小兒肺炎【精選-PPT】.ppt

小兒肺炎 小兒肺炎 pneumonia 肺炎是由不同病原體或其他因素 吸入或過(guò)敏反應(yīng)等 所致的肺部炎癥發(fā)熱 咳嗽 氣促 呼吸困難 肺部細(xì)濕羅音重者累及其他系統(tǒng)小兒肺炎為我國(guó)小兒第一位死亡原因 分類(lèi)病理分類(lèi) 大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管肺炎 病因分類(lèi) 病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎細(xì)菌性肺炎真菌性肺炎原蟲(chóng)性肺炎非感染性肺炎 病程分類(lèi) 急性肺炎 病程3個(gè)月 病情分類(lèi) 輕癥 重癥 臨床表現(xiàn)典型與否 典型性肺炎非典型性肺炎 發(fā)生肺炎的地點(diǎn) 社區(qū)獲得性肺炎 communityacquiredpneumonia VAP 院內(nèi)獲得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 支氣管肺炎 bronchopneumonia 病因 病毒 呼吸道合胞病毒 偏肺病毒 腺病毒 流感病毒和副流感病毒等細(xì)菌 肺炎鏈球菌最為多見(jiàn) 金黃色葡萄球菌 流感嗜血桿菌等肺炎支原體 衣原體 AvirusimagefromtheInternationalCommitteeonTaxonomyofViruses inTheBigPictureBooko SARS Transmissionelectronmicrographofadenovirus ImagecourtesyoftheUSCentersforDiseaseControl 肺炎鏈球菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài) 革蘭染色 肺炎鏈球菌 俗稱肺炎球菌 革蘭陽(yáng)性 呈矛頭狀 成雙或鏈狀排列 有莢膜 在痰標(biāo)本中大多數(shù)成雙排列 肺炎支原體 病理 肺泡炎癥為主肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血肺泡壁水腫肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞 紅細(xì)胞 纖維素滲出液及細(xì)菌支氣管壁與肺泡間質(zhì)炎性病變較輕融合成片 肺氣腫 肺不張 間質(zhì)性肺炎 肺呼吸道合胞體病毒肺炎插圖顯示一個(gè)典型的巨細(xì)胞 形狀為圓形 帶有粉紅色胞質(zhì)包涵體 SputumGramstainfromapatientwithapneumococcalpneumonia Notethenumerouspolymorphonuclear Pneumonia community acquired GramstainshowingStreptococcuspneumoniae Pneumonia community acquired GramstainshowingHaemophilusinfluenzae Pneumonia community acquired GramstainshowingMoraxellacatarrhalis 肺吸入性肺炎 高倍鏡高倍鏡下 可看到對(duì)吸入物質(zhì)產(chǎn)生局部異物巨細(xì)胞反應(yīng) 病理生理 一 呼吸功能不全 肺炎 肺泡壁增厚 彌散阻力增加支氣管粘膜充血 水腫及分泌物潴留管腔狹窄通氣和換氣 PaO2 PaCO2 二 循環(huán)系統(tǒng) 病原體和毒素侵襲心肌 中毒性心肌炎 心衰缺氧 肺小動(dòng)脈收縮 肺動(dòng)脈高壓右心負(fù)荷 心衰 三 中樞神經(jīng)系統(tǒng) PaCO2 腦脊液PH值 腦脊液H 血管擴(kuò)張 顱高壓病原體毒素 腦細(xì)胞 血管透性 顱高壓PaO2 無(wú)氧代謝 乳酸 ATP Na K泵功能 腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留 腦水腫 四 消化系統(tǒng) 低氧 毒素 胃腸黏膜損傷 黏膜糜爛 出血 應(yīng)急性潰瘍胃腸功能紊亂 厭食 嘔吐 腹脹 腹瀉 中毒性腸麻痹 五 內(nèi)環(huán)境紊亂 PaO2 PaCO2 腎小動(dòng)脈痙攣 水鈉儲(chǔ)留ADH分泌 細(xì)胞滲透性 Na泵功能 Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 稀釋性低鈉血癥吐 瀉 攝入 Na攝入 排出 脫水 缺鈉性低鈉血癥 五 內(nèi)環(huán)境紊亂 PaO2 高熱 進(jìn)食 吐瀉 無(wú)氧代謝 產(chǎn)酸 代酸氣道阻塞 