肺血栓栓塞癥的診斷與治療

肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科國家重點(diǎn)學(xué)科郭小梅 患者 交通事故 行內(nèi)固定術(shù)后 發(fā)生深靜脈血栓形成 患者家屬毆打手術(shù)醫(yī)生 DVT 深靜脈血栓形成 肺栓塞是深靜脈血栓的后續(xù)結(jié)果 3 40 的患者深靜脈血栓可以自行緩解 但同時(shí)有25 的患者發(fā)展為近心端深靜脈血栓和肺栓塞 應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防DVT PE的意識(shí) 肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療 定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素病理生理變化臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療 肺栓塞PulmonaryEmbolism 是指嵌塞物質(zhì) 血栓 脂肪栓 氣體栓 癌栓 羊水 進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支 引起肺動(dòng)脈血管床的閉塞 可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧 肺動(dòng)脈高壓和可逆性右室功能衰竭 或突發(fā)急性肺循環(huán)障礙而死亡由于缺乏特定的臨床表現(xiàn) 肺栓塞很難診斷 極易漏診 而早期診斷十分必要 即刻治療具有顯著的效果 流行病學(xué) 發(fā)病率 美國1979 1999年的住院病患資料 PE的發(fā)病率為0 4 法國一項(xiàng)34200人的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn) VTE發(fā)生率0 18 PE的發(fā)生率為0 06 瑞典馬爾默市2356例尸檢 占已故居民79 顯示靜脈血栓栓塞25 其中肺栓塞占18 3 肺栓塞的發(fā)生率僅為2 根據(jù)尸檢 靜脈造影和肺閃爍成像 靜脈血栓栓塞的發(fā)病率為4 25 1000居民 年 肺栓塞的發(fā)病率為2 08 1000居民 年國外總尸檢PE陽性率1 5 3 國內(nèi)為3 流行病學(xué) 死亡率 瑞典馬爾默市308例 13 1 尸檢結(jié)果顯示 肺栓塞是死亡的首要原因美國年發(fā)病63萬人 20萬人死亡 約70 未能及時(shí)確診 11 為猝死最新前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為7 11 若及時(shí)診斷死亡率7 否則死亡率為60 反復(fù)肺栓塞年死亡率高達(dá)45 危險(xiǎn)因素 原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 原發(fā)性肺栓塞的占20 PE的危險(xiǎn)因素同VTE 50 VTE有無癥狀PE 70 PE有VTE1 3的VTE在數(shù)天后可自愈 約40 左右病情不會(huì)進(jìn)展 但25 可發(fā)展成為中心DVT和PE任何可以導(dǎo)致靜脈血液粘滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素年齡 80歲以上人群的發(fā)病率是50歲以下人群的8倍肥胖惡性腫瘤長時(shí)間臥床下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病激素替代治療及服用避孕藥 原發(fā)性肺栓塞抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子 thrombomodulin 異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異 因子缺乏 吸煙 高血壓或代謝綜合癥 PE的血栓來源下腔靜脈徑路 最多見上腔靜脈徑路 有增多右心腔 病理與病理生理 PE的轉(zhuǎn)歸 10 的病例癥狀出現(xiàn)1小時(shí)以內(nèi)即死亡 而大部分死亡病例現(xiàn)有的診斷方式不能識(shí)別90 死亡病例發(fā)生于未治療的患者 10 的死亡病例發(fā)生在接受治療中5 10 肺栓塞表現(xiàn)為休克或低血壓 同時(shí)高達(dá)50 的患者表現(xiàn)為右室功能失調(diào) 受損 提示預(yù)后不良約2 3肺栓塞患者的灌注缺損可以完全恢復(fù)0 5 5 接受治療的肺栓塞患者中存在慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓 Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension CTEPH 栓塞部位多發(fā)多于單發(fā) 雙側(cè)多于單側(cè) 下肺多于上肺 右側(cè)多于左側(cè)栓子直徑可達(dá)1 0 1 5cm 長者達(dá)5 50cm 緣何多發(fā) 關(guān)于DVT PE的發(fā)生 發(fā)展 