相比在產(chǎn)程中入量管理方面更是空白 促進(jìn)自然分娩 保證產(chǎn)婦產(chǎn)程中有充足的能量補(bǔ)充是減少產(chǎn)程延長(zhǎng) 減少滯產(chǎn) 減少催產(chǎn)素使用的重要保障 進(jìn)行研究探討十分必要 8 產(chǎn)程中的能量需求是多少 1992一家陸軍醫(yī)療中心報(bào)道 產(chǎn)程中代謝需求相當(dāng)于持續(xù)中等有氧運(yùn)動(dòng)的代謝 據(jù)此ACNM認(rèn)為 美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院推薦運(yùn)動(dòng)過程中補(bǔ)充碳水化合物可以延緩疲勞 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究證實(shí) 無論是在高強(qiáng)度 中等強(qiáng)度或是間斷運(yùn)動(dòng)中 攝入碳水化合物不僅可以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效能 還可以延緩疲勞 美國(guó)體育大學(xué)建議運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)1小時(shí) 就要補(bǔ)充碳水化合物飲料 9 產(chǎn)程中口服固體碳水化合物的觀點(diǎn)1 產(chǎn)程中口服碳水化合物隨機(jī)對(duì)照雙盲研究指出 根據(jù)運(yùn)動(dòng)學(xué)的經(jīng)驗(yàn) 推斷碳水化合物對(duì)分娩的孕婦有好處 然而研究結(jié)論恰恰相反 研究顯示在分娩過程中根據(jù)孕婦意愿進(jìn)補(bǔ)碳水化合物引起剖宮產(chǎn)率升高 進(jìn)食后由于血流重新分配集中到消化道 造成子宮肌血流下降 能量供應(yīng)不足影響子宮肌收縮 碳水化合物在產(chǎn)程中對(duì)母兒的影響得進(jìn)一步更多的研究證實(shí) ScheepersHC1 ThansMC deJongPA LeCessieS KanhaiHH Adouble blind randomised placebocontrolledstudyontheinfluenceofcarbonhydratesolutionintakeduringlabour BJOG 2002Feb 109 2 178 81 10 澳大利亞悉尼四家分娩機(jī)構(gòu) 產(chǎn)程中自愿進(jìn)食和僅限于流食217名低風(fēng)險(xiǎn)孕婦分四組 82名產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程的潛伏期進(jìn)食 10名孕婦在活躍期進(jìn)食 31名孕婦從潛伏期開始直至分娩自愿進(jìn)食 94名孕婦從潛伏期開始直至分娩僅進(jìn)流食 結(jié)果 產(chǎn)程中潛伏期進(jìn)食組產(chǎn)程平均延長(zhǎng)2 16小時(shí) 全產(chǎn)程進(jìn)食總產(chǎn)程平均延長(zhǎng)3 5小時(shí) 但嘔吐發(fā)生率 產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù) 助產(chǎn) 和分娩結(jié)局兩組沒有差異 結(jié)論 本研究對(duì)認(rèn)為進(jìn)食可以加快產(chǎn)程進(jìn)展這一觀點(diǎn)提出挑戰(zhàn) 但是孕婦不應(yīng)該懼怕嘔吐或使產(chǎn)程延長(zhǎng)而拒絕進(jìn)食 在分娩產(chǎn)程中還是根據(jù)自己意愿適量進(jìn)食 活躍期可進(jìn)流食 ParsonsM1 BidewellJ AcomparativestudyoftheeffectoffoodconsumptiononlabourandbirthoutcomesinAustralia GriffithsRmidwifery 2007Jun 23 2 131 8 Epub2006Oct2 產(chǎn)程中口服固體碳水化合物的觀點(diǎn)2 11 產(chǎn)程中飲用等張運(yùn)動(dòng)飲料 Kublietal 2002年對(duì)60名倫敦孕婦進(jìn)行前瞻隨機(jī)研究 實(shí)驗(yàn)組是在第一產(chǎn)程末喝等張飲料 對(duì)照組喝水 發(fā)現(xiàn)對(duì)照組出現(xiàn)酮體 血糖下降 兩組胃內(nèi)容量相似 母兒分娩結(jié)局無差異 結(jié)論 產(chǎn)程中喝等張飲料減少酮體發(fā)生 沒有副作用 KubliM1 ScruttonMJ SeedPT O SullivanG Anevaluationofisotonic sportdrinks duringlabor AnesthAnesthAnalg 2002Feb 94 2 404 8 tableofcontents 12 產(chǎn)程中靜脈補(bǔ)充能量的觀點(diǎn) 輸入葡萄糖1 隨機(jī)前瞻性研究289名初產(chǎn)婦 觀察到的結(jié)論是 無論是葡萄糖濃度多大 在活躍期都有縮短產(chǎn)程的作用 同時(shí)縮短第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程 5 葡萄糖組比對(duì)照組 鹽水組 陰道分娩總產(chǎn)程縮短115分鐘 縮短產(chǎn)程的原因可以用運(yùn)動(dòng)生理的理論解釋 子宮主要包含平滑肌 在產(chǎn)程中持續(xù)收縮和舒張 與骨骼肌運(yùn)動(dòng)模型相似 在持續(xù)運(yùn)動(dòng)中給予葡萄糖和生理鹽水灌注 比單純給鹽水更有效增加肌肉的性能 