PaCO2 呼酸5 H H 到細(xì)胞內(nèi)K 到細(xì)胞外 血鉀 吐 瀉 攝入 血鉀 臨床表現(xiàn) 一 呼吸系統(tǒng)癥狀 發(fā)燒咳嗽氣促 呼吸困難肺部固定濕羅音 一 呼吸系統(tǒng)癥狀 呼衰 診斷依據(jù)臨床表現(xiàn) 呼吸困難 紫紺 心血管和神經(jīng)系改變血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn) 型呼衰 Po2 6 67Kpa 50mmHg 型呼衰 Po2 6 67Kpa 50mmHg 6 67Kpa 50mmHg 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 33 3Kpa 250mmHg 一 呼吸系統(tǒng)癥狀 呼衰 A a DO2 PAO2 PaO2 PIO2 PaCO2 R PaO2 A a DO2 15mmHg 肺內(nèi)分流 彌散障礙 V Q比列失調(diào)PaCO2 PaO2140mmHg 不吸氧 可能技術(shù)誤差 二 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) 心率突然超過(guò)180次 分或已超過(guò)200次 分 呼吸突然加快 超過(guò)60次 分 突然極度煩躁不安 明顯發(fā)紺 面色蒼灰 指 趾 甲微循環(huán)再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 尿少或無(wú)尿 心音低鈍 或有奔馬律 頸靜脈怒張肝臟迅速增大 顏面 眼瞼或下肢水腫 嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) 若出現(xiàn)前1 4項(xiàng)者可疑心衰吸氧鎮(zhèn)靜20 30分鐘緩解可排除不緩解或出現(xiàn)6項(xiàng)可診斷5項(xiàng)出現(xiàn)可確診 三 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 1 煩躁 嗜睡8小時(shí)以上 兩眼上翻 凝視 斜視2 球結(jié)膜水腫3 昏迷 昏睡 反復(fù)驚厥 除低鈣 高熱驚厥 4 瞳孔改變 對(duì)光反射遲鈍或消失5 中樞性呼吸節(jié)律不齊 紊亂或暫停6 腦脊液檢查 壓力增高外 余正常1 2項(xiàng)出現(xiàn)示腦水腫 伴其他1項(xiàng)以上者可確診 四 抗利尿激素分泌異常綜合癥 SIADH 診斷標(biāo)準(zhǔn)血鈉 130mmol L 血滲透壓 275mosm Kg腎臟排鈉增加 尿鈉 20mmol L臨床上無(wú)血容量不足 皮膚彈性正常尿滲透克分子濃度高于血腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常ADH升高 五 稀釋性低鈉血癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)ADH不升高 余同SIADH 六 酸堿平衡紊亂 呼酸 改善通氣呼酸伴代酸 改善通氣基礎(chǔ)上用堿乳酸酸中毒血乳酸 4mmol LPH低 不能用PaCO2增高解釋HCO3 減少除外其他代酸70 vs20 六 酸堿平衡紊亂 陰離子間隙 aniongap AG 高AG酸中毒 15mmol L 高乳酸 改善通氣循環(huán)正常AG酸中毒 6 15mmol L 胃腸道丟失HCO3 腎小管酸中毒 補(bǔ)堿 七 消化系統(tǒng)癥狀 食欲下降 嘔吐 腹瀉 腹脹嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血 腸鳴音消失 中毒性腸麻痹 以及中毒性肝炎 八 微循環(huán)障礙 休克或DIC 精神萎靡或煩躁不安面色蒼白四肢發(fā)涼皮膚花紋尿少或無(wú)尿血壓下降 脈速而弱皮膚粘膜及胃腸道出血毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 眼底動(dòng)脈痙攣 并發(fā)癥 膿胸膿氣胸肺大皰 EmpyemacausedbyStreptococcuspneumoniae Anteroposteriorfilm CourtesyofR Duperval 膿胸 Bacterialpneumonia Bilateralairspaceinfiltrationsecondarytocommunity acquiredpneumonia subs 氣胸 Thispatientdevelopedalefttensionpneumothoraxduringtreatmentofaseverepneumonia Notethe 張力性氣胸 Pneumoniawithmultiplepneumatoceles 肺大泡 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 病原學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)病毒分離病原特異性抗原或抗體檢測(cè) 二 外周血檢查 WBC 細(xì)菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分?jǐn)?shù)增高 病毒感染W(wǎng)BC正?