危重病人液體治療課件_1

危重病人液體治療 人體正常的體液分布和液體的比較 水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入 但不能在細(xì)胞內(nèi) 外自由交流正常情況下 白蛋白大部分保留在血管內(nèi) 可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液 晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5 GS 天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液 人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉 問題 病人體重70kg 如果失血500ml 需要補(bǔ)充血容量 如果分別用5 葡萄糖溶液 RL液和5 白蛋白溶液補(bǔ)充 各需要多少液體量 計(jì)算公式補(bǔ)充液體量 用5 GS補(bǔ)充 當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí) 其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝 只剩下自由水的成分 當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí) 它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配 最終達(dá)到一個(gè)新的平衡 組織間液 血漿 細(xì)胞內(nèi)液 5 GS用量 其中expectedPVincrement 0 5LDistributionvolume 總體液量 42LNomalPV 3L 5 GS用量 0 5 42 3 7L 5 GS補(bǔ)充時(shí)的用量 靜脈輸注RL后 RL液在細(xì)胞外液自由出入 因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液 其分布容積為14L RL液 RL的用量 RL用量 其中expectedPVincrement 0 5LDistributionvolume 細(xì)胞外液 14LNormalPV 3L RL用量 0 5 14 3 2 3L 白蛋白的用量 1g白蛋白吸附14 15ml水 5 albumin500ml 25galbumin 25g 14 15ml 375ml病人輸入100ml25 的白蛋白 將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400ml 結(jié)果 5 GS需要輸注7 0LRL液需要輸注2 3L需要人血白蛋白約30 35g采用晶體液擴(kuò)容 需要的液體量明顯超過膠體溶液 臨床常用晶體液 葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液乳酸鈉林格液 晶體液和細(xì)胞外液的比較 RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似 晶體液 補(bǔ)充細(xì)胞外液增加腎小球?yàn)V過率補(bǔ)充電解質(zhì)價(jià)廉時(shí)效短 臨床常用的膠體溶液 血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐 膠體溶液的特點(diǎn) 擴(kuò)容效果好 增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏 價(jià)格比較昂貴 使用膠體液的理由 輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué) 更好地改善組織氧合 病人液體狀況的評(píng)估和處理 病人液體需要量 維持性液體治療量 生理需要量補(bǔ)償性液體治療量 已有損失量正在損失量繼續(xù)損失量 細(xì)胞的新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量大便生理需要量提倡采用晶體溶液 生理需要量滿足以下需要 第1個(gè)10kg需要量100ml kg第2個(gè)10kg需要量50ml kg第3及以后的10kg需要量20 25ml kg60kg體重的病人一天生理需要量10 100 1000ml10 50 500ml40 25 1000ml 每日生理需要量計(jì)算方法 2500ml 生理需要量用什么液體補(bǔ)充 毫無疑問 用晶體液補(bǔ)充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液?jiǎn)栴} 在術(shù)中 補(bǔ)充生理需要量時(shí)可以用5 GS溶液?jiǎn)?為什么 答案 除非是兒童和糖尿病 一般不補(bǔ)充5 GS液原因 已有液體損失量 消化道丟失 惡心 嘔吐和腹瀉等傷口滲出和腹水丟失圍手術(shù)期出血和血管擴(kuò)張其它液體丟失 消化道丟失 胃液丟失應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水 腹瀉液丟失應(yīng)補(bǔ)充含有碳酸或乳酸的鹽水 如RL液等 傷口滲出液和腹水中富含白蛋白 是否需要補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓 不需要可以補(bǔ)充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓 三種脫水狀態(tài)的處理 高滲性脫水 等張或低張晶體液等滲性脫水 等張晶體液低滲性脫水 等張晶體液 人造膠體溶液 如果病人同時(shí)存在低血容量電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)應(yīng)該首先糾正哪一種生理紊亂 危重病人失血和血管擴(kuò)張 危重病人失血 出血術(shù)后滲血 滲出液可能存在的溶血 危重病人血管擴(kuò)張 感染 毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素 失血和血管擴(kuò)張所造成的液體損失量 可以采用膠體溶液補(bǔ)充 VogtN etal Comparisonofhumanalbumin5 and6 HES200 0 5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery AnasthIntensivmed Notfallmed Schmerzth 1994 5 150 156 標(biāo)準(zhǔn)Berne成分容量治療計(jì)劃 首先目標(biāo) 循環(huán)容量的維持第二目標(biāo) 保持血氧攜帶能力第三目標(biāo) 恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 低血容量治療的一般程序 首先目標(biāo) 循環(huán)容量的維持第二目標(biāo) 保持血氧攜帶能力第三目標(biāo) 恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 低血容量治療的一般程序 全血的血漿增量效力僅76 血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想 Ahnefeld1965 全血輸入后血漿粘滯度增加 不利于改善微循環(huán)灌注 血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量 病原體傳播 HCV HBV HIV免疫抑制 多一份血制品 多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血 早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi) 往往不必要輸注任何血液制品 WangPetal Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation CircShock1990 單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注 輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán) 真正有效地改善微循環(huán) 更好地改善組織氧合 膠體液 擴(kuò)容治療的正確選擇 第二目標(biāo) 保持血氧攜帶能力 繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml 失血量達(dá)20 以上時(shí) 