冠狀動脈CTA診斷資料全.ppt

冠狀動脈CTA的基本概念及共識 主講人 心臟CTA檢查適應(yīng)證 冠狀動脈造影禁忌癥不典型心絞痛 危險因素患者同位素心肌灌注檢查異常超聲運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)陽性不能確診的同位素檢查冠脈支架 搭橋手術(shù)隨訪 不確定的原發(fā)性心肌病心臟外科術(shù)前血管病外科術(shù)前電生理檢查前后先天性心臟病心包疾病 檢查禁忌癥 CT增強(qiáng)掃描不足的地方為注射含碘造影劑和有X線損害 其禁忌癥是相對此兩者不足所致 具體為 1 碘過敏患者2 心功能 腎功能或肝功能差的患者3 孕婦及嬰幼兒慎用 64排冠脈CTA檢查包括 1 掃描過程2 圖像后處理3 分析診斷任一檢查流程細(xì)節(jié)都會影像圖像質(zhì)量 掃描 檢查前準(zhǔn)備鈣化積分檢測冠脈CTA增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)個體化重建 掃描前期準(zhǔn)備 1 講解工作2 碘過敏試驗(yàn)3 靜脈通路建立4 體位與心電圖連接5 屏氣訓(xùn)練6 控制心率 CTA掃描 心電門控模式 前瞻性心電門控回顧性心電門控造影劑延遲掃描時間團(tuán)注跟蹤法 設(shè)定閾值 團(tuán)注試驗(yàn)法 時間 密度曲線 前瞻性心電門控模式 回顧性心電門控 心電門控模式比較 心臟CTA成像輻射劑量的降低 JACC2006 47 1840 1845 Heart2007 93 1040 1043Radiology2008 249 71 80Radiographics2006 26 1785 1794 冠脈CTA圖像質(zhì)量評價 分3級 1級 血管顯示良好 邊界清晰 無階梯狀偽影或血管中斷 2級 血管邊界模糊 或有輕度階梯狀偽影 3級 血管顯示不清 或有嚴(yán)重階梯狀偽影 1 2級圖像可進(jìn)一步用來評價冠脈狹窄程度 3級圖像對血管狹窄程度估計(jì)誤差大因此結(jié)果僅供參考 冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量影響因素 l 心臟搏動偽影 冠脈運(yùn)動偽影是圖像質(zhì)量差的最主要原因 表現(xiàn)為血管不連續(xù)或階梯樣走行 邊緣模糊 2 心率 HR 和心律改變 Beck等研究認(rèn)為當(dāng)患者心率為 59 8 次 min時 可獲得較好的冠脈圖像 運(yùn)動偽影少 HR 70次 min 則圖像質(zhì)量明顯下降 患者檢查前可酌情服用 受體阻滯劑以控制心率 貝他樂可 3 血管壁嚴(yán)重鈣化 減慢心率后 冠脈血管壁嚴(yán)重鈣化是影響圖像質(zhì)量的主要因素 嚴(yán)重鈣化影響了病變程度和范圍的評價 4 呼吸偽影 MSCT冠脈成像檢查的屏氣時間約30s 較長的屏氣時間病人如不能耐受會產(chǎn)生呼吸偽影 5 血管直徑 直徑 2mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影響及對比劑充盈欠佳 圖像質(zhì)量一般難以滿足影像學(xué)診斷的需要 6 圖像重建的心動周期 由于各支冠狀動脈的運(yùn)動速率不同 以右冠狀動脈最快 左冠狀動脈回旋支 左主干及左前降支次之 因此影像重建時固定選擇心動周期某個時點(diǎn)不能提供最佳的影像質(zhì)量 研究顯示左前降支 左回旋支 右冠狀動脈分別在70 60 40 或30 的心電相位窗上顯示最佳 7 對比劑的應(yīng)用 對比劑的用量建議80 120ml 延遲時間12 35s 注射速度為3 5 5 5ml s可能獲得較好的冠脈圖像質(zhì)量 圖像1級 圖像2級 少許階段偽影 圖像3級 圖像后處理 圖像重建模式容積再現(xiàn) VR 最大密度投影 MIP 多平面重建 MPR 曲面重建 CPR 探針技術(shù) 圖像重建模式 VR優(yōu)點(diǎn) 1 立體直觀顯示冠脈起源 走行 及大血管相關(guān)位置關(guān)系 2 觀察管壁鈣化 管腔狹窄 冠脈支架形態(tài)位置 搭橋術(shù)后橋血管位置 走行缺點(diǎn) 無法準(zhǔn)確評估血管狹窄程度及管壁病變 圖像重建模式 MIP 優(yōu)點(diǎn) 不在同一平面的結(jié)構(gòu)可作為一個整體顯示在同一平面上 缺點(diǎn) 選擇的層厚不同 病變可能被覆蓋 圖像重建模式 CPR優(yōu)點(diǎn) 1 顯示管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu) 血管鄰近結(jié)構(gòu) 2 反映血管全程完整圖像 評估病變階段在血管全程中的位置 3 觀察管壁增厚 鈣化 