胸部放療中心臟受照射劑量與放射性肺炎發(fā)生關(guān)系

西南醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 目錄 心臟受照射劑量與急性放射性肺炎發(fā)生關(guān)系分析 1 中文摘要 1 英文摘要 6 1 引言 1 2 2 材料與方法 1 3 2 1 患者 13 2 2 放射治療 13 2 3 化療 15 2 4 心臟勾畫方式及數(shù)據(jù)統(tǒng)計 16 2 4 1 心臟各心腔及大血管勾畫方式 16 2 4 2 劑量體積直方圖數(shù)據(jù)統(tǒng)計 1 7 2 5 觀察終點及統(tǒng)計學(xué)方法 1 7 3 結(jié)果 19 3 1 患者特征 19 3 2 放射性肺炎發(fā)生狀況及相關(guān)因素分析 1 9 4 討論 一3 3 5 結(jié)論 3 7 參考文獻 3 8 萬方數(shù)據(jù) 西南醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文 一 一 一 r i l l I I I I IIH H M I I I II tI 中英文縮略詞對照表 一Y 3 0 0 4 15 9 4 2 放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素分析 綜述 4 6 1 前言 4 6 2 放射性肺損傷臨床 影像學(xué)表現(xiàn)及發(fā)生機制 4 8 3 常規(guī)分割放療 4 8 4 大分割 超分割放療 5 2 5 非劑量體積預(yù)測因素 5 3 6 心臟受照射劑量與心血管合并癥 5 4 7 放射性肺炎的診斷和預(yù)防 5 5 8 小結(jié) 5 6 9 參考文獻 5 7 萬方數(shù)據(jù) 心臟受照射劑量與急性放射性肺炎發(fā)生關(guān)系分析 摘要 目的 對接受放療的胸部腫瘤患者 勾畫腫瘤 肺 全心 各心腔及冠狀動脈大 血管等組織 在放療計劃劑量體積直方圖中評估各結(jié)構(gòu)在胸部放療時受到照射 的劑量 結(jié)合患者在治療期間急性放射性肺炎的發(fā)生情況 探索1 心臟受照 射是否可預(yù)測急性放射性肺炎的發(fā)生 2 心臟受照射對放射性肺炎發(fā)生的預(yù) 測作用 確定可預(yù)測放射性肺炎發(fā)生的心臟劑量體積因素及各因素截斷值 方法 收集2 0 1 3 年1 月 2 0 1 5 年7 月我科收治的胸部惡性腫瘤患者 從中篩選患 者按計劃完成根治劑量胸部放療且隨訪資料符合本研究要求的病例 既往接受 過胸部放療 姑息放療 未按計劃完成放療 隨訪時間 5 G y 組織體積 V 5 接受 1 0 G y 組織體積 V 10 接受 13 G y 組織體積 V 1 3 接受 15 G y 組織體積 V 15 接受 2 0 G y 組織體積 V 2 0 和接受 3 0 G y 組織體積 V 3 0 2 冠狀動脈及其左右旋支 前降支的體積 D m 孫D m 孫O 5 立方厘米所受劑 量 D O 5 c c V 5 V 1 0 V 1 3 V 1 5 V 2 0 和V 3 0 3 肺動脈體積 D m 孫D m 小D l c c D 2 c c D 3 c c D 5 c c V 4 0 V 4 5 V 5 0 V 5 5 和V 6 0 4 雙肺D m 孫D m 一V 5 V 1 0 V 2 0 V 3 0 和V 4 0 根據(jù)是否發(fā)生癥狀性放射 性肺炎 三2 度 將患者分為放射性肺炎組和非放射性肺炎組 采用等級回歸分 析分別對心臟各心腔的劑量體積因素進行篩選 獲得與癥狀性放射性肺炎發(fā)生 相關(guān)的劑量體積因素 對已篩選出的癥狀性放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素繪制R O C 曲線判斷其預(yù)測能力 并計算預(yù)測截斷值 根據(jù)截斷值將患者分為 截斷值和 之截斷值兩組 采用卡方檢驗比較截斷值上下兩組患者癥狀性放射性肺炎發(fā)生 率 若回歸分析未能篩選出與放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素 則采用T 檢驗比較放 射性肺炎組和非放射性肺炎組的平均值 挑選組間比較中兩組有顯著差異的劑 量體積因素繪制R O C 曲線 對R O C 曲線下面積 A U G 5 0 的因素 每個因 素都在所有數(shù)值中隨機取值 并采用卡方檢驗比較某一隨機選取的數(shù)值上下癥 狀性放射性肺炎的發(fā)生率 當大于所選取的隨機數(shù)值的癥狀性放射性肺炎發(fā)生 率顯著高于小于該隨機數(shù)值的癥狀性肺炎發(fā)生率 且尸值最小時 即兩組統(tǒng)計 學(xué)差異最顯著時 將該值作為當前分析因素的截斷值 對己確定截斷值的癥 狀性放射性肺炎相關(guān)因素 在截斷值上下進行分組 比較兩組癥狀性放射性肺 炎發(fā)生率 繪制劑量體積一發(fā)生率關(guān)系曲線 結(jié)果 1 患者基本臨床特征 1 6 0 名患者進入本研究 其中肺鱗癌占2 3 7 5 肺腺癌占2 3 7 5 小細胞 萬方數(shù)據(jù) 酉 直 醫(yī) 抖 去 堂一亟二 j 堂 焦監(jiān)塞 肺癌占1 1 2 5 食管鱗癌占1 7 5 其他病理學(xué)類型共2 3 7 5 放射性肺組 3 6 5 患者合并C O P D 非放射性肺炎組3 8 O 合并C O P D 2 心肺受照射劑量 血脂水平與放射性肺炎發(fā)生關(guān)系 1 左心房V 1O 左心室D m 孫左心室V 5 V 3 0 右心室V 5 V 1 5 冠狀動脈 左旋支V 5 左肺V 4 