急診醫(yī)學(xué)期末考.doc

簡答題*嘔血與咯血的鑒別答： 咯血 嘔血既往病史：肺TB、支擴(kuò)、肺Ca 消化性潰瘍、肝硬化前驅(qū)癥狀：喉癢、胸悶、咳嗽 上腹不適、疼痛、惡心出血方式：咯出 嘔出，可為噴射狀血液性狀：鮮紅 咖啡色、暗紅、棕黑色伴隨癥狀：有痰液、泡沫壯 伴胃內(nèi)容物酸堿反應(yīng)：堿性 酸性病情演變：痰中帶血數(shù)天 便血、解黑大便數(shù)天試述上消化道出血的治療措施。（1）一般處理：臥床，保持安靜，密切觀察出血情況、血壓、脈搏、呼吸、尿量及神志變化。保持呼吸道通暢，避免發(fā)生窒息。少量出血者可進(jìn)食流質(zhì)飲食，少量多餐，以溫涼米湯、豆?jié){、牛奶為主。大量出血者禁食。（2）積極補(bǔ)充血容量：大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)者，補(bǔ)充血容量為首選治療?？焖俳㈧o脈通道，生理鹽水、林格液、低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉靜脈滴注，補(bǔ)充血容量，防止發(fā)生休克。必要時輸用新鮮全血，最為有效。（3）止血治療：病因不同，止血措施不同。A藥物止血：各種病因；B注射止血：消化性潰瘍；C噴灑止血：急性胃粘膜病變、消化性潰瘍；D止血夾止血：消化性潰瘍等；E三腔兩囊管止血：肝硬化；F其他：高頻電凝、微波止血。（4）外科手術(shù)：指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血者。*休克（考一種），休克的判斷以及處理如：感染性休克急診搶救原則是什么？1、 補(bǔ)充有效循環(huán)血量2、 適當(dāng)使用活血管性藥物3、積極控制感染4、早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素5、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡6、防止并發(fā)癥及支持治療補(bǔ)充內(nèi)容：首先進(jìn)行休克的診斷，確定休克后立即急癥處理，最后在進(jìn)行病因診斷（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)1)有休克的誘因2)意識障礙3)脈搏100次分或不能觸及4)四肢濕冷、再充盈時間2s;皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)或無尿5)收縮壓90mmHg6)脈壓30mmHg7)原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30凡符合1、2、3、4中的兩項(xiàng)，和5、6、7中的一項(xiàng)者，即可診斷（2） 立即抗休克搶救1)平臥、開放氣道，吸氧2)補(bǔ)液、擴(kuò)容3)監(jiān)護(hù)生命體征4)血常規(guī)、血?dú)饧吧托碾妶D、胸片檢查、血流動力學(xué)監(jiān)測5)留置尿管、監(jiān)測尿量6)對開放性外傷立即行包扎、止血、固定（3）病因診斷及治療病因的診斷主要還是靠病史，以及急救中的一些出現(xiàn)陽性指標(biāo)輔助檢查項(xiàng)目。這里，以失血性休克和心源性休克為例：a. 低血容性休克:由于血容量的驟然減少，回心血量不足，導(dǎo)致心排血量和動脈血壓降低，外周阻力增高。常見病因包括：失血、脫水、血漿丟失。嚴(yán)重創(chuàng)傷等。以快速補(bǔ)充血容量為原則，同時積極處理原發(fā)傷病，控制出血和體液丟失。先建立快速靜脈通道，補(bǔ)充血容量的同時盡快止血。監(jiān)測中心靜脈壓可以客觀液體復(fù)蘇治療的效果和安全性。b.心源性休克：取半臥位、開放氣道，吸氧，建立靜脈通路，鎮(zhèn)靜、抗心律失常，應(yīng)用血管活性藥，限制補(bǔ)液量，對癥支持治療。必要時可考慮應(yīng)用心臟機(jī)械輔助循環(huán)裝置。心臟驟停的判斷臟驟停的臨床表現(xiàn)突然意識喪失（常伴抽搐）；大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）；呼吸短續(xù)、呈嘆息樣，隨即停止；瞳孔散大；蒼白或紫紺明顯,二便失禁。心電圖表現(xiàn):心室顫動、無脈性室性心動過速、無脈電活動、心電靜止心跳呼吸驟停后初期復(fù)蘇的主要任務(wù)是什么？其步驟包括哪些？答：迅速有效的恢復(fù)生命器官（特別是心臟和腦）的血液灌注和供氧 步驟：C、（circulation）建立有效人工循環(huán)，A、（airway）保持呼吸道通暢，B、（breathing）進(jìn)行有效人工呼吸氣道異物阻塞的臨床表現(xiàn)與處理臨床表現(xiàn)：劇烈嗆咳、面紅耳赤、憋氣、呼吸不暢，異物較輕而光滑時：拍擊音、哮鳴音、窒息。