輻射損傷效應(yīng)與防護(hù)原則.ppt

輻射損傷效應(yīng)與防護(hù)原則 1 一 電離輻射的基本概念二 電離輻射的生物效應(yīng)三 放射防護(hù)基本原則四 放射診療的防護(hù)管理五 開展醫(yī)療照射的質(zhì)量保證工作六 我國醫(yī)療照射存在的問題 2 電離輻射是廣泛存在于宇宙和人類生存環(huán)境中的自然現(xiàn)象 由于它的特殊性 看不見 聞不到 摸不著 長久以來人們沒有感覺到它的存在 其實(shí)人類就是在天然本底輻射條件下進(jìn)化 繁衍和發(fā)展的 1895年德國物理學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)了一種具有很強(qiáng)穿透能力的射線 稱其為X射線 1896年法國學(xué)者貝可勒爾發(fā)現(xiàn)鈾鹽可放射出射線 并能使膠片感光 進(jìn)一步證實(shí)了電離輻射的存在 1898年居里夫人證實(shí)釷與鈾一樣具有放射性 不久又發(fā)現(xiàn)了同位素釙和鐳 此后 核輻射技術(shù)有了很快的進(jìn)展 1924年 G Hevesy發(fā)明放射性示蹤技術(shù)電離輻射被發(fā)現(xiàn)后 X射線最早被用于醫(yī)學(xué)診斷和治療 3 X 線的發(fā)現(xiàn) 倫琴 WKRONTGEN 1845 1923 倫琴夫人安娜 4 居里夫人 Hevesy 5 6 電離輻射損傷效應(yīng)的發(fā)現(xiàn)居里夫人及其女兒死于白血病 線球管的制造者格魯伯的手部發(fā)生了特異性皮炎 涂夜光表的許多工人因鐳積蓄于骨骼中而死于貧血或骨癌 從上述教訓(xùn)中使人們認(rèn)識到研究輻射生物效應(yīng)和放射防護(hù)的重要性和必要性 7 第二次世界大戰(zhàn) 核能工業(yè)出現(xiàn)以后 真正引起世界各國的重視 我國從50年代末期開始輻射損傷的研究工作 目前對輻射損傷已有了比較全面的認(rèn)識 并制定了一系列的防護(hù)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn) 使人們在充分利用放射性獲得效益的同時能有效地保護(hù)好自己 8 一 電離輻射的基本概念 輻射的種類輻射是不需要介質(zhì)參與而傳遞能量的一種現(xiàn)象 根據(jù)輻射性質(zhì)的不同可分為 電磁輻射 宇宙線 射線 x射線 紫外線 可見光 紅外線 微波 無線電波等 電磁輻射僅有能量而無靜止質(zhì)量 粒子輻射是高速運(yùn)動的粒子 既有能量 又有靜止質(zhì)量 如 粒子 電子 質(zhì)子 中子 負(fù) 介子和帶電重離子等 9 電磁輻射 實(shí)質(zhì)上是電磁波 按波長分為 射線 x射線 紫外線是涉及放射醫(yī)學(xué)和放射生物學(xué)的主要電磁輻射 電離輻射的基本概念 10 電離輻射的基本概念 按與物質(zhì)的作用方式分為電離輻射和非電離輻射物質(zhì)的電離 物質(zhì)的原子或分子從輻射吸收能量而導(dǎo)致電子軌道上的一個或幾個電子從基態(tài)激發(fā)到脫離原子的現(xiàn)象稱為電離 非電離輻射 只能引起原子或分子的振動 轉(zhuǎn)動或電子在軌道上能級的改變 不能引起物質(zhì)的電離 11 12 作用于人體的電離輻射源 天然輻射宇宙射線 陸地輻射 氡 開采工業(yè)人工輻射人工輻射源包括射線裝置 粒子加速器和核反應(yīng)堆等醫(yī)療照射醫(yī)用診斷射線裝置 核醫(yī)學(xué)檢查 