0 右肺D m 卸和V 4 0 在癥狀性放射性肺炎組明顯高于非 放射性肺炎組 尸 O 0 5 2 R O C 曲線顯示除左心房V 10 A U C 47 9 和左肺V 4 0 A U C 4 8 2 不具有預(yù)測意義外 上述其他因素均對癥狀性放射性肺炎有較不同程 度預(yù)測價值 左心室D m 卸 A U C 51 9 左心室V 5 A U C 5 3 9 V 1 0 A U C 5 4 0 V 1 3 A U C 5 4 O V 1 5 A U C 5 3 4 V 2 0 A U C 5 0 9 V 3 0 A U C 51 1 右心室V 5 A U C 5 3 6 V 1 0 A U C 5 4 7 V 13 A U C 5 3 9 V 1 5A U C 5 3 6 冠狀動脈左旋支V 5 A U C 5 0 3 右肺V 4 0 A U C 5 4 1 D m 柚 A U C 5 2 7 3 左心室V 5 6 9 8 6 V 10 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 15 5 2 6 0 或 V 2 0 6 9 8 6 V 1O 58 7 8 V 13 5 3 6 5 V 15 芝5 2 6 0 或V 2 0 4 6 8 時癥狀性放射性肺炎發(fā)生率分別為 5 3 8 5 8 3 6 1 9 6 0 O 5 5 O 和4 8 1 P 均 O 0 5 左心室 V 10 5 8 7 8 或V 1 3 5 8 7 8 或V 13 5 3 6 5 時放射性肺炎總發(fā)生率分別為 7 5 O 和7 6 2 P 值均 0 0 5 4 右心室V 5 8 5 7 3 V 1 0 7 9 2 1 V 1 3 7 7 4 0 或V 1 5 7 4 4 6 時癥狀性放 射性肺炎發(fā)生率分別為2 8 O 2 7 9 2 9 O 2 9 5 放射性肺炎總發(fā)生率 分別為5 0 O 5 0 O 5 0 7 51 1 右心室V 5 8 5 7 3 V 10 7 9 2 1 3 萬方數(shù)據(jù) 二耍 直 醫(yī)型 盔 堂亟 堂 焦 論 塞 二 V 1 3 7 7 4 0 或V 1 5 7 4 4 6 時癥狀性放射性肺炎發(fā)生率分別為5 3 6 5 8 3 5 4 5 和5 2 4 放射性肺炎總發(fā)生率分別為7 8 6 8 3 3 8 1 8 8 1 O 尸均 O 0 5 5 冠狀動脈左旋支V 5 l1 4 9 時癥狀性放射性肺炎發(fā)生率為8 8 5 尸 0 0 2 放射性肺炎總發(fā)生 率分別為3 0 6 6 2 1 P 0 0 0 1 6 右肺V 4 0 1 0 9 4 癥 狀性放射性肺炎發(fā)生率為4 3 8 P 0 0 4 右肺D m e a n 1 5 0 2 G y 時癥狀性放射 性肺炎發(fā)生率為2 7 8 放射性肺炎總發(fā)生率為5 0 0 右肺D m 鋤蘭1 5 0 2 G y 時 癥狀性放射性肺炎發(fā)生率為4 4 7 放射性肺炎總發(fā)生率為6 8 1 P 0 0 4 7 血清甘油三脂 3 0 2 m m o l L 和三3 0 2 m m o l L 時 癥狀性放射性肺炎發(fā)生率分 別為3 0 5 8 3 3 P 0 0 0 7 總放射性肺炎發(fā)生率分別為5 3 9 8 3 3 P 0 3 2 結(jié)論 通過該項回顧性臨床研究 我們得出如下結(jié)論 1 心臟左心室在胸部放療中接受的照射劑量與癥狀性放射性肺炎的發(fā)生密切 相關(guān) 左心室D m a n 1 0 6 2 c G y V 5 6 9 8 6 V 1 0 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 1 5 5 2 6 0 V 2 0 4 6 8 時 癥狀性放射性肺炎發(fā)生率均低于3 0 3 0 的癥 狀性放射性肺炎發(fā)生率并非我們限制的終點事件發(fā)生率 而是在統(tǒng)計分析過程 中當發(fā)現(xiàn)兩組 放射性肺炎組和非放射性肺炎組 放射性肺炎發(fā)生率統(tǒng)計學(xué)差 異最顯著時即將該點確定為截斷值 再計算此截斷值上下兩組放射性肺炎發(fā)生 率得出的結(jié)果 2 心臟右心室V 5 8 5 7 3 V 1 0 7 9 2 1 V 1 3 7 7 4 0 V 1 5 7 4 4 6 日 j 癥 狀性放射性肺炎發(fā)生率均低于3 0 3 冠狀動脈左旋支V 5 l1 4 9 日 2 發(fā)生率為8 8 5 萬方數(shù)據(jù) 酉 直醫(yī)抖太堂亟 堂 焦i 金塞 4 右肺D m 蛐 1 0 5 2 c G y 或V 4 0 1 0 9 4 時癥狀性放射性肺炎發(fā)生率 2d e g r e e a n dn o n s y m p o m a t i c r a d i a t i o n i n d u c e d p n e u m o n i a g r o u p p n e u m o n i a 5 0 w a ss c r e e n e d C h i s q u a r eT e s tw a s 7 萬方數(shù)據(jù) 酉 直j 醫(yī)科 塞 堂亟 堂 僮 論 塞 a d o p t e dt oc o m p a r et h e i n c i d e n c eo f r a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ab e t w e e n t w o g r o u p st h a tw e r ed i v i d e db a s e do nc u t o f fv a l u e s S