vet的防治課件

靜脈血栓栓塞癥 VET 的防治 什么是VTE 靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE 包括深靜脈血栓形成及肺動脈血栓栓塞癥在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病 是遺傳 環(huán)境及行為等多種危險因素共同作用的全身性疾病 靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE 深靜脈血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 肺動脈栓塞癥 pulmonarythromboembolism PE DVT與PE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段 不同部位的兩種表現(xiàn)形式 VTE DVT PE 約50 近端DVT并發(fā) 發(fā)生DVT后3 7天是PE的高發(fā)時間 VTE的發(fā)病情況 VTE是美國第三的最常見的心血管疾病 位列缺血性心臟病和卒中之后 VTE發(fā)病率 每100 000患者 年 M J JANG etal JThrombHaemost2011 9 85 91 亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升 因VTE相關(guān)疾病死亡 RussellD Hull ThrombHaemost2008 99 502 510 AlexanderT Cohen etal ThrombHaemost2007 98 756 764 美國1 歐洲 2 296 370患者 年 370 012患者 年 歐洲統(tǒng)計包括法國 德國 意大利 西班牙 瑞典 英國6個國家 乳腺癌 AIDS 交通事故死亡 英國每年VTE死亡人數(shù) 遠(yuǎn)超乳腺癌 艾滋 交通事故 5 BMJ2007 334 1017 1018 VTE包括DVT和PE 主要致死因素PE 遷移 栓子 深靜脈血栓形成 DVT 肺栓塞 PE PE致死與栓子大小和栓塞程度有關(guān) 1 微栓子栓塞 無臨床癥狀 2 小栓子栓塞 呼吸困難 胸痛 咯血 咳嗽 紫紺等 3 大栓子栓塞 心跳 呼吸驟停 VTE雖然可怕 但可以預(yù)防 2005 2008年 日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升 p 0 0018 而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降 p 0 01 Kuroiwam etal Masui2010 59 667 673 VTE防治被美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心認(rèn)定為醫(yī)院臨床質(zhì)控措施 http www cms gov VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo) 1 怎樣預(yù)防VTE 是否預(yù)防 如何預(yù)防 首先需要了解VTE的風(fēng)險因素 怎樣預(yù)防VTE Virchow深靜脈血栓形成的三大因素 1 血管壁損傷 直接外傷 各種炎性因子 毒性物質(zhì)損傷 2 血流緩慢 久病臥床 傷后或術(shù)后制動 3 血液高凝狀態(tài) 妊娠 產(chǎn)后 術(shù)后 外傷后 口服避孕藥物 惡性腫瘤 血管壁損傷 高凝狀態(tài) 血流緩慢 是否預(yù)防 如何預(yù)防 高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷 中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕 產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向 低危因素臥床 3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕 產(chǎn)前靜脈曲張 AndersonFAJr etal Circulation2003 107 I9 I16 VTE的危險因素 是否預(yù)防 如何預(yù)防 VTE危險因素增加 患病率隨之增加 年齡 40歲88 5肥胖37 8VTE病史26 0腫瘤患者22 3制動12 0大手術(shù)11 2充血性心力衰竭8 2靜脈曲張5 8腦卒中1 8 1個風(fēng)險因素96 3 2個風(fēng)險因素76 0 3個風(fēng)險因素39 0 1 AndersonFA etal Circulation 2003 107 Suppl1 I9 I16 2 Anderson Jr etal JVascSurg 1992 16 707 714 3 Wheeleretal ArchSurg1982 117 1206 1209 危險因素患者 伴隨患者危險因素數(shù)量的增加確診DVT的百分比也在增加3 1231名接受VTE治療的患者超過96 均存在VTE危險因素2 確診DVT患者比例 怎樣預(yù)防VTE VTE預(yù)防方法 基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防 基本預(yù)防措施 手術(shù)操作應(yīng)輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢早期活動術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液避免脫水避免濫用止血藥物良好的生活方式 怎樣預(yù)防VTE 物理預(yù)防方法 梯度壓力彈力襪 GCS 間歇充氣加壓裝置 IPC 足底加壓泵 VFP 怎樣預(yù)防VTE 藥物預(yù)防 抗凝 低分子肝素 口服抗凝藥 如華法林 怎樣預(yù)防VTE ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S WilliamH etal Chest2008 133 381S 453S 普外科 婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時程 推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素 包括是腫瘤和 或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥 推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天 VTE的診斷 診斷原則 臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 1 超聲多普勒 2 D 二聚體檢測 定量 3 核素檢查 4 造影 靜脈造影 肺動脈造影 CTA MRA 血漿D 二聚體測定多普勒超聲檢查 首選 螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影 血漿D 二聚體測定 多普勒超聲 靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法 但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選 2012年指南 診斷流程 DVT分型 急性期 14天內(nèi) 亞急性期 15 30天 慢性期 30天 一般處理 急性期要絕對臥床 抬高患肢 禁止擠壓和按摩患肢 亞急性期可以輕便活動 活動時應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶 治療方法 抗凝 溶栓 手術(shù)等 VTE治療 病歷分享 楊某 女 54歲 身高155cm 體重79kg 既往患有高血壓病史 血壓最高180 80mmHg 患者主因 子宮腺肌癥 于2016 10 14行 腹腔鏡下全子宮 雙附件切除術(shù) 手術(shù)順利 麻醉滿意 安返病房 患者于術(shù)后第二天 出現(xiàn)心慌 氣短 血壓波動于128 166mmHg 71 80mmHg 急性心電圖檢查 竇性心動過速 心室率115bpm 急請心內(nèi)科會診 意見 1 給予口服琥珀酸美托洛爾47 5mg 2 監(jiān)測血壓 動態(tài)觀察心電圖變化 必要時行心臟彩超檢查 D 2聚體及心肌酶化驗(yàn) 術(shù)后第二天晚19 00 給予心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 血氧飽和度較低62 給予氧氣吸入后患者自訴無特殊不適 術(shù)后第三天早 持續(xù)氧飽低 急請呼吸科 心內(nèi) 普外 介入 ICU會診 急查血?dú)?低氧血癥 急查肺血管成像 雙肺散在高密度影 考慮肺動脈栓塞 急轉(zhuǎn)入ICU抗凝治療 病歷分享 俱某 女 49歲 身高158cm 體重58kg 入院血壓134 93mmHg 患者主因 盆腔包塊 于2016 11 16行 經(jīng)腹卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 手術(shù)順利 麻醉滿意 安返病房 患者于術(shù)后第二天凌晨3點(diǎn) 上廁所時 昏倒 出現(xiàn)心慌 氣急 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 心率搏動在120 140次 分 氧飽波動在72 76 給予面罩吸氧 患者自訴口干 無胸悶氣短 呼吸困難