臨床護(hù)理疑難病例討論管理

臨床護(hù)理疑難病例討論管理北京大學(xué)第一醫(yī)院 于果一、概述 （一）護(hù)理疑難病例討論的意義 護(hù)理疑難病例討論其本身是護(hù)理管理系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，護(hù)理學(xué)的研究范圍越來越大，臨床護(hù)理所面臨的難題也越來越多，因此開展臨床護(hù)理疑難病例討論有其必要性，做好護(hù)理疑難病例討論管理尤其重要。 （二）護(hù)理疑難病例討論的定義 護(hù)理疑難病例討論是運(yùn)用語言、書面、音像、畫面等媒介手段，展現(xiàn)患者病情的客觀資料，通過自己對(duì)案例的閱讀與分析，在群體中共同討論，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，提供學(xué)習(xí)或指導(dǎo)尋求解決患者實(shí)際問題方案的護(hù)理活動(dòng)。 （三）護(hù)理疑難病例討論的目的 護(hù)理疑難病例討論目的是 通過疑難護(hù)理病例討論，督促護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)，吸取寶貴經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，有效提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平。 （四）護(hù)理疑難病例討論的要求 1. 有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理疑難病例討論對(duì)病人提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施并針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論。 2. 圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。 3. 促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。 （五）護(hù)理疑難病例討論的重點(diǎn) 1. 討論病例的選擇 護(hù)理疑難病例、特殊病例、新開展的檢查病例、手術(shù)病例、新開展的護(hù)理技術(shù)操作病例、護(hù)理問題較多的病例。 2. 對(duì)疑難、危重、特殊病例 根據(jù)面臨問題，分析、討論、提出護(hù)理方案，解決問題、提高護(hù)理技術(shù)水平。 3. 對(duì)罕見、死亡病例 結(jié)合病人情況，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足，不斷提高實(shí)踐能力。 二、護(hù)理疑難病例討論管理的方法 （一）建立護(hù)理疑難病例討論制度 護(hù)理工作做任何事情都應(yīng)該有章可循，既然護(hù)理疑難病例討論比較重要，所以要為其制定計(jì)劃，計(jì)劃可根據(jù)醫(yī)院的不同、科室的不同、每天面臨的患者收治情況不同，制定各自科室的護(hù)理疑難病例討論的計(jì)劃。首先科室應(yīng)將護(hù)理疑難病例討論計(jì)劃納入年度工作計(jì)劃，定期安排護(hù)理疑難病例討論的管理工作，每月安排 1-2 次的護(hù)理病例討論。 討論可有簡(jiǎn)入難，由初級(jí)護(hù)理疑難討論逐漸過渡至疑難病例，從 高年資護(hù)士開始依次排序，年內(nèi)所有護(hù)士均做 1 次病例匯報(bào)。 病例討論的主持人首先是護(hù)士長(zhǎng)，還有病房里的帶教老師、護(hù)士組長(zhǎng)以及護(hù)理骨干。 （二）查房前的準(zhǔn)備 護(hù)理查房前由護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織護(hù)理疑難病例討論，并提前告訴護(hù)士查閱相關(guān)內(nèi)容及文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，制定本次討論的目標(biāo)、重點(diǎn)內(nèi)容。 主講人要把書面資料或電子資料事先發(fā)給參加討論的相關(guān)人員，更新知識(shí)、提出并解決臨床護(hù)理問題，集思廣益。 （三）護(hù)理疑難病例討論管理的順序 護(hù)理疑難病例討論管理的順序 依次為病例介紹、講解相關(guān)疾病的治療、檢驗(yàn)、護(hù)理措施及措施依據(jù)。主查人依據(jù)獲取的資料，如病人陽性體征、治療情況、護(hù)理問題及落實(shí)情況等相關(guān)問題，組織護(hù)士進(jìn)行討論。最后由教學(xué)老師或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。在整個(gè)討論過程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機(jī)會(huì)及時(shí)間，使討論積極熱烈。討論過程中要有專人做發(fā)言內(nèi)容記錄，護(hù)理疑難病例討論結(jié)束后，匯報(bào)人將多媒體資料重新整理，同護(hù)理疑難病例討論時(shí)拍攝的照片一起保存到科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)將資料集中分類歸檔。 （四）護(hù)理疑難病例討論注意事項(xiàng) 1 每次護(hù)理疑難病例討論前主查者應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，使查房具有科學(xué)性、實(shí)用性和指導(dǎo)性。 2. 