急診科護理常規(guī).doc

急診醫(yī)學科?？萍膊〔∪俗o理常規(guī)一、巴比妥類藥物中毒 【主要護理問題】 1.急性意識障礙 2.潛在皮膚受損的危險 3.生活自理能力下降 4.沉默、冷漠、易激怒 【護理措施】 1.立即清除藥物 予以洗胃機洗胃，洗胃后遵醫(yī)囑給活性炭及導瀉劑口服或胃管注入。 2.密切觀察病情變化 注意神志、瞳孔及生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)呼衰和休克征兆，準確記錄病情變化。 3.昏迷病人應常翻身、拍背，防止肢體壓迫，清潔皮膚，防止皮膚水泡的出現(xiàn)。低溫時應注意保暖。躁動病人做好安全護理，防止墜床和外傷。 4.向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療和得到充分休息。保持環(huán)境安靜以減少感官刺激。 5.觀察尿量，記錄出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。【健康指導】1.指導病人及家屬預防受傷的保護性措施。2.指導家屬每日用溫水擦洗受壓肢體，以促進血液循環(huán)和感覺恢復。給予肢體按摩和被動活動，保暖時防止燙傷。3教給照顧者協(xié)助病人日常生活活動，以減少能量消耗。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位置。4.給家屬解釋病人的發(fā)怒行為不是對家屬的攻擊，鼓勵家屬給病人心理安慰，傾聽病人表達自己的感受?！咀o理評價】1. 病人意識情況恢復正常。2. 病人皮膚保持完整，降低并發(fā)癥的發(fā)生。3. 生活基本能自理。4. 對生活充滿希望和信心。二、毒蕈中毒 【主要護理問題】 1.舒適度的改變 2.有受傷、自傷危險 3.潛在并發(fā)癥 【護理措施】 1.立即清除毒物、防止繼續(xù)吸收。 2.臥床休息。 3.遵醫(yī)囑使用解毒藥，注意觀察各種中毒癥狀，采取相應的措施，觀察藥物的反應。 4.仔細做好各項記錄，加強基礎護理，防止并發(fā)癥。 5.意識障礙煩躁時應加強用床檔，必要時進行保護性約束。 6.安排在離護士站近側房間，便于巡視病人。給予關心體貼病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理狀況，囑家屬守護好，以防發(fā)生意外。【健康指導】1.指導病人或家屬有關的安全防護措施。2.指導病人出現(xiàn)頭暈癥狀，應臥床休息。3.指導患者多飲水，出汗后及時更換衣服，注意保暖?！咀o理評價】1.患者能積極配合治療護理。2.生活基本能自理。3.對生活充滿希望和信心。三、一氧化碳中毒 【主要護理問題】 1.舒適改變：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐 2.感知改變 3.潛在并發(fā)癥 【護理措施】 1.患者脫離現(xiàn)場后應放于通風的環(huán)境，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜，給予高濃度氧氣吸入，必要時行高壓氧治療。 2.絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。注意保暖，防止自傷和墜傷。 3.密切觀察病情變化，注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及皮膚肢體受壓部位損害情況，如癡呆性木僵、癲癇、失語、肢癱、皮膚水泡等。 4.準確記錄出入量，注意液體滴速，防止腦水腫、肺水腫及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥?！窘】抵笇А?.告訴患者及家屬一氧化碳中毒的有關知識。2.告知保持呼吸道通暢，保證有效供養(yǎng)，減輕中毒癥狀。3.保持心情愉快，保證足夠睡眠。4.飲食宜清淡，避免堅硬食物?！咀o理評價】1.患者能積極配合治療護理。2.患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失。3.患者腦水腫、肺水腫及水電質(zhì)紊亂等并發(fā)癥緩解或消失。四、有機磷農(nóng)藥中毒 【主要護理問題】 1.清理呼吸道無效 2.感知改變 3.潛在并發(fā)癥 4.恐懼 5.知識缺乏 【護理措施】 1.立即清除毒物 口服中毒者予以洗胃機徹底洗胃，必要時要保留胃管。皮膚接觸中毒者，脫去染毒衣物，用肥皂水或1%5%蘇打水沖洗皮膚。 2.絕對臥床休息，注意保暖，防止受涼。 3.保持呼吸道通暢 平臥頭偏向一側，定時翻身、拍背，及時清除口腔及呼吸道分泌物，必要時吸痰。準備好氣管插管、呼吸機等搶救物品。 4.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化。準確記錄出入量。 5.對精神緊張、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并加強保護措施，防止外傷和墜床。安慰、體貼病人，鼓勵病人表達自己的感受，增強病人的自信，使其認識到自身的價值，對自殺病人要防止發(fā)生意外。 6.加強反跳猝死的觀察，防止在恢復期和進食時因突然病情變化而死亡。 7.做好晨晚間護理，積極預防皮膚、口腔粘膜感染。 8.提供中毒預防和一般處理原則的醫(yī)學知識。【健康指導】1. 向患者和家屬講解中毒有關知識，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。2. 插管洗胃后贊禁食，開始恢復飲食后，應從流質(zhì)軟質(zhì)逐漸到普食。3. 注意阿托品反應引起頭暈、視物模糊，煩躁，引發(fā)受傷，口干可多喝水。4. 病情緩解后觀察55天，注意反跳現(xiàn)象?！咀o理評價】1. 病人情緒平穩(wěn)，樂觀地配合治療。2. 無并發(fā)癥。3. 呼吸道通暢，呼吸頻率、節(jié)律正常。4. 能夠保持良好的意識水平。五、上消化道大出血【主要護理問題】1、體液不足2、活動無耐力3、有受傷的危險4、組織灌注不足5、心輸出量減少6、知識缺乏7、恐懼【護理措施】1、安靜臥床，雙下肢抬高1015角，以增加回心血；保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫，因過熱可使周圍血管擴張，血壓下降；避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。2、給予精神安慰，解除病人恐懼心理，搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張，同時回答家屬的疑問，以減輕他們的疑慮。3、建立靜脈通路，立即配血，配合醫(yī)生迅速、準確的補充血容量，各種止血治療及用藥等搶救措施。開始輸液宜快，一般用生理鹽水、格林氏液加乳酸鈉、低分子右旋糖酐或其他血漿替代品。輸血量及速度，可根據(jù)出血的程度而定，但肝硬化并靜脈曲張出血的病人，輸血和輸液速度均要慢，以防因為快速補液后靜脈壓再次升高而再次出血。如進行加壓輸血時，護士應嚴密觀察，防止輸血終末，空氣隨之進入血管造成空氣栓塞。4、嚴密觀察病情（1）每30分鐘至1小時測量生命體征一次，如發(fā)熱者，可給物理降溫，嚴格記錄24小時出入量。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀、量及顏色。嘔血及便血的顏色和量，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時間短，顏色新鮮或有血塊；出血量少，應留時間長則顏色比較暗或黑色。反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動較大等，說明有活動性出血。（3）如有出血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識模糊或煩躁不安時，應置床檔，防止墜床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在場內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥，引起血氨升高，因此肝硬化病人應按醫(yī)囑認真做好灌腸，排出腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。5、止血措施（1）按醫(yī)囑給各種止血藥。