判斷斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度 4 綜合分析彼此垂直的3條曲線 更好顯示偏心性病灶 缺點(diǎn) 1 不夠立體 直觀 2 高度依賴探針對管腔中心點(diǎn)點(diǎn)劃的精確度 3 單一曲線不能充分顯示偏心病變 4 低灌注血管顯示困難 圖像重建模式 探針技術(shù)優(yōu)點(diǎn) 1 VR CPR 橫軸位圖像相結(jié)合 病變部位顯示立體直觀 2 從3個相互垂直切面觀察管腔 管壁及周圍情況 3 從橫軸位觀察管腔內(nèi)斑塊形態(tài) 占管腔的直徑及面積的比率 以評估病變部位管壁的狹窄程度 4 可觀察支架的形態(tài)及支架內(nèi)的情況 缺點(diǎn) 1 管壁鈣化嚴(yán)重時管壁評估準(zhǔn)確度不高 2 受支架偽影影響較重 支架材料有關(guān) 3 針對識別錯誤時糾正困難且費(fèi)時 可結(jié)合CPR圖像處理 探針 血管樹模型 冠脈CTA完整報告模式 1 冠脈動脈平掃 鈣化積分多少 2 冠狀動脈增強(qiáng) A 冠脈優(yōu)勢型 左 右 均衡型 B 冠脈主干起源 整體走行 C 冠脈主干 主要分支管壁 管腔情況 重點(diǎn) D 房室腔大小 心肌密度 周圍大血管情況 E 縱膈 肺部情況 鈣化積分 背景 冠心病基本病理改變是冠脈粥樣硬化 冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的結(jié)果 是指在冠脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積 是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標(biāo) 64排螺旋CT冠脈鈣化積分檢測方法 1 Agatston積分法 常用 2 容積積分法3 質(zhì)量積分法 鈣化積分CT掃描主要特點(diǎn)是 安全 無創(chuàng) 適應(yīng)人群廣泛 無需特殊準(zhǔn)備 操作簡便快捷 普通CT平掃 掃描時間短 5s 曝光劑量低 前門控掃描 后門控重建 確保減少搏動偽影計(jì)算過程由工作站自動完成 結(jié)果相對客觀 具備縱 橫向比較功能 便于隨訪和分析 區(qū)域性數(shù)據(jù)庫的建立 安全 便捷 時間短 輻射劑量少 結(jié)果客觀 對冠狀動脈鈣化進(jìn)行標(biāo)記 雙側(cè)冠脈鈣化 冠脈鈣化及鈣化積分臨床意義 1 冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄間有直接關(guān)系 冠狀動脈鈣化診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性為94 特異性為76 2 鈣化積分對冠狀動脈鈣化進(jìn)行量化分析 可以判定冠心病發(fā)生 進(jìn)展及嚴(yán)重程度 并可預(yù)測無癥狀高危人群冠心病事件的風(fēng)險因素積分為11 400 則一般意味著有冠狀動脈狹窄或冠心病存在 需要臨床加以重視冠狀動脈狹窄 冠脈鈣化積分 400 則一般有嚴(yán)重的冠脈鈣化 需要臨床手術(shù)或介入治療干預(yù) 鈣化積分與冠心病風(fēng)險相關(guān)性 CACS00 1011 100101 400 400斑塊沒有微量輕度中度廣泛斑塊負(fù)荷心血管病非常低低中度中度高度危險性危險性冠脈狹窄可能性很低可能性很低輕 中度冠脈重度狹窄 管很可能有至少一 5 10 狹窄可能腔閉塞性冠心病處冠脈明顯狹窄危險度基本可以冠心病發(fā)病率可能有中度危險強(qiáng)有力的中度排除冠心病很低中度危險危險因素建議可以考慮是否按嚴(yán)格給予心血管考慮進(jìn)行進(jìn)一步考慮進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)方案給予心病的一級預(yù)防的運(yùn)動試驗(yàn)檢查的運(yùn)動試驗(yàn)或核血管病的一級預(yù)防醫(yī)學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)檢查 64排CT在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用 1 冠脈動脈平掃 鈣化積分多少 2 冠狀動脈增強(qiáng) A 冠脈優(yōu)勢型 左 右 均衡型 B 冠脈主干起源 整體走行 C 冠脈主干 主要分支管壁 管腔情況 重點(diǎn) D 房室腔大小 心肌密度 周圍大血管情況 E 縱膈 肺部情況 冠脈左 右優(yōu)勢判斷 根據(jù)冠狀動脈后降支的來源 可分為3種冠狀動脈類型 來源于右冠狀動脈者稱為 右優(yōu)勢型 中國人約占65 7 來源于回旋支者稱為左優(yōu)勢型 中國人約占5 