t u d e n t s T e s tw a su s e dt oc o m p a r e a v e r a g e v a l u e so ft h e s e p a r a m e t e r s b e t w e e ns y m p o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e d p n e u m o n i ag r o u pa n dn o n s y m p o m a t i cr a d i a t i o n i n d u c e dp n e u m o n i ag r o u pi f O r d i n a lR e g r e s s i o na n a l y s i sc a nn o tp i c ko u tp r e d i c t a b l ep a r a m e t e r R O Cw a sm a d e f o rf a c t o r sw h i c hh a ds i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt h et w og r o u p sa n dh a db e e n p i c k e do u tb yT t e s t R a n d o ms e l e c tv a l u ei na l lv a l u e so fe v e r yp a r a m e t e rp i c k e do u t b yTT e s tt h e nc o m p a r et h ei n c i d e n c eo fr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ab e t w e e nt h e p a r a m e t e r r a n d o mv a l u eg r o u pa n dt h ep a r a m e t e r r a n d o mv a l u eg r o u p T h ec u t o f fv a l u ew a sc o n f i r m e di ft h ei n c i d e n c eo f s y m p o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a w a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e ri nt h eg r o u pw h o s ep a r a m e t e r 蘭r a n d o mv a l u et h a ni nt h e g r o u pw h o s ep a r a m e t e r r a n d o mv a l u ew h i l ePv a l u ew a sm i n i m a l K a p l a n M e i e r c u r v eo fd o s e v o l u m ef u n c t i o ni n c i d e n c ew a sm e d ef o rt h ec o n f i r m e dp r e d i c t a b l e p a r a m e t e ro f r a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a R e s u l t s 1 C o m m o nc h a r a c t e r i s t i c so fp a t i e n t s At o t a lo f16 0p a t i e n t se n t e r e dt h i s s t u d ya m o n gw h i c ht h el u n gs q u a m o u sc e l l c a n c e r S C C a c c o u n t e df o r2 3 7 5 l u n ga d e n o c a r c i n o m aa c c o u n t e df o r2 3 7 5 s m a l lc e l lc a n c e ra c c o u n t e df o r11 2 5 e s o p h a g e a lS C Ca c c o u n t e df o r17 5 a n d t h eo t h e rp a t h o l o g yt y p e sa c c o u n t e df o r2 3 7 5 3 6 5 p a t i e n t sh a dc h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e C O P D i nt h e s y m p t o m a t i c r a d i a t i o ni n d u c e d p n e u m o n i ag r o u pw h i l e38 O i nt h en o n s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a g r o u p 2 A s s o c i a t i o nb e t w e e nr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aa n dt h ed o s eo f h e a r t l u n g a n d t h el e v e lo fs e r u mt r i g l y c e r i d e 1 V I O D m e 鋤a n dV 5 V 3 