；蚪档虲RP 細(xì)菌感染CRP增高 非細(xì)菌感染CRP增高不明顯 X線檢查 早期雙肺紋理增粗以后出現(xiàn)小點(diǎn)片狀陰影 以雙肺下野 中內(nèi)帶及心膈旁居多 可伴肺不張或肺氣腫 Pneumonia viral Right middle lobeinfiltrateina2 month oldboywithpneumoniaduetorespirator 支氣管肺炎 Pneumococcalpneumoniacomplicatedbylungnecrosisandabscessformation Lobarconsolidationwithpneumococcalpneumonia Posteroanteriorfilm CourtesyofR Duperval MD Chestradiographofachildwithsevereadenoviralpneumoniaasaninfant Thechild 診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合X線胸片可診斷 鑒別診斷 支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物支氣管哮喘 治療 采取合理的綜合措施積極控制感染保持呼吸道通暢 糾正缺氧防治并發(fā)癥增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以促進(jìn)康復(fù) 一 一般治療 保持空氣流通 室溫維持在20 左右 濕度以60 為宜 給予足量的維生素和蛋白質(zhì) 經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食 保持呼吸道通暢呼吸道隔離 二 抗生素治療 適應(yīng)癥 用于細(xì)菌性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎 用藥原則 敏感早期肺組織滲透性強(qiáng)足量 足療程 重癥聯(lián)合靜脈給藥 二 抗生素治療 療程體溫正常后5 7天 臨床癥狀基本消失后3天 支原體 衣原體感染至少2 3周 金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2 3周 總療程6周 三 抗病毒藥物治療 病毒唑 利巴偉林 干擾素等 四 對(duì)癥治療 1 祛痰止咳 祛痰劑 復(fù)方甘草合劑 10 氯化胺溶液 吐根糖漿等 超聲霧化吸入干咳影響睡眠和飲食者 可服用鎮(zhèn)咳劑 2 氧氣療法 鼻導(dǎo)管 0 5 1L min FiO2 40 面罩 2 4L min FiO250 60 頭罩或氧帳給氧人工機(jī)械通氣 3 鎮(zhèn)靜 煩躁不安小兒鎮(zhèn)靜劑 氯丙嗪與異丙嗪合劑 每次0 5 1mg kg肌注 或5 水合氯醛1ml kg 次 灌腸或口服 二者可交替使用注意鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞的抑制作用 及時(shí)吸痰防止氣道阻塞 4 利尿 浮腫 尿少 速尿0 5 1mg kg 次 防治水腫 減輕心臟前負(fù)荷 5 抗心衰治療 原則 鎮(zhèn)靜吸氧利尿強(qiáng)心改善微循環(huán) 5 抗心衰治療 洋地黃制劑 毒毛旋花子甙K 飽和量0 007 0 01mg kg 緩慢靜脈注射 12小時(shí)后可重復(fù)一次西地蘭 飽和量2歲以下0 03 0 04mg kg 2歲以上為0 02 0 03mg kg 分次給予首次給飽和量的1 2 余量分2次 每隔4 6小時(shí)給藥1次 可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射 5 抗心衰治療 洋地黃制劑 地高辛 飽和量0 04 0 06mg kg 首次給飽和量的1 2 余量分2次 每隔4 6小時(shí)給藥1次 可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射注意 不宜同時(shí)靜脈應(yīng)用鈣劑 若合并低鈣抽搐必需使用鈣劑時(shí) 兩藥至少應(yīng)相隔4 6小 6 退熱 物理降溫藥物冬眠 7 腹脹 補(bǔ)鉀胃腸減壓Regitine 0 3 