6 左 右冠狀動脈均有后降支者稱為 中間型 或 均衡型 中國人約占28 7 RightDominance 64排CT在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用 1 冠脈動脈平掃 鈣化積分多少 2 冠狀動脈增強(qiáng) A 冠脈優(yōu)勢型 左 右 均衡型 B 冠脈主干起源 整體走行 C 冠脈主干 主要分支管壁 管腔情況 重點(diǎn) D 房室腔大小 心肌密度 周圍大血管情況 E 縱膈 肺部情況 冠脈起源變異 一 按起源分類 1 異常的冠狀動脈起源于主動脈或其他冠狀動脈 冠狀動脈高位開口 及開口于冠狀竇與主動脈分開的嵴以上 冠狀動脈在相應(yīng)的竇內(nèi)多開口冠狀動脈起源于另一個冠狀動脈竇或心室 可以單開口或多開口 起源于另一支冠狀動脈主干的冠狀動脈主干所有冠狀動脈均始于一個開口 2 異常的冠狀動脈起源于肺循環(huán) 肺動脈 影響心肌灌注 有潛在危險 需手術(shù)治療 可見LM LAD LCX起源于肺動脈 3 冠狀動脈分支起源異常 竇房結(jié)動脈起源于右冠狀動脈左室后支最長見 二 按是否影響心肌灌注分類 1 影響心肌灌注冠狀動脈瘺左冠狀動脈起源于肺動脈先天性冠狀動脈缺如或狹窄左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇單支冠狀動脈2 不影響心肌灌注左回旋支起源于右冠狀竇前降支開口于右冠狀竇 先天性冠狀動脈起源異常 男 54歲 發(fā)作性夜間胸悶憋氣6年 CT示右冠開口于左竇 起始部受壓 箭頭 余冠狀動脈未見異常 先天性冠狀動脈起源異常 CT示左回旋支單獨(dú)起源于右冠狀動脈 繞過無冠竇和左房之間走形 發(fā)育細(xì)小 先天性冠狀動脈起源異常 女 67歲 活動后心慌氣短1年 CT示右冠直接起自左冠脈根部 發(fā)育細(xì)小 先天性冠狀動脈起源異常 女 64歲 活動后胸悶 心前區(qū)不適5年 CT示冠狀動脈單冠畸形 單支病變 累及前降支起始部 右冠起源于左側(cè)冠狀竇 左冠起源于右冠狀竇 右冠開口于竇外 VR 右冠狀動脈高位開口 左冠開口于竇外 回旋支缺如 VR 左回旋支缺如 并行LM LAD及LCX分別起源于左冠竇 左回旋支與后降支異常連接 壁冠狀動脈 心肌橋 的診斷 心肌橋 Myocardialbridge 壁冠狀動脈 正常情況下冠狀動脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層 若某部分或幾部分走行于心肌纖維中 被形似橋的心肌纖維所覆蓋 該心肌纖維束稱為心肌橋 myocardialbridge 這段血管則稱為壁冠狀動脈 心肌橋多發(fā)于前降支中段 合并冠狀動脈器質(zhì)性病變時 病變均位于心肌橋近端 心肌橋更多見于原發(fā)性肥厚性心肌病的患者中 前降支中段狹窄的肌橋 64排CT在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用 1 冠脈動脈平掃 鈣化積分多少 2 冠狀動脈增強(qiáng) A 冠脈優(yōu)勢型 左 右 均衡型 B 冠脈主干起源 整體走行 C 冠脈主干 主要分支管壁 管腔情況 D 房室腔大小 心肌密度 周圍大血管情況 E 縱膈 肺部情況 冠狀動脈斑塊的病理學(xué)演變 期 動脈粥樣硬化前期 單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面并向血管內(nèi)膜遷移 期 脂紋和脂斑 在局部血管內(nèi)膜被充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞 浸潤 一小部分為富含脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞侵及 期 細(xì)胞外和泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌細(xì)胞的數(shù)量已增加 期 細(xì)胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心 平滑肌細(xì)胞在脂核外面形成包膜 穩(wěn)定斑塊 冠狀動脈斑塊的分類 易損斑塊 斑塊的纖維帽完整 其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富 脂核所占比例小 斑塊合并鈣化甚至全部纖維化 脂核所占斑塊體積超過40 伴大量的巨噬細(xì)胞 斑塊內(nèi)無膠原纖維 斑塊帽薄且平滑肌細(xì)胞數(shù)量少 斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂 形成血栓突向管腔 不穩(wěn)定斑塊的病理特征 纖維帽薄 斑塊體積的40 