放射治療職業(yè)照射核燃料循環(huán) 國防活動 工農(nóng)業(yè)應(yīng)用 醫(yī)學(xué)應(yīng)用 天然輻射源 煤開采 航空 電離輻射的基本概念 13 我國的放射防護(hù)法規(guī)把產(chǎn)生射線的設(shè)備分為兩類 放射性同位素和射線裝置 放射性同位素 可根據(jù)需要制成放射源 在任何時間 任何環(huán)境下一直放射出射線 如 輻照裝置 Co 60治療機(jī) Ir 192探傷機(jī)等 射線裝置 只有在通電狀態(tài)下產(chǎn)生射線 如X射線機(jī) CT機(jī) 加速器等 電離輻射的基本概念 14 15 16 電離輻射作用于人體的方式 電離輻射作用于人體的方式基本上可以分為兩種 輻射源位于人體外部 其射線作用于人體稱外照射 輻射源 放射性核素 通過各種途徑進(jìn)入人體內(nèi)進(jìn)行照射 稱內(nèi)照射 17 18 19 外照射的方式簡單 較易防護(hù)時間防護(hù) 縮短照射時間距離防護(hù) 增大與源的距離屏蔽防護(hù) 設(shè)置防護(hù)屏障內(nèi)照射情況復(fù)雜 防護(hù)較難圍封隔離保潔去污個人防護(hù)建立內(nèi)照射監(jiān)測系統(tǒng)放射性廢物處理 20 二 電離輻射的生物效應(yīng) 電離輻射作用于機(jī)體后 其能量傳遞給機(jī)體的分子 細(xì)胞 組織和器官所造成的形態(tài)和功能的后果 稱為電離輻射的生物效應(yīng) 在機(jī)體受照后 細(xì)胞內(nèi)發(fā)生連續(xù)而復(fù)雜的變化過程 其中原初作用十分重要 是生物損傷效應(yīng)的始動階段 射線照射后能量的吸收和傳遞 分子的激發(fā)和電離 在10 18 10 12秒內(nèi)完成 自由基產(chǎn)生 化學(xué)建斷裂等生化過程 則在1秒之內(nèi)完成 生物學(xué)階段出現(xiàn)臨床表現(xiàn)多在數(shù)小時內(nèi)甚至數(shù)天內(nèi)乃至數(shù)月內(nèi)才出現(xiàn) 這與照射劑量有關(guān) 21 一 電離輻射損傷的機(jī)理 電離輻射物質(zhì)分子電離和激發(fā)生物大分子的損傷發(fā)生細(xì)胞代謝 功能和結(jié)構(gòu)的改變機(jī)體損傷發(fā)展過程如圖4 1 22 直接電離直接作用直接激發(fā)化學(xué)鍵斷裂原發(fā)作用水的電離激發(fā)間接作用水的輻解產(chǎn)物損傷機(jī)制和大分子反應(yīng)繼發(fā)作用是個漫長的過程 23 1 原發(fā)作用 指射線作用于機(jī)體之后到機(jī)體出現(xiàn)明顯癥狀與體征之前所經(jīng)歷的一系列變化過程 包括機(jī)體在射線作用下的能量吸收 傳遞 轉(zhuǎn)化 以及與此相應(yīng)的生物分子和細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)的損傷和破壞 1 直接作用 直接電離作用直接激發(fā)作用化學(xué)鍵的斷裂 2 間接作用 水的原發(fā)輻射分解產(chǎn)物和生物大分子反應(yīng)引起生物大分子的損傷 2 繼發(fā)作用包括由原發(fā)作用引起的生物化學(xué)變化 代謝紊亂 功能障礙 病理形態(tài)改變以及臨床癥狀的出現(xiàn)和發(fā)展 24 由于機(jī)體的多數(shù)細(xì)胞含水量很高 一般都在70 以上 細(xì)胞內(nèi)的生物大分子處于含大量水分子的環(huán)境中 