溶解的動(dòng)態(tài)觀 病理與病理生理 對(duì)循環(huán)功能的影響1 對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)械阻塞因素當(dāng)30 50 的肺血管床被栓塞后癥狀較為明顯大塊和 或多發(fā)的栓子可以突然增加肺血管阻力 超過了右室所能承受的后負(fù)荷水平 表現(xiàn)為暈厥或全身性低血壓 休克和源于右心衰的死亡猝死通常是以電機(jī)械分離的形式突然發(fā)生PE常伴的呼吸功能不全是血流動(dòng)力學(xué)紊亂的結(jié)果低心輸出量影響了肺靜脈的血氧交換 病理與病理生理 病理與病理生理 對(duì)肺及呼吸功能的影響V Q比例失調(diào) 肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張 出血性肺不張肺梗死 緣何肺梗死不易發(fā)生 其意義 胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足 病理與病理生理 2 對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加 右心衰竭 心輸出量下降 血壓下降 休克室間隔向左側(cè)膨隆將進(jìn)一步影響心搏出量 從而導(dǎo)致收縮性左室功能不全冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)改變 右冠脈收縮期和舒張期灌注下降心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放 1 3患者可因卵圓孔未閉 右向左分流 根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進(jìn)行危險(xiǎn)分層 影響臨床過程與結(jié)果 栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢 臨床征象 癥狀 表現(xiàn)多樣 癥狀 輕重不一 缺乏特異性呼吸困難 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心絞痛樣疼痛 4 12 煩躁不安 驚恐 瀕死感 55 咳嗽 20 37 咯血 11 30 暈厥 11 20 心悸 10 18 體征呼吸急促 70 心動(dòng)過速 30 40 血壓變化 重者可出現(xiàn)血壓下降 休克發(fā)熱 43 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng) 12 哮鳴音 5 細(xì)濕羅音 18 51 呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征 24 30 P2亢進(jìn) 三尖瓣區(qū)收縮期雜音 23 臨床征象 疑診PTE者 注意其DVT的癥狀 體征患肢腫脹 周徑增粗 疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重 臨床征象 血漿D 二聚體 D dimer 排除價(jià)值動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖螺旋 電子束CTPA核素肺通氣 灌注掃描肺動(dòng)脈造影 PAA 磁共振成像 MRPA 確診方法 臨床征象 胸片 變化多 非特異性 61 患者異常 肺A近心端擴(kuò)張 離心端稀少 肺實(shí)質(zhì)多樣性病變 右心室擴(kuò)張 肺浸潤陰影最常見 有斑片狀 園形 密度高低不一 肺不張 少量胸腔積液 病變下肺多于上肺 右肺多于左肺 并排除胸肺其它疾病 CTA 左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸 ECG 65 患者異常 竇速SIQ T 較少見右房右室大 非特異ST T改變 并排除心包炎 AMI等 伴有巨型T波肺栓塞 多普勒超聲心動(dòng)圖 了解心臟及肺血管形態(tài) 間接估測肺動(dòng)脈壓診斷肺動(dòng)脈栓塞的敏感性僅為60 70 超聲心動(dòng)圖的陰性結(jié)果不能排除肺動(dòng)脈栓塞右心室射血功能損害 60 60征象 或與心尖部相比右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱 McConnell征象 的診斷標(biāo)準(zhǔn)都有較高的陽性預(yù)測值對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血壓正常的可疑肺栓塞 不推薦超聲作為基本的診斷方法對(duì)外周深部靜脈血栓的敏感性90 95 特殊性85 95 放射性核素肺灌注顯像 敏感性為88 特異性可高達(dá)97 肺動(dòng)脈造影 有血栓的直接證據(jù) 肺動(dòng)脈的充盈缺損或肺動(dòng)脈分支的完全堵塞 可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈亞段內(nèi)小到1 2mm的血栓診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn) 