初產(chǎn)婦靜脈給生理鹽水和糖及單給鹽水對(duì)產(chǎn)程影響隨機(jī)雙盲對(duì)照研究 13 產(chǎn)程中輸入5 葡萄糖 生理鹽水2 初產(chǎn)足月單胎產(chǎn)婦 活躍期隨機(jī)分兩組 實(shí)驗(yàn)組以175ml h速度交替靜點(diǎn)生理鹽水和5 葡萄糖 對(duì)照組輸生理鹽水 結(jié)果 250名產(chǎn)婦參與研究 交替輸入5 葡萄糖和生理鹽水的試驗(yàn)組總產(chǎn)程明顯縮短 滯產(chǎn)率下降 剖宮產(chǎn)率無明顯差異 新生兒臍血PH高于對(duì)照組 沒有酸中毒 結(jié)論 活躍期靜點(diǎn)葡萄糖和生理鹽水比單純生理鹽水縮短產(chǎn)程 催產(chǎn)素應(yīng)用率低 而且試驗(yàn)組新生兒PH高于對(duì)照組 因此選擇靜脈補(bǔ)液 以175ml h速度交替靜點(diǎn)生理鹽水和5 葡萄糖比單純輸入生理鹽水好 Direkvand MoghadamA1 RezaeianMIntravenoushydrationofnulliparasinlabor IntJGynaecolObstet 2012Sep 118 3 213 5 14 產(chǎn)程中靜脈補(bǔ)充能量的觀點(diǎn) 輸入葡萄糖3 理論上講無論是口服還是靜脈輸入葡萄糖 都會(huì)引起母兒乳酸鹽濃度 進(jìn)而影響母兒的酸堿平衡 已經(jīng)證實(shí) 1小時(shí)輸入100g葡萄糖可引起胎兒酸中毒 9 30g h葡萄糖靜點(diǎn)不會(huì)引起代謝性酸中毒和新生兒低血糖 WHO促進(jìn)自然分娩教材指出 25g h葡萄糖靜點(diǎn)可造成高胰島素血癥 導(dǎo)致低血糖 Carbohydratesolutionintakeduringlabourjustbeforethestartofthesecondstage adouble blindstudyonmetaboliceffectsandclinicaloutcomeanInternationalJournalofObsterricsandGynaecologyDecember2004 Vol 111 pp 1382 1387 15 產(chǎn)程中靜脈輸液量比較 隨機(jī)雙盲的方法研究了300名足月產(chǎn)婦 153名產(chǎn)婦每小時(shí)靜脈輸125ml林格氏液 147名產(chǎn)婦每小時(shí)輸250ml林格氏液 結(jié)論 每小時(shí)輸入250ml液體的產(chǎn)婦中 產(chǎn)程的時(shí)間明顯縮短 催產(chǎn)素的使用頻率明顯減少 剖宮產(chǎn)率明顯降低 產(chǎn)程中 通常按每小時(shí)125ml液體速度 24小時(shí)3000ml 靜點(diǎn)林格氏 不包括喝水 但這是生理需要量 很多產(chǎn)婦產(chǎn)程中按照這個(gè)方案會(huì)出現(xiàn)臨床脫水 16 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后低鈉血癥1 診斷 血鈉 130mmol L為低鈉血癥 低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol L 中度血鈉小于130mmol L 重度血鈉小于120mmol L 原因 產(chǎn)程中對(duì)于水負(fù)荷的耐受力減少 中等量的液體量就可能引起低鈉血癥 低滲脫水 急性失水 只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽 或反復(fù)嘔吐造成 葡萄糖 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴可以引起低鈉血癥 預(yù)防 產(chǎn)程中加強(qiáng)入量管理 不鼓勵(lì)過度進(jìn)食 進(jìn)水 口服入量要記錄 不鼓勵(lì)靜脈補(bǔ)液 過量補(bǔ)液 建議改變產(chǎn)科實(shí)踐 葡萄糖 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴可以引起低鈉血癥 主張用生理鹽水 催產(chǎn)素靜點(diǎn) 危害 可以危機(jī)母親生命 影響子宮收縮 母親低鈉血癥對(duì)胎兒的影響 增加胎兒呼吸窘迫和高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn) 17 產(chǎn)程中入量 制定產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)入量的制度 可借鑒WHO1996年 2003年自然分娩指南中產(chǎn)程中營(yíng)養(yǎng)和應(yīng)對(duì)入院時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)科問題的內(nèi)容 出現(xiàn)以下兩種或多種癥狀 口渴口服補(bǔ)液 眼窩凹陷脫水如果不能口服 口唇發(fā)干3小時(shí)靜脈輸液3000ml 皮膚彈性差落實(shí)WHO的倡議 對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦提倡產(chǎn)程中自由進(jìn)食水 產(chǎn)房護(hù)理應(yīng)有出入量記錄 包括口服入量 產(chǎn)程中盡量吃容易消化的食物 在活躍期及第二產(chǎn)程建議進(jìn)流食 確保產(chǎn)婦有足夠的水分 但不能過量 可口服各種果汁 運(yùn)動(dòng)型飲料茶和水 水適當(dāng)控制 1000ml 18 產(chǎn)程中靜脈補(bǔ)液 沒有證據(jù)表明多數(shù)產(chǎn)婦需要靜脈補(bǔ)液預(yù)防脫水 對(duì)于不愿進(jìn)食