醫(yī)院胃脘痛（慢胃炎）中醫(yī)優(yōu)化診療方案.doc

胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)優(yōu)化診療方案一、病名：胃痛是由于胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛導(dǎo)致的以上腹胃脘部發(fā)生疼痛為主癥的一種脾胃腸病證。胃痛，又稱胃脘痛。本病在脾胃腸病證中最為多見，人群中發(fā)病率較高，中藥治療效果頗佳。二、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）。主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復(fù)發(fā)作。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006，上海）。慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。（1）內(nèi)鏡診斷淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑（點狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點或出血斑、黏膜水腫或滲出。萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。（2）病理診斷根據(jù)需要可取25塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對Hp、慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。（二）證候診斷參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）。 1肝氣犯胃證(肝胃氣滯證)：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。2濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡或滑。3脾胃虛弱證/脾胃虛寒證:胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈濡。4胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細或數(shù)。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥和中成藥1.寒邪客胃治法：溫中散寒，理氣止痛。方藥：良附丸加味(良姜10克、香附15克、白豆蔻10克、厚樸10克、陳皮10克、木香6克、元胡10克。蘇梗10g)中成藥：小柴胡顆粒 2肝氣犯胃證(肝胃氣滯證) 治法：疏肝理氣 推薦方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡、香附、枳殼、白芍、陳皮、佛手、百合、烏藥、甘草。中成藥：逍遙顆粒等。3胃中蘊熱 治法：清胃瀉熱，和中止痛。方藥：瀉心湯合金鈴子散。（黃芩10g、黃連10g、大黃10g、金鈴子10g、延胡索10g。）中成藥：行氣袪濕膠囊，雙黃蓮針。4脾胃虛寒證治法：溫中健脾。推薦方藥：黃芪健中湯加減。選用飴糖、桂枝、芍藥、生姜、大棗、黃芪、炙甘草。 中成藥：溫胃膠囊，參麥針。艾灸：內(nèi)關(guān)、中腕、足三里。5胃陰不足證 治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥：益胃湯合芍藥甘草湯。(沙參15g、玉竹10g、麥冬15g、生地15g、芍藥15g、甘草5g.)中成藥：溫胃膠囊，生脈針。分析總結(jié)評估：2012年我科共收治胃陰不足證胃痛病人13例，治愈8例，好轉(zhuǎn)5例，其中兼飲食停滯，可加神曲15g、山楂15g等消食和胃后緩解明顯。（二 ）針炙治療治則：脾胃虛寒、寒邪犯胃者溫經(jīng)散寒止痛，針灸并用，虛補實瀉；胃陰不足者養(yǎng)陰清熱、益胃止痛，只針不灸，補法或平補平瀉；肝氣犯胃者疏肝理氣、和胃止痛，食積傷胃者消食化積、行氣止痛，瘀血，停滯者行氣活血、化瘀止痛，均只針不灸，瀉法。選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、公孫、足三里。加減： 脾胃虛寒加神闕、氣海、脾俞、胃俞，溫中散寒；胃陰不足加胃俞、太溪、三陰交、滋陰養(yǎng)胃；寒邪犯胃加神闕、梁丘散寒止痛；飲食停滯加梁門、建里消食導(dǎo)滯；肝氣犯胃加期門、太沖疏肝理氣；瘀血停滯加膈俞、阿是穴化瘀止痛。操作：寒邪犯胃和脾胃虛寒者，中脘、氣海，神闕、足三里、脾俞、胃俞、阿是穴。施行一般灸法或隔姜灸(中脘、氣海還可施行溫針灸)，并可加拔火罐，期門、膈俞等穴不可直剌、深刺，以免傷及內(nèi)臟。其他腧穴常規(guī)針刺，急性胃痛每日12次，慢性胃痛每日或隔日1次。（三） 西醫(yī)治療可有針對性選擇聯(lián)合使用西藥抗炎、止酸、保護胃粘膜等。另飲食方面特別注意：飲食規(guī)律、少食多餐、軟食為主。（四 ）其他療法 本病各種證型均可選足三里、中腕艾灸治療。根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動力治療儀等療法。（五） 護理根據(jù)不同證型進行辨證施食、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀療效評價（1）痊愈：癥狀消失。（2）顯效：癥狀改善率80%。（3）進步：50%癥狀改善率80%。（4）無效：癥狀改善率50%。（5）惡化：癥狀改善率負值。胃脘痛（慢性胃炎）絕大多數(shù)預(yù)后良好，經(jīng)過積極治療可以好轉(zhuǎn)或痊愈。但部分病人隨著病變的發(fā)展可發(fā)生萎縮性胃炎或腸上皮化生與異型增生，嚴(yán)重的病變可發(fā)展為胃癌，應(yīng)該得到重視，不伴有腸化和異型增生的萎縮性胃炎患者可每12年行內(nèi)鏡和病理隨訪一次：活檢有中一重度萎縮或伴有腸化的萎縮性胃炎患者每1年左右隨訪一次；伴有輕度異型增生并剔除取于癌旁或明顯局部病灶者，根據(jù)內(nèi)鏡檢查和臨床情況縮短至每6個月左右隨訪一次；重度異型增生患者需立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療。（二）評價方法1.入院時的診斷與評價：在入院17天內(nèi)完成，內(nèi)容包括評價標(biāo)準(zhǔn)的各項內(nèi)容。2.治療過程中的評價：對中醫(yī)癥候?qū)W內(nèi)容進行定期評價，每周1次。3.出院時的評價：對患者進行“評價標(biāo)準(zhǔn)”中“中醫(yī)癥候?qū)W”和“生活質(zhì)量”進行評價，根據(jù)需要和實際情況進行“胃鏡、病理組織學(xué)”評價。五、中醫(yī)臨床診治難題：目前在診治胃脘痛方面存在的醫(yī)療難點是：1、診治胃脘痛需要循證醫(yī)學(xué)的支持，但目前較為混亂，而且何時聯(lián)合西藥治療、西藥干預(yù)的時機、抗焦慮抑郁治療的人群及中醫(yī)藥手段等均有必要商榷。2、慢性胃炎常常伴有HP感染，在漫長人生旅途中病情纏綿易反復(fù)，患者依從性是一個重要的難題。六、解決難點問題的思路與措施：1、是加強全國脾