支氣管內(nèi)植物性異物：支氣管炎表現(xiàn)（發(fā)熱、痰多、咳嗽、呼吸困難等）急救處理：支氣管鏡，氣管切開，開胸手術(shù)搶救異物窒息的手法：適用于異物卡在咽喉部引起呼吸道機(jī)械性阻塞。全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷：符合以下兩項(xiàng)或以上者可診斷：1. 體溫38或者903. 呼吸204. 白細(xì)胞計數(shù)12*109或4*109服毒者洗胃原則（1）應(yīng)盡早洗胃，清除胃內(nèi)毒物，吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕劑者除外（2）服毒后4小時內(nèi)進(jìn)行洗胃較為合理（3）服食大量毒物者，超過4小時，洗胃仍有效，不能拘泥于時間。（4）健康尚佳者洗胃管洗胃法。（5）意識喪失的中毒者、孕婦、嚴(yán)重器質(zhì)性病變或體質(zhì)虛弱者用注射器抽吸洗胃法。院前急救原則先救命在治傷，先輕后重，先排險后施救，先救活人后處理尸體，以搶救為主。維持傷員基本生命體征。止血的方法指壓法、加壓包扎止血法、填塞止血法、止血帶法、多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷：同一致病因素，兩個以上解剖部位的損傷； 多處傷：同一致病因素，一個解剖部位的多處損傷； 復(fù)合傷：兩種以上致病因素引起的損傷。 1、損傷機(jī)制復(fù)雜。2、傷情重、變化快。3、生理紊亂嚴(yán)重。4、診斷困難，易漏診、誤診。5、處理順序與原則的矛盾。6、易發(fā)生各種并發(fā)癥：休克、ARDS、肺動脈栓塞、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、DIC等。復(fù)合傷的臨床特點(diǎn)復(fù)合傷是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷,（1.5分）其特點(diǎn)是：有兩種致傷因素，其中一種主要致傷因素在傷害的發(fā)生、發(fā)展中起主導(dǎo)作用。在機(jī)體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不適單處傷的簡單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手。常用的止血方法？ 1. 指壓止血 2. 加壓包扎止血法 3.填塞止血法 4. 止血帶法 5. 鉗夾止血法簡述創(chuàng)傷急救的原則？ （1） 搶救生命第一，確保傷員安全 （2）預(yù)防和及時治療并發(fā)癥 （3）用最簡便和可靠的方法進(jìn)行搶救，盡可能爭取時間，避免因進(jìn)行搶救而引起新的創(chuàng)傷有機(jī)磷殺蟲劑中毒有哪些癥狀？有機(jī)磷殺蟲劑是一種神經(jīng)毒物，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)先過度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制和衰竭。其中毒癥狀為：1、毒蕈堿樣癥狀 （1.5分）2、煙堿樣癥狀（1.5分）3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、倦怠無力；言語不清、昏迷及陣發(fā)性驚厥、癲癇樣抽搐，瞳孔不等大，脈搏和呼吸減慢、呼吸停止而死亡。（2分）猜測，猜測，急診病例分析1. 腹痛患者男性30歲，因“腹痛3小時”到急診科就診，你作為急診接診醫(yī)生采集病史（問診）和腹部的體格檢查（視、觸、叩、聽）時應(yīng)分別注意哪些重點(diǎn)內(nèi)容？如果患者是左上腹痛，你首先考慮哪些常見病變（說出至少五種）？為了明確你的每一個診斷分別需要哪些重點(diǎn)的輔助檢查A.問診：腹痛的起病情況、現(xiàn)病史包括：(1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病變的所在(2)腹痛性質(zhì)和程度(3)誘發(fā)因素與緩解因素(4)發(fā)作時間與體位的關(guān)系(5)疼痛的放射或轉(zhuǎn)移(6)伴隨癥狀B.體格檢查腹部檢查：要重點(diǎn)注意下列情況(1)先從視診開始，觀察腹部的外形、手術(shù)疤痕，腸型等。(2)觸診必須按順序進(jìn)行，從遠(yuǎn)離疼痛部位逐漸接近痛處，由淺觸到深處，首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛(3)腹部有無包塊：注意腫塊的部位、大小、形狀、壓痛、質(zhì)地、有無雜音及活動度等。(4)肝濁音界和移動性濁音(5)聽診注意腸鳴音是否正常、增多、減少或消失以及性質(zhì)(高亢、金屬音、氣過水聲或微弱)C.