（2）食道胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入 ，速度不宜過快，以防出現(xiàn)高血壓、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血壓、冠心病及孕婦忌用。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入04生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（4）用8%的去甲腎上腺素鹽水，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可24h，口服30ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。（5）如在緊急情況下，要進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。6、飲食護理 大出血伴惡心、嘔吐或休克的情況下應禁食：待上述癥狀緩解后，或出血少無嘔吐時，可少量多餐地進食如牛奶、豆?jié){等富含蛋白質(zhì)的冷流質(zhì)。以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據(jù)其肝功能障礙程度的病人，應予以無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。7、做好口腔和皮膚的護理，因出血病人應加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。六、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心臟在相對短的時間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負荷急驟增加或心臟舒張功能嚴重障礙，導致機體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性瘀血及組織器官灌注不足的臨床綜合癥?！咀o理評估】1、病史 注意詢問有無引起急性心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。2、評估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。3、皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。4、心理反應 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。5、輔助檢查 X線心影擴大，肺毛細血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低?！局饕o理問題】1、活動無耐力2、睡眠紊亂3、有皮膚完整性受損的危險4、焦慮與恐懼情緒【護理措施】1、絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。2、高流量吸氧，流量46Lmin，咳嗽加劇、出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰時，濕化瓶換30%50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。3、遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。4、嚴格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時填寫病情記錄。5、給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。6、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。7、根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。8、應用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭痛、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。9、保持床鋪清潔、平整，注意保暖、翻身，水腫部位應輕握輕碰。10、飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。七、腦梗塞【主要護理問題】1.軀體移動障礙 與偏癱平衡能力降低有關2.吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關3.語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關4焦慮、抑郁 與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支持等有關5.有失用綜合癥的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關【護理措施】1.腦梗塞急性期或大面積腦梗塞病人，絕對臥床休息，頭偏向一側。2.隨時觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔的改變、有無抽搐嘔吐等。3.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素、易消化飲食，觀察病人能否自口進食，進食不同稠度食物的吞咽情況。床旁備吸引裝置，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應立即讓病人取頭側位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎，有意識障礙及吞咽困難者予以鼻飼飲食。4.根據(jù)醫(yī)囑按時給藥，抗凝治療時注意有無出血傾向，如皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等的觀察。5.盡早做語言訓練、構音障礙的康復以發(fā)音訓練為主，遵循由易到難的原則。6.有肢體功能障礙，病情穩(wěn)定后，進行指導功能鍛煉，制定活動計劃。7.做好基礎護理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生（壓瘡、口腔炎）。八、心肌梗死【主要護理問題】1.疼痛：胸痛 :與心肌缺血壞死有關。2.活動無耐力 ：與心肌氧的供需失調(diào)有關。3.有便秘的危險 ：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。4.恐懼 ：與劇烈疼痛伴瀕死感有關。5.知識缺乏 ：與缺乏本病相關知識有關6.心輸出量減少 :與心肌缺血壞死有關7.自理能力缺陷 :與疾病需臥床休息有關8.潛在并發(fā)癥：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死?！咀o理措施】1.入院后住監(jiān)護室（因監(jiān)護室備有各類搶救藥品及物品），便于搶救。2.立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可根據(jù)醫(yī)囑重復給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。3.急性期（發(fā)病后的前3日內(nèi)）要絕對臥床，盡量少搬動病人，非搬動不可時應輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免情緒緊張、激動。無并發(fā)癥者，第四日可床上活動，無不適可床邊活動。4.給予持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。使用擴血管藥物時應注意血壓變化；使用利多卡因時注意心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時記錄，以便及時處理，減少死亡率。5.給予持續(xù)低流量吸氧2-3升/分，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。6.準確記錄出入量，如入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應及時通知醫(yī)生。7.保持大便通暢，病人因長期臥床及