所以間接作用在輻射損傷的發(fā)生機(jī)理上占有很重要的地位 電離輻射的作用從10 18秒直至若干年 25 電離輻射生物機(jī)體吸收能量生物分子電離 激發(fā)介質(zhì)分子電離 激發(fā) 直接作用 間接作用 生物大分子生理效應(yīng)突變生化損傷 可逆 亞細(xì)胞損傷可見損傷細(xì)胞死亡遠(yuǎn)期效應(yīng)機(jī)體死亡圖4 1電離輻射損傷發(fā)展圖解 26 二 影響輻射損傷的因素 與輻射有關(guān)的因素輻射種類 照射劑量 劑量率 分次照射 照射部位 照射面積 照射方式與機(jī)體有關(guān)的因素種系的敏感性 發(fā)育個體的輻射敏感性 器官 組織和細(xì)胞的敏感性 與環(huán)境有關(guān)的因素溫度 氧含量 27 三 電離輻射的生物效應(yīng)分類1 確定性生物效應(yīng) 機(jī)體受射線照射后 若某一組織損失的細(xì)胞足夠大 而且這些細(xì)胞又相當(dāng)重要 就會出現(xiàn)組織或器官功能不同程度的喪失 當(dāng)照射劑量很小時 這種損失發(fā)生的概率為0 若受照劑量高于某一水平 閾值 時 損傷的概率很快增加到1 100 發(fā)生 在超過閾值后 損傷的嚴(yán)重程度隨受照劑量的增加而越嚴(yán)重 電離輻射這種生物效應(yīng)稱為確定性效應(yīng) 只要超過閾劑量 這種效應(yīng)就一定會發(fā)生 28 不同劑量X 射線對人體的損傷 劑量 cGy 損傷程度 25無明顯病變25 50可恢復(fù)的機(jī)能變化50 100機(jī)能 血液變化 無臨床征象100 1000各類骨髓型急性放射病 部分死亡 1000 5000腸型 腦型急性放射病 全部死亡 29 2 隨機(jī)性生物效應(yīng)受照后細(xì)胞的結(jié)局有三 細(xì)胞死亡 細(xì)胞未受損傷或損傷后修復(fù)正常 細(xì)胞發(fā)生變異但沒有死亡 有可能形成變異了的子細(xì)胞克隆 當(dāng)機(jī)體免疫監(jiān)控不健全時 經(jīng)過不同的潛伏期后 變異了的子細(xì)胞克隆可能惡性變 發(fā)生腫瘤 30 這種發(fā)生概率 不是嚴(yán)重程度 隨照射劑量的增加而增大 其嚴(yán)重程度與照射劑量無關(guān) 不存在閾值的輻射生物效應(yīng)稱為隨機(jī)性效應(yīng) 輻射致癌效應(yīng)就是典型的隨機(jī)性效應(yīng) 若這種變異在性細(xì)胞 精子或卵子 基因突變的信息有可能傳給后代 則稱為遺傳效應(yīng) 是另一種隨機(jī)性效應(yīng) 31 圖1確定性效應(yīng)與隨機(jī)性效應(yīng)劑量 效應(yīng)曲線的特征右下圖的 a b 和 c 表示受照射個體中不同敏感性的變動情況 32 輻射造成的健康效應(yīng) 33 輻射的致癌性 34 放射性疾病 放射性疾病 電離輻射所致?lián)p傷或疾病的總稱 我國 職業(yè)病目錄 中的職業(yè)性放射性疾病名單中共11種 2002年公布的放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)共18種 GBZ95 112 2002 至2009年新發(fā)布的放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)有10個 修訂4個 已審定待公布4個 35 放射性疾病 外照射急性放射病外照射亞急性放射病外照射慢性放射病內(nèi)照射放射病放射性皮膚病放射性白內(nèi)障放射性腫瘤外照射放射性骨損傷放射性甲狀腺疾病放沖復(fù)合傷放燒復(fù)合傷放射性性腺疾病急性鈾中毒放射性膀胱疾病急性放射性肺炎放射性直腸炎 