建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請報告.doc

附件一：核建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請報告(編制環(huán)境影響報告書的項目) 建設單位(蓋章) 項目負責人 E-mail地址 環(huán) 保 部 門填 寫收到驗收報告日期編 號國家環(huán)境保護總局制說 明1 本驗收申請報告根據(jù)建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法（國家環(huán)境保護總局令第13號）制定。2 本報告為建設單位申請建設項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前至少二個月由建設單位按要求填寫。3 表格中未盡事宜可以另加附頁補充說明。4 在封面頁上建設單位需加蓋公章。5 本報告屬國家級審批的項目一式6份，屬省級審批的項目一式5份。6 本報告主送負責建設項目竣工環(huán)境保護驗收的環(huán)境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門存檔。 7、 核建設項目是核設施建設項目和核技術應用建設項目的統(tǒng)稱，其環(huán)境影響報告書由國家環(huán)境保護行政主管部門或省級環(huán)境保護行政主管部門審批。處理放射性伴生礦的建設項目不屬于核建設項目，該類建設項目竣工環(huán)境保護驗收可參照使用本格式，但不填寫只有核建設項目才需填寫的內(nèi)容。8、若驗收涉及保密項目，必須遵守相應的保密規(guī)定。表1 建設項目名稱 行業(yè)主管部門行業(yè)類別 建設項目性質(zhì)新建，改擴建，技改，遷建（示以） 環(huán)境影響報告書審批機關、時 間及批準文號審批機關：審批時間：批準文號： 初步設計審批機關、批準時間 及批準文號審批機關：審批時間：批準文號：投資總概算 萬元其中環(huán)保投資 萬元實際總投資 萬元其中環(huán)保投資 萬元廢水處理投資 萬元 廢氣處理投資 萬元噪聲處理投資 萬元 固廢處理投資 萬元生態(tài)、綠化投資 萬元 其他處理投資 萬元 環(huán)境影響報告書編制單位 環(huán)境保護設施設計單位 環(huán)境保護設施施工單位 環(huán)境保護驗收監(jiān)測單位 建設項目開工日期 （年、月、日） 建設項目投入試運行日期 （年、月、日） 年運行時間（小時）注：環(huán)境保護投資包括綠化投資。表2工程內(nèi)容及建設規(guī)模：主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（對于核燃料加工和鈾礦冶，分別按設計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力填寫；對于核電站填年發(fā)電量；研究堆填寫運行時間；對于同位素生產(chǎn)堆，填寫運行時間和生產(chǎn)同位素的總活度；對于廢物處理設施填寫運行時間（小時數(shù)）和廢物處理量；對于放射性伴生礦，填寫主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量，使用常用計量單位）：主要原輔料名稱及年需求量（包括水、電、天然氣與煤含廠區(qū)生活及供暖， 需求量的單位依常用單位）表3主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)出流程圖（方框圖）：表4主要污染物處理流程圖（方框圖）：表5 廢水處理設施及總排出口一覽表廢水處理設施名稱廢水量（噸/日）廢水處理能力（噸/日）處理方法投資(萬元)監(jiān)測結果（放射性物質(zhì)以比活度Bq/l、非放物質(zhì)以濃度 mg/l表示）執(zhí)行標準排放去向備注設計實際污染物名稱處理前處理后處理效率總排放口_表6 廢氣處理設施一覽表廢氣處理設施名稱廢氣量(Nm3/a)廢氣處理能力(Nm3/a)處理方法投資(萬元)監(jiān)測結果(Bq/m3)執(zhí)行標準排氣筒高度(m)備注設計實際污染物處理前處理后處理效率總排氣煙囪 (若有)_表7 噪 聲產(chǎn)生噪聲裝置 治 理 措 施投資(萬元)廠界噪聲監(jiān)測點編號監(jiān)測結果dB(A)扣除背景干擾噪聲dB(A)廠界噪聲排放標準主要敏感目標監(jiān)測點編號該點距廠界距離（米）監(jiān)測結果dB(A)環(huán)境噪聲標準注:廠界噪聲為廠界外一米處的噪聲測試結果(可附監(jiān)測布點圖)，如廠界外附近有環(huán)境敏感目標，則應測試。