0o fl e f tv e n t r i c l e V 5 V 1 5o fr i g h tv e n t r i c l e V 5o fl e f t c r i c u m f l e xc o r o n a r ya r t e r y V 4 0o fl e f t l u n g D m e a na n dV 4 0o fr i g h tl u n gw e r e s i g n i f i c a n t l yh i g h e ri ns y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ag r o u pt h a ni nt h e n o n s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ag r o u p P O 0 5 8 萬方數(shù)據(jù) 酉直醫(yī) 科太堂亟 堂僮論窒 2 A l lf a c t o r sm e n t i o n e da b o v eh a dp r e d i c t i o na b i l i t yo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o n i n d u c e dp n e u m o n i ai nR O Ce x c e p tf o rVIOo fl e f ta t r i u m a r e au n d e rc u r v e 4 7 9 a n dV 4 0o fl e f tl u n g a r e au n d e rc u r v e 4 8 2 1 A U Co ft h eo t h e rf a c t o r sw e r ea s f o l l o w I n1 e f tv e n t r i c l e A U Co fD m e 鋤w a s51 9 A U Co fV 5w a s5 3 9 A U C o f V l 0w a s5 4 O A U Co f V l 3w a s5 4 O A U Co f V l 5w a s5 3 4 A U Co f V 2 0w a s5 0 9 A U Co fV 3 0w a s5 1 1 I nr i g h tv e n t r i c l e A U Co fV 5w a s 5 3 6 A U Co fV 10w a s5 4 7 A U Co fV 13w a s5 3 9 A U Co fV 15w a s 5 3 6 A U Co fl e f tc r i c u m f l e xc o r o n a r ya r t e r yV 5w a s5 0 3 I nf i g h tl u n g A U Co f V 4 0w a s5 4 1 a n dA U Co f D m a nw a s5 2 7 3 W h e nt h el e f tv e n t r i c l eV 5 6 9 8 6 V 1 0 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 1 5 5 2 6 0 o rV 2 0 6 9 8 6 V 1 0 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 1 5 5 2 6 0 o r V 2 0 4 6 8 t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o n i n d u c e dp n e u m o n i aw e r e 5 3 8 5 8 3 6 1 9 6 0 O 5 5 O a n d4 8 1 r e s p e c t i V e l y 尸 O 0 5 W h e n t h e1 e f tv e n t r i c l eV 10 5 8 7 8 o rV 1 3 ld e g r e e w e r e51 5 a n d51 8 w h i l ew h e nt h el e f tv e n t r i c l e V 10 5 8 7 8 o rV 13 5 3 6 5 t h ei n c i d e n c eo fa l lr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a w e r e7 5 O a n d7 6 2 r e s p e c t i v e l y P 0 0 5 4 I n t h er i g h tv e n t r i c l e w h e nV 5 8 5 7 3 V 1 0 7 9 2 1 V 1 3 7 7 4 0 o r V15 8 5 7 3 V 1 0 7 9 2 1 V 1 3 7 7 4 0 o rV 1 5 7 4 4 6 t h ei n c i d e n c eo f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e5 3 6 5 8 3 5 4 5 a n d5 2 4 w h i l et h et o t a li n c i d e n c eo fr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e7 8 6 8 3 3 81 8 a n d81 O r e s p e c t i v e l y P 0 0 5 5 肌e nt h eV 5o fl e f tc r i c u m f l e xc o r o n a r ya r t e r y l1 4 9 a n d 芝1 1 4 9 t h