段以上血管栓塞敏感性100 段以下血管僅13 因?yàn)闊o創(chuàng)的CT血管造影能提供一樣的甚至更好的診斷信息 肺血管造影目前已經(jīng)很少應(yīng)用深靜脈造影 70 PE患者靜脈造影陽性 診斷線索 原因不明的突發(fā)性呼吸困難 紫紺 伴有胸痛或上腹痛 尤其在活動(dòng)后突然發(fā)病且呈進(jìn)行性加重者原因不明的暈厥 伴大汗 血壓下降 嚴(yán)重呼吸困難者病因不明確的進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音 體循環(huán)瘀血征象等心電圖呈S Q T 表現(xiàn) 或突然出現(xiàn)電軸右偏 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈順鐘向轉(zhuǎn)位 或右房右室肥大 右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)者 前胸導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置胸片提示孤立性肺動(dòng)脈段突出 部分肺組織紋理稀疏 肺透亮度增強(qiáng)心臟彩超提示肺動(dòng)脈擴(kuò)張 右室和右房擴(kuò)大 三尖瓣返流血?dú)夥治鲇械脱跹Y 低碳酸血癥者 可疑高危PE的診斷流程圖 可疑非高危PE的診斷流程圖 急性PTE的臨床診斷分型 高危PE患者 大面積PTE massivePTE 病理生理標(biāo)準(zhǔn) SBP 90mmHg或較平時(shí)下降 40mmHg 持續(xù)時(shí)間 15min 排除其它致血壓下降原因 解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 血栓阻塞 2個(gè)肺葉或 7個(gè)肺段中危PE 次大面積PTE submassivePTE 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn) 右室壁運(yùn)動(dòng)幅度 5mm RV徑 LV徑 0 6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn) 頸V充盈 肝大 外周與中心靜脈壓 低危PE 非大面積PTE non massivePTE 治療原則 救治休克 呼吸衰竭 急性右心衰盡早抗凝 溶栓及時(shí)處理并發(fā)癥預(yù)防靜脈血栓形成和反復(fù)栓塞 急性PE的治療 一般處理監(jiān)測 絕對(duì)臥床 通便 對(duì)癥 抗感染呼吸循環(huán)支持治療若PaO2 60mmHg 且心排量低時(shí) 應(yīng)面罩或氣管插管給氧 如果需機(jī)械通氣 建議低潮氣量 6ml kg 急性PE的治療 對(duì)低血壓或休克 使收縮壓維持 90mmHg血壓正常及心臟指數(shù)低的急性PE患者適當(dāng)擴(kuò)容可增加心臟指數(shù) 大量擴(kuò)容使右室過度牽張或反射性地抑制收縮會(huì)導(dǎo)致右室功能進(jìn)一步降低血管活性藥物 多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指數(shù)低 低血壓患者在PE合并休克的患者 使用腎上腺素可獲益去甲腎上腺素不能用于低血壓內(nèi)皮素受體拮抗劑可減輕大塊栓塞造成的肺動(dòng)脈高壓 溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn) 1 可迅速溶解血栓 恢復(fù)肺組織再灌注 使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)迅速改善 2 有利于靜脈栓子的溶解 有可能降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率 3 可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生 發(fā)展 從而降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率 急性PE的治療 溶栓 急性PTE的治療 溶栓 溶栓治療適應(yīng)證 大面積PTE 超過2個(gè)肺葉血管 大塊肺栓塞肺栓塞伴休克 次大面積PTE 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭溶栓時(shí)間窗 14天 30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理 出血 過敏 復(fù)栓 PE溶栓治療適應(yīng)癥 1 2個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞這 2 不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者 3 并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注 如低血壓 乳酸酸中毒和 或心排血量下降 者 4 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者 