表8固體廢棄物名稱 產(chǎn)生量（m3/a或t/a）比放射性（Bq/m3或Bq/Kg）處理情況投資(萬元)備注總計綜合利用情況: 表9序號 其它污染 物名稱排放量 處理 方法 監(jiān)測 結果執(zhí)行標準 備注綠化和生態(tài)恢復措施及恢復情況:注：本表中的單位使用常用單位。表10環(huán)保設施工程質(zhì)量評價環(huán)保管理制度、人員定崗情況監(jiān)測管理制度、手段及人員配置表 11尚未完成的環(huán)保措施及存在問題：結論和承諾(重要的承諾需另行文，在此注明文件標題及文號)：表12 驗收組（委員會）驗收意見：驗收組長（簽字） 年 月 日表13 驗收組成員名單序號姓名單 位職務/職稱簽名 1、組長 2、副組長 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16表 14建設項目行業(yè)主管部門意見: (公章)經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日 負責人（簽字） 年 月 日下一級環(huán)境保行政主管部門意見: (公章)負責人（簽字） 年 月 日 經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日表 15負責驗收的環(huán)境保護行政主管部門意見: 環(huán)核驗 號 (公章)負責人（簽字） 年 月 日 經(jīng)辦人(簽字) 年 月 日附件二： 核技術應用建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請表（編寫環(huán)境影響報告表的項目） 項目名稱 建設單位(蓋章) 項目地點 法人代表 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 郵政編碼 E-mail地址 環(huán) 保 部 門填 寫收到驗收報告日期編 號國家環(huán)境保護總局制 說 明 一、 本驗收申請表根據(jù)建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法（國家環(huán)境保護總局令第13號）制定。二、 本申請表為建設單位申請建設項竣工目環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前至少二個月由建設單位按要求填寫。三、 表格中未盡事宜可另加附頁說明。四、 在封面頁上建設單位需加蓋公章。五、 本表一式5份。六、 本申請表主送負責建設項目竣工環(huán)境保護行驗收的環(huán)境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門存檔。七、 處理放射性伴生礦的建設項目不屬于核技術應用建設項目，該類建設項目竣工環(huán)境保護驗收可參照使用本格式，但不填寫只有核技術應用建設項目才需填寫的內(nèi)容。表1 建設項目概況表項目名稱行業(yè)主管部門（若有）行業(yè)類別建設項目性質(zhì) 新建 改擴建 技術改造 （示以） 環(huán)評報告表審批部門、文號及時間初步設計審批部門、文號及時間總投資概算 萬元其中環(huán)保投資 萬元所占比例 %實際總投資 萬元其中環(huán)保投資 萬元所占比例%實際環(huán)境保護投資廢水治理 萬元廢氣治理 萬元噪聲治理 萬元固廢治理 萬元綠化、生態(tài) 萬元其他 萬元環(huán)評報告表編制單位初步設計單位環(huán)保設施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗收監(jiān)測單位年工作時間小時/年工程內(nèi)容及建設規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力填寫）：表2 主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介：廢水排放情況總用水量（m3/d）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量 （Nm3/hr）廢水排放量（m3/d）廢氣處理量（Nm3/hr）設計處理能力（m3/d）排氣筒數(shù)量實際處理量（m3/d）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（m3/a或t/a）放射性非放射性綜合利用量（m3/a或 t/a）排放量（m3/d）固廢排放量（m3/a或t/a）放射性非放射性表3 廢水監(jiān)測結果排放口編號污染物排放濃度（Bq/l或mg/l） 執(zhí)行標準排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測結果排放口編號污染物排放濃度（Bq/m3）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結果噪聲測點編號監(jiān)測值dB(A)執(zhí)行標準其他注：1.