e a 萬方數(shù)據(jù) 酉直醫(yī)科 太堂亟 堂焦撿塞 i n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e11 5 a n d8 8 5 r e s p e c t i v e l y P 0 0 2 T h et o t a li n c i d e n c eo fa l lr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e 3 0 6 a n d6 2 1 r e s p e c t i v e l y P 0 0 0 1 6 W h e nt h eV 4 0o fr i g h tl u n g 10 9 4 t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i c r a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e2 7 2 a n d4 3 8 尸 O 0 4 W h e nt h eD m e a no f r i g h tl u n g 15 0 2 G y t h e i n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i ca n da l lr a d i a t i o ni n d u c e d p n e u m o n i aw e r e2 7 8 a n d5 0 O w h i l ew h e nt h eD m e a no fr i g h tl u n g 芝1 5 0 2 G y t h e i n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i ca n da l lr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e4 4 7 a n d 6 8 1 r e s p e c t i v e l y 尸 O 0 4 7 W h e nt h es e r u mt r i g l y c e r i d e 3 0 2m m o l La n d 3 0 2m m o l L t h ei n c i d e n c e so f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e3 0 5 a n d8 3 3 r e s p e c t i v e l y P 0 0 0 7a n dt h ei n c i d e n c e so fa l lr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e5 3 9 8 3 3 r e s p e c t i v e l y P 0 3 2 C o n c l u s i o n s W eg o tc o n c l u s i o n sb e l o wa c c o r d i n gt ot h i sr e t r o s p e c t i v ec l i n i c a ls t u d y 1 T h er a d i a t i o nd o s eo fl e f tv e n t r i c a lh a sac l o s er e l a t i o nt os y m p t o m a t i cr a d i a t i o n i n d u c e dp n e u m o n i a M e a nd o s eo fl e f tv e n t r i c a l 10 6 2 c G y V 5 6 9 8 6 VIO 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 1 5 5 2 6 0 a n dV 2 0 4 6 8 0 t h ei n c i d e n c eo f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw a sl e s st h a n30 2 W h e nt h er i g h tv e n t r i c a lV 5 8 5 7 3 V 1 0 7 9 2 1 1 3 7 7 4 0 V 1 5 7 4 4 6 t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw a sl e s st h a n 3 0 3 T h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw a s11 5 w h e nt h e V 5o fl e f tc r i c u m f l e xc o r o n a r ya r t e r yw a sl e s st h a n11 4 9 w h i l et h ei n c i d e n c ew a s 8 8 5 w h i l et h eV 5e x c e e d e d1 1 4 9 4 W h e nt h er i g h tl u n gm e a nd o s e 10 5 2 c G yo rV 4 0 1 0 9 4 t h ei n c i d e n c eo f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a w a sl e s st h a n30 I nc o n c l u s i o n t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ac