5 有呼吸窘迫癥狀 包括呼吸頻率增加 動(dòng)脈血氧飽和度下降等 的肺栓塞患者 6 肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者 溶栓治療禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血 近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥 10天內(nèi)大手術(shù)史或不能壓迫的血管穿刺史2月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)10天內(nèi)出現(xiàn)過胃腸出血 15天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷控制不好的重度高血壓 180 110mmHg 近期心肺復(fù)蘇血小板 100000 mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重肝腎疾病出血性疾病 具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK 4400IU kg靜注10min 4400IU kg h持續(xù)靜滴12 24h 或20000IU kg靜滴2h SK 25萬IU 靜注30min 10萬IU h持續(xù)靜滴12 24h SK半年內(nèi)不宜復(fù)用rtPA 50 100mg持續(xù)靜滴2h溶栓中的護(hù)理 靜脈留置針 易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測 出血 APTT 再通情況 急性PTE的治療 溶栓 急性PTE的治療 抗凝 抗凝治療抗凝藥物 普通肝素 低分子肝素 華法林少應(yīng)該持續(xù)5d 若連續(xù)2dINR在2 0 3 0 則應(yīng)停用抗凝劑 華法林初始劑量為5 7 5mg 系列研究發(fā)現(xiàn) 60歲初始劑量為10mg是可行的 而老年患者及住院患者應(yīng)使用5mg 后續(xù)治療應(yīng)使INR維持在2 5左右 2 0 3 0 肝素推薦用法 肝素7500 10000uiv 后1000 1500 hr 7 10d APTT為正常對(duì)照1 5 2倍 或80IU kg靜注 繼以18IU kg h持續(xù)靜滴 華法令2 5 5mg d 長療程 保持APTT為正常對(duì)照1 5 2倍 普通肝素 LMWH及fondaparinux的抗凝治療至使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí) 即開始使用UK或SK治療結(jié)束后 APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者 可否與肝素共同使用未作要求 急性PTE的治療 抗凝 肝素的監(jiān)測指標(biāo) APTT 有效血漿肝素水平0 2 0 4IU ml肝素的調(diào)整方法APTT h 初始劑量及調(diào)整劑量APTT測定時(shí)間測基礎(chǔ)APTT見前4 6APTT90s 3 0 停藥1h 減少靜滴劑量3IU kg h6肝素的副反應(yīng) 出血 HIT 急性PTE的治療 抗凝 抗凝治療低分子肝素推薦用法 根據(jù)體重給藥 皮下注射 1 2次 日 不同低分子肝素劑量不同 名稱使用方法alteparin鈉200anti XaIU kg皮下注射 1次 日 單次 18000IUenoxaparin鈉1mg kg皮下注射 1次 12h 克賽 1 5mg kg皮下注射 1次 日 單次 180mgnadroparin鈣86anti XaIU kg皮下注射 1次 12h 速避凝 171anti XaIU kg皮下注射 1次 日 單次 17100IUtinzaparin鈉175anti XaIU kg皮下注射 1次 日 急性PTE的治療 抗凝 重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林 使用方法 低分子肝素開始應(yīng)用的第1 3天加用肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3 5mg d 依INR調(diào)節(jié)與肝素 低分子肝素重疊至少4 5dINR連續(xù)二天達(dá)2后停用 監(jiān)測方法 PT INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間 視致栓原因 通常 3 6個(gè)月禁忌證及并發(fā)癥 長期抗凝治療 主要針對(duì)易復(fù)發(fā)VTE并可能有致命危險(xiǎn)的患者一過性因素所致的PE VKA治療3個(gè)月 A 特發(fā)性PE VKA治療至少3個(gè)月 A 首次發(fā)作且出血風(fēng)險(xiǎn)很低者 長期服用VKA bB 復(fù)發(fā)性PE 長期服用VKA A 長期抗凝治療應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) 獲益比評(píng)估 C PE合并腫瘤 應(yīng)使用LMWH3 6