廢水中放射性物質(zhì)總量為Bq/a,汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為kg/a，其他項目總量單位與負責驗收的環(huán)境保護行政主管部門臨時商定。2.廢氣中放射性污染物總量的單位為Bq/a， 廢氣中非放污染物的濃度以mg/m3 或常用單位填寫。 表4驗收組驗收意見： 驗收組長（簽字） 年 月 日表5 驗收組成員名單序號姓 名單 位職務/職稱簽 名1、組長2、副組長 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15表6行業(yè)主管部門驗收意見: (公章) 負責人 (簽字) 年 月 日 經(jīng)辦人 (簽字) 年 月 日下一級環(huán)境保護行政主管部門意見: (公章) 負責人(簽字) 年 月 日 經(jīng)辦人(簽字) 年 月 日表7 負責驗收的環(huán)境保護行政主管部門意見: 環(huán)核驗( ) 號 (公章) 負責人 (簽字) 年 月 日 經(jīng)辦人 (簽字) 年 月 日附件三：核技術應用項目竣工環(huán)境保護驗收申請登記卡（填寫環(huán)境保護登記卡的項目）項目名稱建設單位 （蓋章）法人代表聯(lián)系人及聯(lián)系電話通信地址郵政編碼建設地點建設性質(zhì)新建改擴建技改（畫）總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）投資比例%環(huán)評登記表審批部門、文號及時間建設項目工日期、試運行日期工程占地面積 m2建筑面積 m2審批登記部門主要意見及標準要求：項目實施內(nèi)容及規(guī)模（包括使用放射性物質(zhì)或/和放射源的種類、活度，原、輔材料名稱、用量及項目與原登記變更情況）：污染防治措施的落實情況：廢水排放情況 用水量（t/d） 廢氣 排放 情況 處理 設施廢水排放量（t/d）排氣筒高度及 去 向廢水排放去向噪聲排放情況產(chǎn)生噪聲設備 及個數(shù)固體廢物排放情況 產(chǎn)生量 （t/a） 周圍噪聲敏感點及個數(shù) 去向建設單位對其他環(huán)境問題的說明：負責驗收的環(huán)保行政主管部門登記意見：注：此表除負責驗收的環(huán)保行政主管部門登記意見欄外，其他由建設單位填寫，并在表格右上角加蓋公章。附位wr件四：建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請報告(電磁輻射和電磁感應影響為主的項目) 建設單位 (蓋章) 項目負責人 環(huán) 保 部 門填 寫收到驗收報告日期編 號國家環(huán)境保護總局制說 明7 本驗收申請報告根據(jù)建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法（國家環(huán)境保護總局令第13號）制定。8 本報告為建設單位申請建設項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前由建設單位按要求填寫。9 表格中未盡事宜可以另加附頁補充說明。10 在封面頁上建設單位需加蓋公章。11 本報告屬國家級審批的項目一式6份，屬省級審批的項目一式5份。12 本報告主送負責建設項目竣工環(huán)境保護驗收的環(huán)境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門存檔。 表一建設項目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別 建設項目性質(zhì)新建，改擴建，技改，遷建（示以）環(huán)境影響報告書審批機關、時間及批準文號審批機關：審批時間：批準文號： 初步設計審批機關 及批準文號、時間審批機關：審批時間：批準文號：投資總概算 （萬元）其中環(huán)保投資 （萬元）實際總投資 （萬元）其中環(huán)保投資 （萬元）實際環(huán)境保護投資電磁輻射 萬元廢水治理 萬元廢氣治理 萬元噪聲治理 萬元固廢治理 萬元綠化、生態(tài) 萬元其他 萬元 環(huán)境影響報告書編制單位 環(huán)境保護設施設計單位 環(huán)境保護設施施工單位 環(huán)境保護驗收監(jiān)測單位 建設項目開工日期 建設項目投入試運行日期 年運行小時表二產(chǎn)生電磁能的設備名稱無線電臺執(zhí)照設備型號電磁兼容性能認證（可暫缺）廣播電視或通信發(fā)射電磁輻射設施發(fā)射設備發(fā)射臺（或節(jié)目）名稱運行功率(kW)工作頻率(kHz)雷達調(diào)制方式雷達占空比數(shù)量（臺）工作時段發(fā)射天線發(fā)射天線形式極化方式增益天線方位角及仰角架設高度（與地基）(m)綜合實際運行總功率(kW)規(guī)劃運行總功率(kW)工業(yè)科研醫(yī)療 電磁能設施技術性能輸出功率(kW)工作頻率(kHz)電壓(kV)能量輸出形式設備加工對象其他強電設施輕軌鐵道或高壓輸電線路直流或交流電壓(kV)電流(A)工作頻率(Hz)道（線）路總長度(km)變電站或換流站最高電壓(kV)額定功率(kW)類型（地上、地下）表三工程內(nèi)容及建設規(guī)模：涉及的環(huán)境敏感目標及影響：表四消除電磁場對環(huán)境影響的主要措施：投資（萬元）落實情況及實施效果注：消除環(huán)境影響的主要措施包括：（1）時間防護：提供縮短在電磁輻射或電磁場中的暴露時間的保障措施。