a nb e l i m i t e di nal o wl e v e lw h e nt h el e f ta n dr i g h tv e n t r i c a ld o s ea n dl u n gd o s eb el i m i t e d 1 0 萬方數(shù)據(jù) 酉 直醫(yī) 型 太 堂 亟 堂 僮 i 金 塞 5 T h el e v e lo ft h es e r u mt r i g l y c e r i d eh a da no b v i o u si n f l u e n c eo nt h ei n c i d e n c eo f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a m e nt h el e v e lo ft h es e r u mt r i g l y c e r i d e w a sl o w e rt h a n3 0 2m m o l L t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e d p n e u m o n i ad e c r e a s e ds i g n i f i c a n t l y M o r ei m p o r t a n c e s h o u l db ea t t a c h e dt ot h e p a t i e n t sw h o s es e r u mt r i g l y c e r i d ei sa b n o r m a l I nc o n c l u s i o n t h r o u g hm a k i n gm o r es p e c i f i cl i m i t a t i o no ft h el e f ta n dr i g h tv e n t r i c a l d o s ea n dd o i n ge x t r aa d j u s t m e n tt ot h en o r m a lt i s s u ed o s ei np a t i e n t sw i t ha b n o r m a l s e r u mt r i g l y c e r i d ev a l u e t h ei n c i d e n c eo fr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ac a nb e 1 i m i t e di na1 0 w1 e v e l K e yw o r d s T h o r a xi r r a d i t i o n D o s ei nh e a r t R a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a 萬方數(shù)據(jù) 1 引言 胸部放療是治療包括肺癌 縱膈淋巴瘤 食管癌 乳腺癌等胸部腫瘤的主 要手段之一 盡管放療技術(shù)已從二維進入以三維適形 3 D C R T 調(diào)強 I M R T I G R T V M A T T O M O 為主的精確放療時代 部分大型腫瘤中心 也已開始探索質(zhì)子 重離子放療技術(shù)的應(yīng)用 1 3 但電離輻射導(dǎo)致的正常組織 損傷仍無法避免 理論上 若能達到足夠的生物學(xué)劑量 所有的腫瘤細胞均能 被殺滅 然而由于解剖因素的存在 腫瘤周圍正常組織成為限制局部照射劑量 的主要因素 因此腫瘤放療核心仍然是使周圍的正常組織受到低劑量照射的同 時盡量提高靶區(qū)劑量 放療技術(shù)的進步提高了靶區(qū)精確性從而提高了處方劑量 靶區(qū)覆蓋率并降低了正常組織受高劑量照射的幾率和體積 但在實際臨床工作 中諸多因素的不確定性始終影響靶區(qū)精確性 導(dǎo)致不滿意的局部控制率和放療 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 如呼吸運動 臟器體積變化 單次放療間擺位誤差 模擬 定位機驗證誤差 甚至I G R T 技術(shù)中引導(dǎo)圖像與射線束之間也存在誤差 放射 性肺損傷是胸部放療最常見副反應(yīng) 發(fā)生 度放射性肺炎若不積極處理患者死 亡率1 0 0 因此放射性肺損傷成為胸部放療主要的劑量限制因素 急性放射 性肺炎是胸部放療4 1 2 周后患者出現(xiàn)以刺激性咳嗽 氣促 伴或不伴發(fā)熱等癥 狀為主要表現(xiàn)的間質(zhì)性肺炎 研究較為深入明確的與急性放射性肺炎發(fā)生相關(guān) 的因素主要包括患者全身情況 P S 4 吸煙狀態(tài) 5 合并慢性阻塞性肺疾 病 C O P D 或基礎(chǔ)肺功能較差 4 6 肺平均劑量 M L D 7 同步化療 V 5 V 3 0 1 8 位于肺中下葉的腫瘤 9 11 等 除上述因素外 轉(zhuǎn)移生長因子 p T G F p 1 2 和血清K L 一6 因子水平 1 3 1 4 等對急性放射性肺炎發(fā)生也有一定 預(yù)測作用 現(xiàn)應(yīng)用于臨床的在常規(guī)分割下以避免或降低放射性肺損傷的正常組 織劑量限值因素主要是V 2 0 3 5 V 5 S 6 5 和M L D 2 0 G y 1 5 1 單肺受照劑量 V 2 0 4 9 1 6 近年來心臟受照射與放射性肺炎發(fā)生的關(guān)系越來越受到關(guān)注 15 由于心 萬方數(shù)據(jù) 酉直醫(yī)科太堂亟 堂僮論室 肺功能關(guān)系密切 心臟受照射后通過包括血流動力學(xué)異常在內(nèi)的各種機制引起 肺功能損傷 