社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑(2010版).doc

社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為 社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社）社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006）；1. 臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；2. 發(fā)熱；3. 肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；4. 白細(xì)胞數(shù)量10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；5. 胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可建立臨床診斷（三）治療方案的選擇：根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社）社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006）；1. 支持、對(duì)癥治療；2. 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；3. 根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合 ICD社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，滿(mǎn)足入住普通病房治療標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下），無(wú)重癥肺炎表現(xiàn)者，進(jìn)入路徑。滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議進(jìn)入普通病房：（1）年齡65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液??；獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動(dòng)脈收縮壓90mmHg(1mmHg0.133kPa)；體溫40或20109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L；呼吸空氣時(shí)Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白25g/L；有膿毒血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少；X線(xiàn)胸片顯示病變累及個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。（六）入院1天：所必須的檢查項(xiàng)目：1. 立即送檢痰涂片、痰培養(yǎng)和痰找抗酸菌檢查；2. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；3. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、D-二聚體、體表血氧飽和度；4. 胸片、心電圖。根據(jù)患者情況進(jìn)行：血?dú)夥治?、肺CT、胸水B超探查和定位等。（七）治療方案：1. 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌素。2. 藥物選擇：根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006），選擇下列的其中一種方案：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)3. 初始治療第 2-3天檢查及評(píng)估：（1）評(píng)價(jià)初始治療反應(yīng)，明顯改善或穩(wěn)定者維持原有治療，無(wú)改善者72小時(shí)后再評(píng)估；惡化但沒(méi)有達(dá)到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查并評(píng)估；（2）有病原學(xué)依據(jù)時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果和結(jié)合臨床用藥的歷史和治療的反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，調(diào)整抗菌藥物。4. 初始治療第4-5天檢查及評(píng)估：（1）評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療；（2）無(wú)改善或惡化，沒(méi)有達(dá)到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查并評(píng)估；根據(jù)藥敏結(jié)果和或結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及治療反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，調(diào)整抗菌藥物；5. 對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧；6. 合并胸腔積液可抽液治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)；2.生命征平穩(wěn)，可以接受口服藥物治療；3.肺部病灶基本吸收，血常規(guī)基本正常。（九）有無(wú)變異及原因分析：1. 患者有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間者。2. 病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，需要轉(zhuǎn)ICU治療者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3. 常規(guī)治療肺炎沒(méi)有好轉(zhuǎn)，符合難治性肺炎條件者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。4如果肺炎有好轉(zhuǎn)，但不符合出院標(biāo)準(zhǔn)出院，分析原因，屬變異因素者，記錄變異原因，退出本路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 社區(qū)獲得性肺炎患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估，決定是否需要入ICU治療 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 上級(jí)醫(yī)師查房與評(píng)估 簽署醫(yī)保同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、胸腔穿刺同意書(shū)（合并胸腔積液且能穿刺者） 上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷及鑒別診斷 根據(jù)初步的檢查結(jié)果進(jìn)行病情評(píng)估，決定繼續(xù)普通病房治療或入ICU治療上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)價(jià)初始治療反應(yīng)明顯改善者維持原有治療；穩(wěn)定，但無(wú)改善，可以在密切觀察下維持原有治療惡化：重復(fù)評(píng)估病情嚴(yán)重程度，判斷是否需要入住ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食抗生素祛痰劑吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：急送痰涂片、痰培養(yǎng)+藥敏血、尿、便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、D-二聚體胸片、心電圖血?dú)夥治?、肺CT、胸水B超（必要時(shí)）對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：維持開(kāi)始的長(zhǎng)期醫(yī)囑，除非出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，否則不調(diào)整抗菌藥物用藥注意維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：調(diào)整抗菌藥物（必要時(shí)）注意維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)胸片（無(wú)效或病情進(jìn)展者）對(duì)癥處理病情進(jìn)展者，根據(jù)臨床需要考慮下列檢查：血培養(yǎng)、支氣管鏡檢查，深部取痰或/和支氣管肺泡灌洗檢查；特殊病原體的檢查等護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育（吸煙、酗酒患者）針對(duì)性健康教育（疾病知識(shí)、飲食、功能鍛煉）觀察患者一般情況注意痰液變化觀察療效觀察患者一般情況注意痰液的色、質(zhì)、量變化觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第4-5日住院第7-10天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)價(jià)治療反應(yīng)：明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療無(wú)效或惡化：進(jìn)行病情評(píng)估，繼續(xù)普通病房治療或入ICU治療，排除其他疾病上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行病情評(píng)估，判斷是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)符合出院標(biāo)準(zhǔn)：完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如出院后的用藥，有需要返院復(fù)診者，安排復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)等肺炎沒(méi)有好轉(zhuǎn)：退出本路徑，按照難治性肺炎處理肺炎有好轉(zhuǎn)，但不符合出院標(biāo)準(zhǔn)出院：分析原因，屬變異因素者，記錄變異原因，退出本路徑重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：調(diào)整抗菌藥物（無(wú)效或惡化者）。注意維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)胸片（無(wú)效或病情進(jìn)展者）根據(jù)第二次檢查的結(jié)果復(fù)查對(duì)癥處理病情進(jìn)展者根據(jù)需要考慮其他特殊檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥口服抗生素對(duì)癥處理藥物：如祛痰劑，止咳藥物等無(wú)效者轉(zhuǎn)入難治性肺炎的路徑如果肺炎有好轉(zhuǎn)，但不符合出院標(biāo)準(zhǔn)出