2002年 36 三 放射防護(hù)基本原則 輻射防護(hù)管理目的 防止確定性效應(yīng)的發(fā)生 應(yīng)用安全 將隨機(jī)性效應(yīng)發(fā)生的幾率降低到可以接受的盡可能低的水平 防護(hù)最優(yōu)化 保障工作人員 受檢者與患者以及公眾的健康與安全 確保電離輻射的醫(yī)學(xué)應(yīng)用獲取最佳效益 37 體現(xiàn)國際標(biāo)準(zhǔn)新進(jìn)展的基本原則 IAEA ICRP 電離輻射實(shí)踐的正當(dāng)性防護(hù)或干預(yù)措施的最優(yōu)化所有相關(guān)實(shí)踐的復(fù)合照射不應(yīng)超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的限值責(zé)任明確 各司其職 各負(fù)其責(zé)源的設(shè)計和運(yùn)行中引入縱深防御措施通過優(yōu)質(zhì)管理和質(zhì)保等系列措施確保安全提高安全文化素養(yǎng) 38 一 輻射實(shí)踐的正當(dāng)性為了防止不必要的照射 在進(jìn)行任何一種包含輻射照射的實(shí)踐活動之前 都必須經(jīng)過充分的論證分析 權(quán)衡利弊 只有當(dāng)帶來的個人和社會利益大于所付出的代價時 才能認(rèn)為是正當(dāng)?shù)?如果引進(jìn)的某種實(shí)踐的凈利益不能超過代價 包括基本生產(chǎn)代價 輻射防護(hù)代價及輻射所致機(jī)體損傷代價等 屬于不正當(dāng)性實(shí)踐 應(yīng)當(dāng)終止這種實(shí)踐 39 在醫(yī)療照射中 其正當(dāng)性意味著一次比較準(zhǔn)確的診斷 或者從治療中使患者獲得了健康 從醫(yī)學(xué)角度判斷 接受這種照射比輻射可能誘發(fā)的隨機(jī)性效應(yīng)或確定性效應(yīng)的危險更為重要 反之 不做這種照射對患者帶來的危險大于預(yù)期的輻射危險 因此 這種實(shí)踐的理由是正當(dāng)?shù)?醫(yī)療照射實(shí)踐的正當(dāng)性直接關(guān)系到公眾所受照射劑量和人群的生物效應(yīng)發(fā)生率 40 醫(yī)療實(shí)踐中的正當(dāng)性有三個層次 在第一個 也是最基本的層次上 醫(yī)療中使用輻射被認(rèn)為好處多于損害在第二個層次上 針對特定對象的特定醫(yī)療過程已被認(rèn)定 認(rèn)為是正當(dāng)?shù)?即總的正當(dāng)性的判斷 除考慮患者的醫(yī)療照射 也要考慮對工作人員和公眾的照射 以及存在潛在照射 事故和意外 的可能性 這是國家專業(yè)機(jī)構(gòu)和審管部門的職責(zé)在第三個層次上 要考慮為某個患者使用的該醫(yī)療過程是正當(dāng)?shù)?即判斷該次特定的應(yīng)用帶來的好處多于損害 41 二 輻射防護(hù)的最優(yōu)化在輻射實(shí)踐的正當(dāng)性分析之后 確定要照射的實(shí)踐 此時應(yīng)進(jìn)行輻射防護(hù)的最優(yōu)化分析 對于所有的輻射照射 在考慮了經(jīng)濟(jì) 技術(shù)和社會等諸因素之后 使個人劑量的大小 受照人數(shù)的多少和不確定發(fā)生照射事件的發(fā)生概率 都應(yīng)保持在可做到的合理的盡可能低的水平 避免一切不必要的照射 