此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑 目的是提高Hb濃度 Hct值 第二階段 應(yīng)同時(shí)給予1 1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100 的膠體液 不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化 氧供DO2 CaO2 血氧含量 HR SaO2 前負(fù)荷 心肌收縮力 后負(fù)荷 CO 心排血量 SV Hb HCTCOCaO2DO230 最佳25 正常20 下降 第三目標(biāo) 恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子 糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑應(yīng)同時(shí)給予1 1的FFP和濃縮紅細(xì)胞 液體治療的目標(biāo) 液體治療的主要目標(biāo) 良好的組織灌注 大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少 圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化 適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張 無外周血管收縮Hb適宜 能提供最大氧輸送高SaO2 96 適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng) 關(guān)于液體選擇的思考 液體的選擇 晶體液 分布容積明顯大于膠體液達(dá)治療終點(diǎn)時(shí)的用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫 組織間液積聚 難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張 Stein等研究輸注25ml kg林格氏液或7 5 氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27 10min15 30min7 等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5 1 與教科書上3 1原則不同7 5 的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍 持續(xù)時(shí)間也長AnesthAnalg 2001 93 823 31 膠體液 白蛋白 是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療 危重病人常見的低蛋白血癥 肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加VincentTL TAMA 2003 5 16 低蛋白血癥的不良影響 增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增加多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī) 1998年 Meta 分析 BMJ發(fā)表了Meta 分析的文章結(jié)論 每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白 則增加1例額外死亡 提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對(duì)該研究在病例選擇 統(tǒng)計(jì)方法 隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評(píng)意見 2001年 第二組Meta 分析 2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會(huì)增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn)Sowheredowestand 贊成不用者的理由 白蛋白可造成有害作用 引起液體過荷降低Ca2 利用 影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄 促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問題 危害 贊成使用者的理由 白蛋白的有益作用 正常膠體滲透壓的75 80 由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物 離子 脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能 通過影響血小板功能 澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織 計(jì)劃7000例病人 雙盲隨機(jī)對(duì)照研究目的 解決此爭(zhēng)論2002年3月起 至年底完成5000例至2003年中完成 完成6997例 SAFE Study 結(jié)果 治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定N 6997 生理鹽水組3500 白蛋白組3497 創(chuàng)傷 生理鹽水組590例 白蛋白組596例膿毒血癥 生理鹽水組615例 白蛋白組603例ARDS 生理鹽水組66例 白蛋白組61例 SAFE Study Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays 1 1 4 Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL P 0 001 P 0 026 P 0 001 Meanvolumeofstudyfluidadministered mLperpatientperday 兩組病人血漿白蛋白水平的比較 兩組病人28天的存活率 P 0 87 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同期發(fā)表Cook的述評(píng)文章 NEnglJMed 2004May27 350 22 2294 2296 IsAlbuminSafe 盛贊SAFE Study是ICU治療領(lǐng)域研究的里程碑但是 該研究不能終結(jié)有關(guān)白蛋白問題的爭(zhēng)論 并引發(fā)大規(guī)模晶 包括等滲 高滲 膠 包括明膠 HES 白蛋白 對(duì)比的研究臨床醫(yī)師關(guān)于使用白蛋白的問題將更加與下列因素相關(guān) 醫(yī)師的喜好 安全性 價(jià)格與花費(fèi) 因此 白蛋白的臨床使用 并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征 25 30 35 25 30g L 人工合成的膠體 快速補(bǔ)充血容量 增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間對(duì)凝血功能無明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐 明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用 目前常用膠體特性 在美國 FDA 不主張用明膠2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛好由于羥乙基淀粉 HES 可通過改變分子量 取代級(jí) C2 C6比值獲得不同的制劑 今后人工膠體的發(fā)展必然在HES方面 早期目標(biāo)指導(dǎo)治療 綜合治療 最低目標(biāo) 早期目標(biāo)指導(dǎo)治療 EGDT 血容量不足按失血量 失血速度 失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)Rivers 2001 EGDT要求在診斷的最初6小時(shí) 黃金時(shí)段 簡(jiǎn)化監(jiān)測(cè)技術(shù)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡 早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)定為HR80 110次 分MBP65mmHg尿量 0 5ml kg hrCVP 8 12mmHgHCT 30 ScvO2 70 EGDT被列為2004年美國制訂的 嚴(yán)重感染治療 重要內(nèi)容 關(guān)注臨床