（2）距離防護：采用劃定規(guī)劃控制區(qū)等措施，增大公眾或易受干擾設施與源的距離。（3）屏蔽防護：對產(chǎn)生電磁輻射或電磁感應的設施進行屏蔽或?qū)Ρ挥绊懙氖荏w進行屏蔽。（4）抗干擾措施：對可能被影響的設施采取抗干擾措施。（5）技術措施：改變電磁波發(fā)射方向或發(fā)射功率等措施。表五電磁場空間分布特征：表六（廠界）監(jiān)測點編號監(jiān)測結果主要敏感目標監(jiān)測點編號該點距發(fā)射源的最短距離（米）監(jiān)測結果電場強度(V/m)磁場強度(A/m)電場強度(V/m)磁場強度(A/m)無線電干擾（dB）注: 廠界監(jiān)測點為廠界外一米處的電磁場測試結果(可附監(jiān)測布點圖)，如廠界外附近有環(huán)境敏感目標，則應測試。表七序號其它污染物名稱排放量處理方法監(jiān)測結果執(zhí)行標準備注綠化和生態(tài)恢復措施及恢復情況:表八環(huán)保設施工程質(zhì)量評價環(huán)保管理制度、人員定崗情況監(jiān)測管理制度、手段及人員配置表九尚未完成的環(huán)保措施及存在問題：結論和承諾：表十驗收組（委員會）驗收意見：驗收組組長（簽字）年 月 日表十一 驗收組成員名單序號姓名單 位職務/職稱簽名表十二建設項目行業(yè)主管部門意見: (公章)經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日地方環(huán)境保行政主管部門意見: (公章) 經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日表十三負責驗收的環(huán)境保護行政主管部門意見: 環(huán)核驗 號 (公章)經(jīng)辦人(簽字) 年 月 日附位wr件五：建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請表(電磁輻射和電磁感應影響為主的項目) 建設單位 (蓋章) 項目負責人 環(huán) 保 部 門填 寫收到驗收申請表日期編 號國家環(huán)境保護總局制說 明1 本驗收申請表根據(jù)建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法（國家環(huán)境保護總局令第13號）制定。2 本表為建設單位申請建設項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前由建設單位按要求填寫。3 表格中未盡事宜可以另加附頁補充說明。4 在封面頁上建設單位需加蓋公章。5 本表屬國家級審批的項目一式6份，屬省級審批的項目一式5份。6 本表主送負責建設項目竣工環(huán)境保護驗收的環(huán)境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門存檔。 表一建設項目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別 建設項目性質(zhì)新建，改擴建，技改，遷建（示以）環(huán)境影響報告表審批機關、時間及批準文號審批機關：審批時間：批準文號： 初步設計審批機關 及批準文號、時間審批機關：審批時間：批準文號：投資總概算 （萬元）其中環(huán)保投資 （萬元）所占比例 %實際總投資 （萬元）其中環(huán)保投資 （萬元）所占比例 %實際環(huán)境保護投資電磁輻射萬元廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元 環(huán)境影響報告表編制單位 初步設計單位 環(huán)境保護設施施工單位 開工日期投入試生產(chǎn)日期 