在某項輻射防護(hù)實(shí)踐中 不是劑量越低越好 應(yīng)當(dāng)使照射劑量降低到合理的可以做到的程度 否則 將會增加輻射防護(hù)的代價 所獲得的純利益反而減少 42 防護(hù)最優(yōu)化應(yīng)貫穿于醫(yī)療應(yīng)用輻射的所有階段 從工作場所 設(shè)備和設(shè)施的設(shè)計 醫(yī)療過程的設(shè)計到每天的應(yīng)用 操作規(guī)程 防護(hù)的最優(yōu)化包括醫(yī)療照射 患者 和職業(yè)照射 工作人員 的防護(hù)劑量限值 適用于職業(yè)照射和公眾照射劑量約束值 適用于職業(yè)照射 公眾照射 科學(xué)研究中的志愿者和非職業(yè)性護(hù)理患者的志愿者診斷用參考水平 適用于醫(yī)療照射 與劑量限值和約束值沒有聯(lián)系 43 三 個人劑量限值在進(jìn)行了上述兩項分析之后 從安全角度考慮 還要對個人在行動中接受的劑量加以限制 以保證個人不會受到不可接受的輻射危險 輻射實(shí)踐的正當(dāng)性及其防護(hù)的最優(yōu)化原則主要與輻射源有關(guān) 涉及對某項輻射源的使用和防護(hù)是否適宜 而個人劑量限值涉及職業(yè)性人員個人和公眾個人 與人有關(guān) 44 國際劑量限值的變遷 國際放射防護(hù)委員會 ICRP 19360 2R 日耐受劑量19500 05R 日最大允許劑量19585rem 年最大允許劑量197750mSv 年有效劑量當(dāng)量199020mSv 年5年平均有效劑量 45 我國現(xiàn)行輻射防護(hù)的基本劑量限值我國現(xiàn)行輻射防護(hù)的基本劑量限值 也就是輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 是開發(fā)和應(yīng)用電離輻射單位 職業(yè)性工作人員及輻射防護(hù)工作者必須遵從的技術(shù)和行為法規(guī) 其內(nèi)容包括劑量限值 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 和行為準(zhǔn)則 行為標(biāo)準(zhǔn) 46 1 基本限值包括劑量限值和次級限值 當(dāng)基本劑量當(dāng)量限值不能直接作為一年中攝入放射性核素量的限值時 需要次級限值 即在一年中攝入放射性核素用年攝入量限值加以限制 主要限制職業(yè)性人員個人和公眾成員中的個人而規(guī)定的劑量限值 個人劑量限值是個人在任何一年受到的外照射所產(chǎn)生的有效劑量與在這一年內(nèi)攝入的放射性核素所產(chǎn)生的待積有效劑量兩者之和的限值 不包括醫(yī)療照射劑量和天然本底照射劑量 47 個人劑量限值 48 2 導(dǎo)出限值導(dǎo)出限值是將放射性核素的濃度與關(guān)鍵人群組成員受到的劑量聯(lián)系起來的適合于某種情況的一定模式 通過這種模式將導(dǎo)出限值與基本劑量當(dāng)量限值聯(lián)系起來 即由基本限值推導(dǎo)出來的限值 或稱推定限值 例如 導(dǎo)出空氣濃度 導(dǎo)出食入 飲水和食物 濃度 放射性物質(zhì)表面污染控制水平 工作場所的劑量率及可以向環(huán)境介質(zhì)中釋放的放射性物質(zhì)的量等 都屬于導(dǎo)出限值 49 放射性物質(zhì)污染表面的限值 50 3 特殊照射劑量限值對事先計劃的特殊照射的劑量限值 特殊情況下 需少數(shù)人接受超過個人劑量當(dāng)量限值的照射 事先應(yīng)做周密的計劃 