17 但心臟受照射與放射性肺炎發(fā)生間的關(guān)系尚不十分明確 本 研究旨在通過分析心臟各心腔和大血管受照射的劑量體積因素和放射性肺炎發(fā) 生情況之間的關(guān)系獲得對急性放射性肺炎有預(yù)測價值的心臟劑量體積因素 2 材料與方法 2 1 患者 篩選2 0 1 3 年1 月 2 0 1 5 年7 月我科診治的進行胸部放射治療的病例 患者 接受胸部根治放療劑量或手術(shù)前后輔助放療劑量 單獨放療或序貫或同步化 療 排除標準包括 1 既往接受過胸部放療 2 預(yù)期生存時間小于3 個月行 姑息放療患者 3 未按計劃完成放療 4 隨訪時間 5 c m 應(yīng)看作單獨病灶進行勾畫 18 其余少見 類型腫瘤C T V 根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為在G T V 基礎(chǔ)上做相應(yīng)外擴 包膜浸潤陽性 淋巴結(jié)C T V n d 為G T V n d 外擴1 c m 無包膜侵犯的淋巴結(jié)C T V n d 為G T V n d 外 擴O 7 c m 危及器官包括脊髓 正常肺組織 食管 心臟 脊髓勾畫方式為自枕骨大 孔水平下一層面起 緊貼各層面椎管壁骨性限制進行勾畫 下界至腫瘤G T V 下界5 c m 脊髓神經(jīng)根不包括在內(nèi) 雙肺采用肺窗下系統(tǒng)自動勾畫 自動勾畫 完成后對系統(tǒng)不能識別或識別有誤差的部分進行逐層手動修改 左右肺作為兩 個獨立器官單獨進行勾畫 肺膨脹 肺萎縮 肺氣腫等非腫瘤的肺組織均作為 正常肺組織勾畫在內(nèi) 1 9 食管勾畫在縱隔窗下進行 窗寬4 0 0 H u 窗位 2 0 H u 上界起自環(huán)狀軟骨下緣水平 下界至胃食管交界處 心臟勾畫在縱隔窗 下進行 窗寬4 0 0 H u 窗位2 0 H u 勾畫方式為將整個心包包括在內(nèi) 上界起 自肺動脈跨過中線下一層面 下界至心尖 另外由于本研究評價心臟各心腔及 大血管受照射劑量 故在相同窗寬窗位上分別對左右心室 左右心房 冠狀動 脈及其左右旋支 前降支和肺動脈單獨勾畫 但上述心臟各結(jié)構(gòu)不作為放療計 劃制定時的劑量限值因素 由于本研究為回顧性分析 部分病例在計劃制做前 未勾畫心臟各心腔及大血管 在計劃完成后進行勾畫 2 2 4 處方劑量及正常組織劑量限制 靶區(qū)及正常器官勾畫完成后放療醫(yī)師指定處方劑量及正常器官劑量限值 萬方數(shù)據(jù) 一 酉 直 醫(yī) 整 太 堂亟 堂 僮 論 塞 非小細胞肺癌根治性放療處方劑量為 9 5 等劑量線覆蓋靶區(qū)劑量6 0 6 6 G y 單 次1 8 2 0 G y 每日1 次 術(shù)前放療總劑量4 5 5 0 G y 單次1 8 2 0 G y 每日1 次 術(shù)后放療總劑量5 0 5 4 G y 單次1 8 2 0 G y 每日1 次 局限期小細胞肺癌 照射劑量為9 5 等劑量線覆蓋靶區(qū)劑量4 5 G y 單次1 8 G y 每日2 次或者治療 方案同非小細胞肺癌 食管癌根治性放療9 5 等劑量線覆蓋靶區(qū)處方劑量5 0 4 6 4G y 單次1 8 2 0 G y 每日一次 術(shù)前或術(shù)后放療總劑量4 0 5 0 4 G y 單次 1 8 2 0 G y 每日一次 本研究中的1 例胸腺瘤手術(shù)不可切除 給予總劑量 6 6 G y 單次2 G y 照射 轉(zhuǎn)移性癌及個別病例數(shù)極少的腫瘤類型 縱隔精原細胞 瘤1 例 外周神經(jīng)鞘瘤1 例 肺平滑肌肉瘤1 例 根據(jù)腫瘤來源參照相應(yīng)組織 學(xué)類型癌生物學(xué)特性及影像所見進行靶區(qū)勾畫及處方劑量設(shè)定 上述常規(guī)分割 照射方式均為每周5 次 周六周日休息 極少數(shù)早期 I I I 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 周圍型肺癌采用S B R T 技術(shù)治療 總劑量4 8 6 0 G y 單次1 0 1 2 G y 常規(guī)分割下正常組織劑量限制包括 脊髓最大劑量 D m 戤 5 0 0 0 c G y 正常肺組織V 2 0 3 0 M L D 4 0 G y 的心臟體積 S 8 0 V 4 5 6 0 心臟平均劑量 3 5 G y 食管平均劑量 3 4 G y S B R T 照射技 術(shù)下正常組織劑量限制包括 脊髓D m 積 3 0 G y t 3 臟最大劑量 3 0 G y 正常 肺組織V 2 0 2 0 食管最大劑量 1 0 G y 組織體 積 V 10 接受 13 G y 組織體積 V 13 接受 15 G y 組織體積 V 15 接受 2 0 G y 組織體積 V 2 0 和接受 3 0 G y 組織體積 V 3 0 2 冠狀動脈及其左右旋支 前降支的體積 D m 孫D m O 5 立方厘米所受劑 量 D O 5 c c V 5 V 1 0 V 1 3 V 1 5 V 2 0 和V 3 0 3 肺動脈主干及左右肺動脈體積 D m 孫D m 孫D 1 C C D 2 c c D 3 c c D 5 c c V 4 0 V 4 5 V 5 0 V 5 5 和V 6 0 4 雙肺D m D m 卸 V 5 V 1 0 V 2 0 V 3 0 和 V 4 0 4 左右肺D m mD m 小V 4 0 V 4 5 V 5 0 V 5 5 和V 6 0 2 5 觀察終點及統(tǒng)計學(xué)方法 觀察終點為放療后患者是否發(fā)生無明確感染原因的咳嗽 氣促及發(fā)熱或隨 訪期間無癥狀的胸部影像學(xué)炎癥表現(xiàn) 