纖維帽或其周邊炎癥斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成 CTA對冠狀動脈斑塊的評估內(nèi)容 冠狀動脈斑塊的部位 按冠脈15分段定位 范圍 局限 節(jié)段 彌漫 冠狀動脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變 包括狹窄程度 重塑情況 正性重構(gòu) 負(fù)性重構(gòu) 冠狀動脈斑塊的性質(zhì) 軟 纖維 鈣化 混合斑塊 斑塊病變范圍 局限性 1cm節(jié)段性 1 2cm彌漫性 2cm 局限性病變 節(jié)段性病變 彌漫性病變 病變形態(tài) 向心性 偏心性狹窄閉塞性病變血管重塑 正性 負(fù)性重塑 擴(kuò)張性病變 正常血管 輕度CAD 管腔重構(gòu) 代償 失代償 嚴(yán)重CAD 失代償 管腔狹窄 代償 保持管腔直徑 進(jìn)展 中度CAD AdaptedfromGlagovetal NEnglJMed1987 316 1371 1375 冠狀動脈狹窄的判斷 管腔狹窄程度判斷方法 1 直徑目測法2 直接測量法3 QCT法 計(jì)算機(jī)自動血管分析法 管腔狹窄程度直徑狹窄程度無狹窄0輕度狹窄75 次全閉塞 閉塞MDCT區(qū)分困難 狹窄程度意義 冠脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔直徑狹窄 75 時 會引起冠脈血供與心機(jī)耗氧之中嚴(yán)重失衡 影響心功能和冠脈血流儲備 進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀 冠脈狹窄 50 大部分不會引起明顯心肌缺血 輕度狹窄 未見有意義狹窄管壁硬斑塊 血管正性重塑 中度狹窄男性 55歲 急性胸痛 但心電圖正常 重度狹窄 造影證實(shí) CTA對斑塊性質(zhì)的評估 根據(jù)CT值 斑塊分類 1 脂質(zhì)斑塊 CT值 44 47HU 2 纖維斑塊 CT值25 117HU 3 鈣化斑塊 CT值126 817HU 相對穩(wěn)定斑塊 4 混合斑塊 上述成份的混合 軟斑塊 非鈣化斑塊 1 脂質(zhì)斑塊2 纖維斑塊非鈣化斑塊較易破裂 導(dǎo)致ACS CPR顯示右冠狀動脈中段軟斑塊 男性 41歲 不穩(wěn)定心絞痛薄層纖維帽 較大脂核 纖維斑塊 纖維斑塊 冠脈混合密度斑塊 軟斑塊包繞小鈣化灶 右冠混合密度斑塊 多發(fā)混合斑塊與DSA的比較 冠脈硬斑塊 RCA中遠(yuǎn)段閉塞 下壁AMI RCA RCA RCA 冠狀動脈斑塊成像 68 ACS是由 50 狹窄的病變導(dǎo)致 Circulation1995 92 657 51 不穩(wěn)定病變呈現(xiàn) 正性重構(gòu) Circulation2000 101 604 10 MDCT可以探測危險斑塊 同時顯示狹窄 斑塊評估 對比IVUS 穩(wěn)定斑塊 纖維帽厚 脂核小 不穩(wěn)定斑塊 纖維帽薄 脂核大 男 41歲 不穩(wěn)定心絞痛薄層纖維帽和脂質(zhì)核心SEN 82 SPE 87 64 MDCT與IVUS結(jié)果對照 纖維斑塊 SEN82 SPE87 對支架術(shù)后的復(fù)查 對冠狀動脈支架的評估 無創(chuàng)性觀察和評價 冠狀動脈支架通暢程度冠狀動脈支架形態(tài)或變形程度冠脈動脈支架部分腔內(nèi)結(jié)構(gòu) 左前降支支架復(fù)查通暢 支架術(shù)后斷裂 支架內(nèi)狹窄 左前降支支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過度增生伴狹窄 支架內(nèi)狹窄 左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過度增生伴狹窄 支架術(shù)后再狹窄 MDCT對冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄的診斷 EurRadiol2006 16 818 826 對冠狀動脈搭橋術(shù)后的評估 心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管 如胸闊乳內(nèi)動脈 下肢的大隱靜脈等 或用人造血管 一端與冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端吻合 一端與升主動脈吻合 使血液繞過梗阻部分繼續(xù)前行的手術(shù)方法 也可同時在一根靜脈上開幾個側(cè)孔分別與幾支冠狀動脈側(cè)側(cè)吻合 這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋 心臟搭橋手術(shù)通常在全身麻醉低溫 體外循環(huán)