討論過程中應(yīng)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)分析指導(dǎo)并有跟蹤評(píng)價(jià)及記錄。 3. 能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，護(hù)理工作中的新知識(shí)、新方法。 三、病例分享 川崎病患兒如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療不會(huì)有嚴(yán)重的后果，但如果病情延誤，就會(huì)累及心臟病變，癥狀比較嚴(yán)重，下面分享的案例是一例發(fā)現(xiàn)較晚的患兒。 （一）病例簡(jiǎn)介 患兒男， 5月齡， 2013年3月19日入院，入院診斷為川崎病。入院主訴，“發(fā)熱5天，皮疹4天，眼紅2天”。入院后持續(xù)中高度熱，最高39.8，每日2-4次熱峰。安靜時(shí)心率 130-140 次每分鐘，哭鬧時(shí) 200 次每分鐘，血壓平穩(wěn)，神清反應(yīng)欠佳，口唇干燥，楊梅舌，雙眼球結(jié)膜輕度充血，胸腹部及四肢可見紅色皮疹，肛周潮紅，掌趾充血，手足稍硬腫。 入院血常規(guī)， WBC：19.97109；NE：60.2%； PLT：575109/L；CRP ：104mg/L；ESR：51mm/L。超聲心動(dòng)：左右冠狀動(dòng)脈輕度病變（左冠狀動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)徑2.4mm ，右冠狀動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)徑1.8mm ）。 （二）相關(guān)治療 相關(guān)治療是給予丙球蛋白，治療劑量 2g/Kg ，阿司匹林治療劑量 30-50mg/kg/ 日。 （三）川崎病簡(jiǎn)介 1. 川崎病概念 川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是全身中小動(dòng)脈系統(tǒng)血管炎為主要病變的急性、熱性、發(fā)疹性疾病，多侵犯冠狀動(dòng)脈部分形成冠狀動(dòng)脈瘤，其中少部分患兒冠狀動(dòng)脈可發(fā)生狹窄或血栓，甚至導(dǎo)致心肌梗死。 2. 病理學(xué)改變 病理改變主要是血管炎，累及小、中動(dòng)脈，易累及冠狀動(dòng)脈。如 PPT21 表格所示，無進(jìn)行任何治療的情況下病變分為四期， I 期：發(fā)病 1-2 周，病變以大、中、小血管炎和血管周圍炎，白細(xì)胞浸潤(rùn)（以 T 淋巴細(xì)胞為主）和水腫。期：發(fā)病 2-4 周，主要影響中動(dòng)脈，彈力纖維及肌層斷裂和壞死，血栓形成，發(fā)生動(dòng)脈瘤。期：發(fā)病 4-7 周，中動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫，冠脈部分或完全阻塞。期：7 周- 數(shù)年，血管內(nèi)膜增厚，出現(xiàn)瘢痕，阻塞的動(dòng)脈可再通。 3. 臨床表現(xiàn) 發(fā)病首先表現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù) 1-2 周或更長(zhǎng)，而且抗生素治療無效，球結(jié)膜充血，無膿性分泌物，口唇及口腔黏膜充血，唇皸裂及楊梅舌，如 PPT22 所示。掌跖出現(xiàn)紅斑，肢端硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮，重者指趾甲可脫落。多形性皮疹，彌漫性紅斑，肛周紅斑和脫皮，頸淋巴結(jié)腫大，如 PPT23 所示。 進(jìn)行護(hù)理疑難病理討論時(shí)不要完全用一種死板的表現(xiàn)方式，僅僅停留在概念、輔助檢查、治療等一些文字上?？梢杂煤苌鷦?dòng)的圖片或視頻，形象的展現(xiàn)出疾病的情況，讓大家能更感性的認(rèn)識(shí)，臨床上再有類似患者時(shí)，可以有這方面的考慮。 4. 輔助檢查 因?yàn)榕c心臟相關(guān)聯(lián)的因素較多，所以在發(fā)現(xiàn)川崎病時(shí)，要進(jìn)行心臟檢查，觀察是否出現(xiàn)心包積液，左室擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流，以及冠狀動(dòng)脈病變?nèi)绻跔顒?dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈瘤。 5. 主要治療 治療主要有三點(diǎn)，首先是丙種球蛋白， 2g/kg 在發(fā)病 10 日內(nèi)使用，使用越早對(duì)心臟的累及和侵蝕就會(huì)越小。其次是每公斤體重每天阿司匹林 30-50mg ，需要長(zhǎng)時(shí)間服用， 6-8 周后可減至 3-5mg 每公斤體重每天，還要配合服用潘生丁每公斤體重每天 3-5mg ，減緩血小板聚積，降低凝血功能。 此外對(duì)丙種球蛋白治療無效時(shí)可用激素沖擊療法，使用糖皮質(zhì)激素，每公斤體重每天 5mg 堅(jiān)持三天。 護(hù)理人員并不用為患者下醫(yī)囑，但要了解用藥的各種作用，進(jìn)而熟悉給藥注意事項(xiàng)，如給藥劑量、輸液速度、觀察患者輸液反應(yīng)。 （四）護(hù)理問題 1. 發(fā)熱護(hù)理 護(hù)理依據(jù)是 川崎病患兒 持續(xù)中高度熱，最高 39.8 ，每日熱峰 2-4 次。處理方法是藥物及物理降溫，防止驚厥發(fā)生。 2. 口腔問題 護(hù)理依據(jù)是患兒口唇干燥，出現(xiàn)楊梅舌。處理方法是保持口腔清潔防止黏膜干裂損傷出血，給患兒用淡鹽水漱口，涂抹護(hù)唇膏或消毒石蠟油。 3. 皮膚護(hù)理 護(hù)理依據(jù)是患兒胸腹部及四肢可見紅色皮疹。