定西市安定區(qū)頤春堂藥店質(zhì)量事故報告表1.doc

定西市安定區(qū)頤春堂藥店質(zhì)量事故報告表事故發(fā)生部門時間地點事 故 類 型重大 一般事故情況采取措施建議處理意見報告部門： 填報人： 日期：藥 品 不 良 反 應(yīng) 報 告 表反應(yīng)單位名稱反應(yīng)者姓名聯(lián)系方式（地址）接 待 人接 待 時 間接待地址不良反應(yīng)內(nèi)容藥品名稱規(guī)格批號不良反應(yīng)的主要癥狀：質(zhì)檢部調(diào)查分析質(zhì)檢部部長： 處理人：備注 報告單位：定西市安定區(qū)頤春堂藥店定西市安定區(qū)頤春堂藥店冷藏藥品運輸?shù)截浻涗洷緛碡浫掌谒拓泦挝贿\輸員到貨溫度接貨單位接貨人接貨溫度備注門店七防效果檢查監(jiān) 控 記 錄定西市安定區(qū)頤春堂藥店藥品質(zhì)量投訴、復(fù)查、反饋表定西市安定區(qū)頤春堂藥店定西市安定區(qū)頤春堂藥店處方藥銷售記錄銷售日期品名規(guī)格單位數(shù)量處方來源醫(yī)師生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號顧客姓名及聯(lián)系電話營業(yè)員復(fù)核人定西市安定區(qū)頤春堂藥店藥品效期催銷表填表單位： 填表日期：序號品名規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期到有效期時間庫存量營業(yè)組或營業(yè)員： 質(zhì)量管理員： 店長：定西市安定區(qū)頤春堂藥店員工培訓(xùn)登記檔案姓名性別出生日期文化程度所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱從藥年限所在崗位培 訓(xùn) 情 況培訓(xùn)時間課時培訓(xùn)主題授課方式培訓(xùn)中表現(xiàn)考核方式考核結(jié)果備 注注:考核方式 培訓(xùn)提問 現(xiàn)場口試 筆試定西市安定區(qū)頤春堂藥店重點養(yǎng)護(hù)品種通知表（ 年 季度）品 名規(guī) 格劑 型重點養(yǎng)護(hù)內(nèi)容質(zhì)管員： 養(yǎng)護(hù)員： 定西市安定區(qū)頤春堂藥店設(shè)施設(shè)備檢修維護(hù)記錄設(shè)備名稱啟用日期配置地點設(shè)備編號型 號責(zé)任部門維修時間維修原因維修內(nèi)容維修結(jié)果維修人復(fù)查人備注員 工 培 訓(xùn) 材 料定西市安定區(qū)頤春堂藥店定西市安定區(qū)頤春堂藥店巡檢養(yǎng)護(hù)中有問題藥品記錄通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期單位數(shù)量質(zhì)量情況養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)員日期定西市安定區(qū)頤春堂藥店商品養(yǎng)護(hù)檢查記錄序號檢查日期品名規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號有效期貨位質(zhì)量情況處理意見備 注123456789101112131415注：1、有效期應(yīng)填至 年 月； 養(yǎng)護(hù)員： 2、進(jìn)庫達(dá)一個季度的藥品方列入養(yǎng)護(hù)之列 3、如庫存檢查藥品沒有質(zhì)量問題，在情況一欄中，只填“正常”二字即可。定西市安定區(qū)頤春堂藥店報損藥品清單編號：序號通用名稱商品名稱劑型規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)批號生產(chǎn)企業(yè)供貨單位報損原因金額申請經(jīng)手人： 申報部門負(fù)責(zé)人： 報告日期：定西市安定區(qū)頤春堂藥店不合格藥品管理臺賬序號日期品名單位規(guī)格數(shù)量批號生產(chǎn)企業(yè)不合格憑證存放地點記錄人備注12345678910111213定西市安定區(qū)頤春堂藥店拆零藥品銷售記錄（多品種）通用名稱生產(chǎn)廠家通用名稱生產(chǎn)廠家單盒（瓶）原包裝及可拆零情況單盒（瓶）原包裝及可拆零情況原裝規(guī)格拆零規(guī)格茶陵數(shù)量原裝規(guī)格拆零規(guī)格茶陵數(shù)量批 號有 效 期備 注批 號有 效 期備 注同批（次）拆零記錄數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期數(shù)量/拆零日期銷售日期銷售數(shù)量銷售員處方藥銷售記錄備注銷售日期銷售數(shù)量銷售員處方藥銷售記錄備注購藥人電話購藥人電話定西市安定區(qū)頤春堂藥店 年度質(zhì)量培訓(xùn)計劃編號：序號培訓(xùn)目的培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式地點講師預(yù)定時間培訓(xùn)對象考核方式審 批 人： 網(wǎng) 點 管 理 部： 質(zhì) 量 管 理 部：定西市安定區(qū)頤春堂藥店處含麻黃堿藥品銷售記錄銷售日期品名規(guī)格單位數(shù)量處方醫(yī)生（或藥師）生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號顧客姓名及聯(lián)系電話營業(yè)員復(fù)核人解除停售通知單定西市安定區(qū)頤春堂藥店問題改進(jìn)和措施跟 蹤 記 錄定西市安定區(qū)頤春堂藥店醫(yī)藥不合格（有問題）藥品報 告 確 認(rèn) 書定西市安定區(qū)頤春堂藥店藥品不良反應(yīng)時間報 告 表定西市安定區(qū)頤春堂藥店定西市安定區(qū)頤春堂藥店藥品銷毀記錄 編號：銷毀總批數(shù)總金額銷毀原因銷毀方式銷毀地點銷毀日期運輸工具運輸人員銷毀日期銷毀后現(xiàn)場情況銷毀執(zhí)行人簽字 年 月 日銷毀監(jiān)督人簽字 年 月 日藥監(jiān)部門人員簽字 年 月 日備 注 記錄人：注明：本表應(yīng)附擬銷毀品種清單質(zhì) 量 管 理 體 系定西市安定區(qū)德康醫(yī)藥超市一分