輔助檢查血、尿、糞的常規(guī)檢查；血液生化檢查；x線檢查對于腹痛有重要診斷價值。如觀察膈下游離氣體，有無腸梗阻，并可了解腎、輸尿管、膽囊、膽管及胰腺內(nèi)有無鈣化點(diǎn)或結(jié)石陰影，脊柱側(cè)凸等。診斷性腹腔穿刺，穿刺液應(yīng)作常規(guī)、生化，必要時需作細(xì)菌培養(yǎng)內(nèi)鏡檢查可在直視可以下發(fā)現(xiàn)病灶，并能取活組織標(biāo)本作病理學(xué)檢查心電圖檢查：除外心肌梗死，了解心冠狀動脈供血情況，采取一些應(yīng)急措施作準(zhǔn)備。2. 中毒（有可能考的是百草枯中毒）女性患者，40歲，患者于數(shù)分鐘前生氣服農(nóng)藥（1605）約150毫升，約3分鐘后出現(xiàn)頭暈、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐（不含咖啡渣樣物）、多汗、視力模糊，呼吸困難，6分鐘后昏迷。家人立即送入醫(yī)院急診科?；颊呒韧w健，無特殊病史。入院查體：T 36.2 P 60次/分 R 5次/分 BP 90/70mmHg，神志深昏迷，全身皮膚大汗，肌肉顫動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，呼出氣體有蒜味，雙肺布滿濕啰音。心音弱，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹水征（-），腸鳴音5次/分，雙下肢無水腫。雙側(cè)病理征陽性。 1. 如果你是值班醫(yī)生，請你做出診斷及診斷依據(jù)（8分） 答：診斷：急性重度有機(jī)磷中毒 （2分） 依據(jù)：中年女性患者，有明確的服用1605病史；臨床表現(xiàn)：M樣、N樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)體征：深昏迷，全身皮膚大汗，肌肉顫動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，呼出氣體有蒜味，雙肺布滿濕啰音。（6分、每小點(diǎn)2分） 2. 你如何處理患者，請寫出你的搶救措施。（12分）答： （1）立即氣管插管，及呼吸機(jī)（3分） （2） 完善檢查：檢查膽堿酯酶、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒌矸勖?、毒物分析。?分） （3）同時清除毒物（洗胃），拮抗中毒癥狀（阿托品或長托寧），膽堿酯酶復(fù)活劑（氯磷定），脫水、促進(jìn)藥物排泄（甘露醇、速尿）、醫(yī)患溝通：告病危，吸氧，導(dǎo)尿，多功能監(jiān)護(hù)。如果是百草枯的話：1） 臨床表現(xiàn)包括胃腸道癥狀：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、便血呼吸系統(tǒng)損害：肺水腫、肺出血、呼衰，是主要的并發(fā)癥和死亡原因。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、心肌、肝臟、腎臟損害，也可以心跳呼吸驟停而死亡。2） 處理：采用綜合性的規(guī)范化治療，無特效治療方法脫去污染衣物，徹底清洗污染的皮膚和毛發(fā)徹底洗胃：用堿性液體或清水洗胃，活性炭吸附，甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉。血液灌流、血液透析以促進(jìn)毒物排出。阻止毒物對組織的損害：特別是防止肺纖維化避免氧氣治療（加速氧自由基形成，促進(jìn)死亡），可以肺移植手術(shù)。補(bǔ)充知識點(diǎn)：關(guān)于急性中毒具體治療措施（1）切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境。（2）迅速阻斷毒物的繼續(xù)吸收，及早進(jìn)行驅(qū)吐、洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚和吸氧等。1）洗胃：必要時應(yīng)反復(fù)洗胃，以減少從胃內(nèi)腺體內(nèi)再釋放毒物的吸收。一般在服毒后6小時以內(nèi)洗胃效果最好。對吞服腐蝕性毒物的患者不宜采用。對昏迷、驚厥的患者洗胃時注意呼吸道保護(hù)，防止誤吸。對原因不明中毒以清水洗胃為宜，直至胃液清亮為原則。重度中毒者應(yīng)留置胃管24小時間斷洗胃，有利于清除胃黏膜吸收的毒物。對于已知毒物種類則可應(yīng)用特殊洗胃液。洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物15000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10