環(huán)境保護驗收監(jiān)測單位年工作時小時/年工程內(nèi)容及建設規(guī)模、主要工作發(fā)射功率與年運行時間：表二產(chǎn)生電磁能的設備名稱無線電臺執(zhí)照設備型號電磁兼容性能認證（可暫缺）廣播電視或通信發(fā)射電磁輻射設施發(fā)射設備發(fā)射臺（或節(jié)目）名稱運行功率(kW)工作頻率(kHz)（雷達）調(diào)制方式雷達占空比數(shù)量（臺）工作時段發(fā)射天線發(fā)射天線形式極化方式天線方位角及仰角增益架設高度（與地基）(m)綜合實際運行總功率(kW)規(guī)劃運行總功率(kW)工業(yè)科研醫(yī)療電磁能設施技術性能輸出功率(kW)工作頻率(kHz)電壓(kV)能量輸出形式設備加工對象其他強電設施輕軌鐵道或高壓輸電線路直流或交流電壓(kV)電流(A)工作頻率(Hz)道（線）路總長度(km)變電站或換流站最高電壓(kV)額定功率(kW)類型（地上、地下）表三涉及的環(huán)境敏感目標及影響：消除電磁場對環(huán)境影響的主要措施：投資（萬元）落實情況及實施效果注：消除環(huán)境影響的主要措施包括：（1）時間防護：提供縮短在電磁輻射或電磁場中的暴露時間的保障措施。（2）距離防護：采用劃定規(guī)劃控制區(qū)等措施，增大公眾或易受干擾設施與源的距離。（3）屏蔽防護：對產(chǎn)生電磁輻射或電磁感應的設施進行屏蔽或?qū)Ρ挥绊懙氖荏w進行屏蔽。（4）抗干擾措施：對可能被影響的設施采取抗干擾措施。（5）技術措施：改變電磁波發(fā)射方向或發(fā)射功率等措施。表四電磁輻射（廠界）監(jiān)測點編號監(jiān)測結果主要敏感目標監(jiān)測點編號該點距發(fā)射源的最短距離（米）監(jiān)測結果電場強度(V/m)磁場強度(A/m)電場強度(V/m)磁場強度(A/m)無線電干擾（dBu）廢水排放總用水量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）廢水排放量（噸/日）綜合利用量（噸/年）實際處理量（噸/日）固廢排放量（噸/年）廢氣排放情況廢氣總產(chǎn)生量（m3/日）噪聲監(jiān)測情況噪聲測點編號監(jiān)測值dB(A)執(zhí)行標準廢氣總排放量（m3/日）排放口編號污染物排放濃度執(zhí)行標準排放總量允許排放量排放去向廢水監(jiān)測廢氣監(jiān)測注: 廠界監(jiān)測點為廠界外一米處的電磁場測試結果(可附監(jiān)測布點圖)，如廠界外附近有環(huán)境敏感目標，則應測試。表五驗收組驗收意見：驗收組組長（簽字）年 月 日表六 驗收組成員名單姓名單 位職務/職稱簽名組 長副組長表七建設項目行業(yè)主管部門驗收意見: (公章)經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日地方環(huán)境保行政主管部門意見: (公章)經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日表八負責驗收的環(huán)境保護行政主管部門意見: 環(huán)核驗 號 (公章)經(jīng)辦人(簽字) 年 月 日附件六：建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請登記卡（電磁輻射和電磁感應類）編號：項目名稱建設單位 （蓋章）法人代表聯(lián)系人及聯(lián)系電話通信地址郵政編碼建設地點建設性質(zhì)新建改擴建技改（畫）總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）環(huán)保投資比例%環(huán)評登記表審批部門、文號及時間建設項目工日期、試運行日期工程占地 m2使用面積 m2審批登記部門主要意見及標準要求：項目實施內(nèi)容及規(guī)模（包括主要設施的規(guī)模、數(shù)量、以及周圍敏感點人群和敏感設施的布局及特征等）污染防治措施的落實情況： 電 磁 輻 射 情 況發(fā) 射 類非 發(fā) 射 類無線電臺值照工業(yè)科研醫(yī)療設施輸出功率(kW)功率(kW)工作頻率(Hz)頻率(kHz)供電電壓(kV)雷達調(diào)制方式能量輸出形式雷達占空比輕軌、電氣化鐵道或電網(wǎng)變電站電壓(kV)天線發(fā)射形式電流(A)天線極化方式頻率(Hz)天線增益(dB)長度(km)天線高度(m)最高電壓(kV)天線數(shù)量額定功率( kW)方位角及仰角類型（地上、地下）廢水排放情況用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣排放量 （m3/日f）廢水排放量（噸/日） 處理設施排氣筒高度及去 向廢水排放去向噪聲排放情況產(chǎn)生噪聲設備及個數(shù)固體廢物排放情況產(chǎn)生量（噸/年） 周圍噪聲敏感點及個數(shù) 去向最大噪聲（dB）建設單位對其他環(huán)境問題的說明：負責驗收的環(huán)保行政主管部門登記意見：(公章)經(jīng)辦人（簽字）年 月 日注：此表除負責驗收的環(huán)保行政主管部門登記意見欄外，其他由建設單位填寫，并在表格右上角加蓋公章。附件七： 建設項目竣工環(huán)境保護“三同