放射性肺炎嚴重程度分級依據(jù)C T C A E V 4 0 標準 表1 根據(jù)患者是否發(fā)生癥狀性放射性肺炎 2 度 將患者分為 放射性肺炎組和非放射性肺炎組 萬方數(shù)據(jù) 酉直醫(yī)抖太堂亟 堂焦論塞 表1 放射性肺炎嚴重程度評價標準 C T C A EV 4 0 兩組患者一般臨床情況中年齡和血脂水平比較采用T 檢驗 其他分類變量 包括性別 吸煙情況 合并C O P D 及心血管疾病情況 化療情況采用卡方檢 驗 所有心臟劑量體積因素的組間比較均采用T 檢驗 采用等級回歸分析分別 對心臟各心腔的劑量體積因素進行篩選 獲得與癥狀性放射性肺炎發(fā)生相關(guān)的 劑量體積因素 對已篩選出的癥狀性放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素繪制R O C 曲線 并計算預(yù)測截斷值 根據(jù)截斷值將患者分為 截斷值兩組 采用卡 方檢驗比較截斷值上下兩組患者癥狀性放射性肺炎發(fā)生率 若回歸分析未能篩 選出與放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素 則對所有因素進行T 檢驗比較放射性肺炎組 和非放射性肺炎組的平均值 挑選組間比較中兩組有顯著差異的劑量體積因素 進行R O C 曲線繪制 R o e 曲線下面積 A U C 5 0 的因素中 每個因素都在所 有數(shù)值中逐一取值 并采用卡方檢驗比較某一取值上下癥狀性放射性肺炎的發(fā) 生率 當大于所選取數(shù)值的癥狀性放射性肺炎發(fā)生率顯著高于低于該值的癥狀 性肺炎發(fā)生率 且尸值最小時 即兩組統(tǒng)計學(xué)差異最顯著時 將該值作為當 前分析因素的截斷值 最后 對已確定截斷值的癥狀性放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因 素繪制劑量體積參數(shù) 放射性肺炎發(fā)生率曲線 P 0 0 5 認為有統(tǒng)計學(xué)差異 由 于劑量體積因素眾多且每個因素有較多不同水平 本研究未將所有心腔 大血 1 只 萬方數(shù)據(jù) 酉直醫(yī)型太堂亟 堂焦論文 管的劑量體積因素及其他因素如年齡 血脂等一并納入進行多因素回歸分析 3 結(jié)果 3 1 患者特征 共16 0 名患者進入本研究 其中肺鱗癌3 8 例 2 3 7 5 肺腺癌3 8 例 2 3 7 5 小細胞肺癌1 8 例 1 1 2 5 食管鱗癌2 8 例 1 7 5 轉(zhuǎn)移性癌 1 0 例 6 2 5 肺腺鱗癌3 例 1 8 8 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌3 例 1 8 8 乳 腺低分化癌2 例 1 2 5 外周神經(jīng)鞘瘤1 例 0 6 3 縱隔精原細胞瘤1 例 O 6 3 霍奇金淋巴瘤 1 例 O 6 3 食管小細胞癌1 例 0 6 3 胸腺瘤 1 例 O 6 3 肺平滑肌肉瘤1 例 0 6 3 1 4 名 8 7 5 患者因拒絕行穿 刺活檢而缺少病腫瘤組織學(xué)類型 3 2 放射性肺炎發(fā)生狀況及相關(guān)因素分析 共8 8 名 5 5 患者發(fā)生放射性肺炎 其中癥狀性肺炎 2 度 5 2 例 3 2 5 包括4 1 例 2 5 6 2 度 1 0 例 6 3 3 度 1 例 O 6 4 度 由于放療計劃制定前未勾畫正常肺組織 3 名患者雙肺劑量體積因素缺失 3 名患者在正常組織勾畫時將左右肺作為整體器官而只有一個肺劑量體積因素 4 7 名患者冠狀動脈右旋支體積 O 5 m m 3 5 4 名患者冠狀動脈左旋支體積 5 0 其中血清甘油三脂和右心室V 1 0 在R O C 曲線 分析中準確性較高 曲線下面積分別為5 6 1 5 4 7 其他因素R O C 曲線 下面積分別為左心室D m n 51 9 左心室V 55 3 9 V 1 05 4 0 V 1 35 4 0 V l55 3 4 V 2 05 0 9 V 3 051 1 右心室V 55 3 6 V 1 05 4 7 V 13 5 3 9 V l55 3 6 冠狀動脈左旋支V 55 0 3 右肺V 4 05 4 1 D m a n 5 2 7 圖1 部分劑量體積因素R O C 曲線 1 O O 8 敏O 6 感 性 0 4 O 2 O O O OO 2O 40 60 81 O 1 一特異性 圖1 為部分劑量體積因素的R O C 曲線 對所有劑量體積因素進行T 檢驗 篩選癥狀性 放射性肺炎組和非放射性肺炎組間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異的因素 認為這些因素與癥狀性 放射性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān) 對放射性肺炎有預(yù)測價值 對篩選出的因素繪制R O C 曲 線判斷其預(yù)測價值 除左心房V 1 0 和左肺V 4 0 外 R O C 曲線下面積 5 0 篩選出 的其他因素均有一定預(yù)測能力 2 0 萬方數(shù)據(jù) 一 酉 直二醫(yī) 型 太一堂 亟 堂 僮論 塞 在上述統(tǒng)計分析中 左心室D m V 5 一V 3 0 右心室V 5 1 5 冠狀動脈左 旋支V 5 左肺V 4 0 右肺D m 卸和V 4 0 在兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異 因此逐一篩選 這些因素的截斷值 將終點事件設(shè)為發(fā)生癥狀性放射性肺炎 2 度 時 左心 室V 5 一V 2 0 表4 圖2 右心室V 5 15 表4 圖3 冠狀動脈