05mg Kg 次 五 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 中毒癥狀明顯嚴(yán)重喘息或呼衰中毒性休克 中毒性腦病 腦水腫 中毒性心肌炎胸膜有滲出在應(yīng)用足量抗生素的同時(shí) 可加用激素治療 幾種不同病原菌肺炎的特點(diǎn) 一 腺病毒肺炎 病原 3 7型腺病毒最常見(jiàn) 好發(fā)季節(jié) 冬春季好發(fā)年齡 6個(gè)月 2歲 病變 支氣管 肺泡間質(zhì)炎 重者融合 壞死 一 腺病毒肺炎 臨床特點(diǎn) 起病急體溫 高熱 呈稽留熱全身中毒癥狀重咳嗽 呼吸困難 發(fā)紺明顯 肺部體征出現(xiàn)較晚 發(fā)燒3 4天后才出現(xiàn)肺部濕羅音 肺實(shí)變體征 易發(fā)生呼吸衰竭 心力衰竭 中毒性腦病等 一 腺病毒肺炎 X線胸片 較體征出現(xiàn)早 大小不等片影或大片影 伴肺氣腫病灶吸收慢 二 合胞病毒肺炎 病原 合胞病毒多見(jiàn) 好發(fā)季節(jié) 冬春季 好發(fā)年齡 2歲以內(nèi) 尤其6個(gè)月以內(nèi)多見(jiàn)病變 毛細(xì)支氣管炎性滲出 水腫 二 合胞病毒肺炎 臨床特點(diǎn) 1 起病急 2 體溫 不規(guī)則熱 溫度在37 38 3 全身中毒癥狀無(wú)或輕 4 以喘憋 呼氣性呼吸困難為主 5 雙肺可聞及密集喘鳴音及細(xì)濕羅音 二 合胞病毒肺炎 X線胸片 肺紋理增強(qiáng) 雙肺透明度增強(qiáng)及小點(diǎn)狀陰影 三 金黃色葡萄球菌肺炎 好發(fā)年齡 嬰幼兒 新生兒及免疫功能低下者 好發(fā)季節(jié) 冬春季 病變 廣泛出血 壞死 多發(fā)肺膿腫 三 金黃色葡萄球菌肺炎 臨床特點(diǎn) 1 發(fā)病急 病情重 進(jìn)展迅速 2 體溫 稽留熱或馳張高熱 3 全身中毒癥狀重 4 咳嗽 煩躁 呼吸困難明顯 三 金黃色葡萄球菌肺炎 5 肺部體征出現(xiàn)早 雙肺可聞及密集濕羅音 或呼吸音減弱 肺實(shí)變體征 6 易并發(fā)多發(fā)肺膿腫 肺大皰 膿胸 膿氣胸 及其它部位器官遷移化膿病灶 并導(dǎo)致系統(tǒng)功能障礙 7 皮膚出現(xiàn)各種皮疹 如紅色斑丘疹 猩紅熱樣皮 三 金黃色葡萄球菌肺炎 X線胸片 可見(jiàn)大小不等斑片狀陰影 可出現(xiàn)多發(fā)小膿腫 肺大皰 膿胸 膿氣胸 WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高 可有核左移 或有中毒顆粒 四 肺炎支原體肺炎 好發(fā)季節(jié) 秋 冬季 好發(fā)年齡 年長(zhǎng)兒 嬰幼兒也見(jiàn)增多 病變 肺間質(zhì)及毛細(xì)支氣管炎 臨床特點(diǎn) 1 起病急 2 體溫 不規(guī)則熱 或馳張高熱 自然熱程1 4周 四 肺炎支原體肺炎 3 中毒癥狀不明顯 4 刺激性干咳為其臨床特點(diǎn) 以晨起及夜間為重 5 肺部體征不明顯或出現(xiàn)較晚 僅為雙肺呼吸音粗 或發(fā)熱3 5天后出現(xiàn)濕羅音或肺實(shí)變體征 可伴有胸腔積液 四 肺炎支原體肺炎 6 其它系統(tǒng)可受累 如消化系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)及皮膚 肌肉 關(guān)節(jié)等系統(tǒng) 7 用 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效 四 肺炎支原體肺炎 X線胸片 有四種表現(xiàn) 1 肺紋理增強(qiáng) 2 肺門(mén)影增濃 3 小葉性肺炎 4 大葉性肺炎 血清肺炎支原體 IgM抗體測(cè)定 1周開(kāi)始升高 2 4周達(dá)高峰 以后開(kāi)始下降 抗體可持續(xù)數(shù)月 五 沙眼衣原體肺炎 好發(fā)年齡 6個(gè)月以內(nèi)小兒 好發(fā)季節(jié) 不固定 傳播途徑 母嬰垂直傳播 產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后均可傳播 五 沙眼衣原體肺炎 臨床表現(xiàn) 1 起病緩慢 初為感冒癥狀 2 無(wú)熱或體溫不超過(guò)38 3 持續(xù)陣發(fā)性咳嗽為其特點(diǎn) 可呈百日咳樣咳嗽 但無(wú)回聲 嚴(yán)重者可發(fā)生窒息 五 沙眼衣原體肺炎 4 中毒癥狀不明顯 5 雙肺有濕羅音 無(wú)喘鳴音 6 約1 2患兒有眼結(jié)膜炎 嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)大于300G L X線胸片 彌漫間質(zhì)浸潤(rùn)及點(diǎn)狀肺泡浸潤(rùn)