所接受的有效劑量當(dāng)量在一次事件中不大于100mSv 一生中不大于250mSv 同時 眼晶體和其他單一器官或組織分別不大于150和500mSv 應(yīng)有醫(yī)學(xué)觀察 并將當(dāng)量劑量和觀察結(jié)果記入檔案 對育齡婦女和孕婦的劑量限值 從事放射性職業(yè)工作的育齡婦女所接受的照射 應(yīng)嚴(yán)格按均勻的月劑量率加以控制 對已經(jīng)確認(rèn)懷孕的婦女接受的照射 除了按均勻的月劑量率控制以外 在一年內(nèi)所接受的有效劑量應(yīng)限制在15mSv 51 應(yīng)急照射 發(fā)生事故時 為了制止事故擴(kuò)大 營救遇險人員 進(jìn)行搶修或其他應(yīng)急行動而自愿接受的照射 申請批準(zhǔn)開始運(yùn)行前 必須制定好應(yīng)急計劃 各種相應(yīng)對策和善后措施 一次應(yīng)急照射中 全身劑量不得超過250mSv 并滿足職業(yè)人員確定性效應(yīng)的年劑量限值 事故照射 是指在發(fā)生核輻射事故情況下 工作人員及公眾非自愿接受的超過正常限值的照射 此時 只能采取某些干預(yù)措施限制事故的發(fā)展 減少或限制人員受照劑量 事故照射有效劑量當(dāng)量超過100mSv的人員 應(yīng)及時給予醫(yī)學(xué)檢查和必要的醫(yī)學(xué)處理 并根據(jù)所受劑量 參照健康情況 年齡和專門技能 對其今后能否繼續(xù)從事放射性工作及從事放射性工作水平 提出建議 并詳細(xì)記錄和存檔 52 四 輻射防護(hù)措施1 外照射防護(hù)措施 外照射防護(hù)有距離防護(hù) 時間防護(hù)和屏蔽防護(hù)三種措施 1 在距離防護(hù)方面 因?yàn)榭臻g某處的輻射劑量率與距放射源距離的平方成反比 所以與放射源的距離越大 該處的劑量率越小 所以在工作中要盡量遠(yuǎn)離放射源 在工作中使用機(jī)械手 機(jī)器人 事故中撤離放射性沾染區(qū)等 都屬于距離防護(hù) 在實(shí)際工作中 盡量遠(yuǎn)離X管 機(jī)房空間要求有足夠的大 以使X線有比較大的衰減 防護(hù)規(guī)定100毫安以下X線機(jī)機(jī)房面積不小于24平方米 200毫安以上要達(dá)到36平方米 多球管X線機(jī)機(jī)房面積適當(dāng)增加 53 2 時間防護(hù)就是要盡量縮短從事放射性工作時間 以達(dá)到減少受照劑量的目的 工作人員要做好檢查前準(zhǔn)備和暗適應(yīng)盡量縮短曝光時間 要熟練 迅速 準(zhǔn)確操作 采取限定工作時間 輪流作業(yè)的措施都屬于時間防護(hù) 3 屏蔽防護(hù)就是在人與放射源之間設(shè)置一道防護(hù)屏障 因?yàn)樯渚€穿過原子序數(shù)大的物質(zhì) 會被吸收很多 從而減少人體的輻射劑量 常用的屏蔽材料有鉛 鋼筋水泥 鉛玻璃等 X線機(jī)熒光屏鉛玻璃 X線機(jī)房墻壁及放射科使用的鉛個人防護(hù)用品 隔室等都是屏蔽防護(hù)的一種方法 X線機(jī)機(jī)房防護(hù)有用線防護(hù)厚度不小于2毫米厚鋁 散漏線防護(hù)不小于1毫米鉛 54 2 內(nèi)照射防護(hù)措施 一旦放射性物質(zhì)被攝入體內(nèi)就會引起內(nèi)照射 將會連續(xù)照射人體 直到放射性衰變完 或者放射性物質(zhì)被排出為止 內(nèi)照射防護(hù)主要考慮控制放射污染和阻斷放射性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑 主要措施有 1 控制放射性污染 盡可能地減少放射性物質(zhì)的操作量 包容放射性物質(zhì) 通常至少要有二級包容 防止破碎 濺失等引起污染 放射性廢物應(yīng)有專門處理 配備防護(hù)設(shè)施 衣具 洗滌和監(jiān)測設(shè)備等 55 2 阻斷放射性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑 防止放射性物質(zhì)經(jīng)呼吸道吸入 呼吸道吸入是造成體內(nèi)放射性污染的主要途徑 在這方面的主要措施有 使用通風(fēng)櫥或手套廂 進(jìn)行濕式作業(yè)等 一般情況下可佩帶一般口罩或特殊防護(hù)口罩 必要時要帶面具和穿氣衣 防止放射性物質(zhì)經(jīng)食道進(jìn)入體內(nèi) 食入被放射性物質(zhì)污染的食物和飲水 是造成體內(nèi)放射性污染的另一個途徑 所以要加強(qiáng)對水和食品的監(jiān)測 禁止在工作區(qū)或污染區(qū)進(jìn)食 注意防止手的污染 56 防止放射性物質(zhì)經(jīng)體表進(jìn)入體內(nèi) 皮膚被污染后 除會對皮膚造成照射外 放射性物質(zhì)還會通過正常皮膚或傷口進(jìn)入體內(nèi) 造成內(nèi)沾染 應(yīng)避免皮膚與放射性物質(zhì)接觸 為此可穿戴一些個人防護(hù)器具 如工作服 工作帽 手套和防護(hù)鞋等 離開工作場所和污染區(qū)時 要徹底清洗 要特別注意一些易污染部位的清洗 洗消前后都應(yīng)進(jìn)行體表監(jiān)測 57 四 放射診療的防護(hù)管理 放射診療是指使用放射性同位素 射線裝置進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷 治療和健康檢查的活動 是放射性元素和放射線被發(fā)現(xiàn)后最早獲得實(shí)際應(yīng)用的領(lǐng)域 也是目前人類所受到的最大的人工電離輻射我國醫(yī)用輻射單位 人員和設(shè)備總數(shù)居世界前列我國醫(yī)療照射的應(yīng)用頻率不斷增長醫(yī)療照射影響面廣遍及城鄉(xiāng)各地涉及人數(shù)眾多 58 X射線診斷的檢查頻度從1987年到1998年 10年左右增長了35 其中X CT檢查的頻度增漲更為顯著 從 0 01人次 千人口增加到14 09人次 千人口 X射線診斷檢查頻度增長迅速 59 1998年與1996年相比 核醫(yī)學(xué)診斷年頻度增長了11 7 但各地發(fā)展很不平衡 1985年 1996年和1998年核醫(yī)學(xué)診斷檢查項目中 以甲狀腺檢查 腎臟檢查居多 這種狀況與UNSCEAR2000年報告中III類醫(yī)療水平的情況相一致 表明與發(fā)達(dá)國家的差距還很大 1998年核醫(yī)學(xué)治療的年頻度約為0 06 1998年比1996年增長46 3 核醫(yī)學(xué)診斷和治療頻度增長迅速 60 放射治療照射頻度增長迅速 我國上世紀(jì)80年代放射治療醫(yī)用輻射照射頻率0 09人次 千人 到90年代后期 1998年 增長到0 396人次 千人 約為80年代的4 4倍 1998年比1996年增長約15 5 可見 我國腫瘤放射治療的年頻率在近幾年得到快速增長 61 醫(yī)療照射是最大的人工輻射源 醫(yī)學(xué) 核能 工業(yè) 國防和大氣層核試驗(yàn)等活動中涉及的輻射源 照射 特別是醫(yī)學(xué)診斷X射線 它產(chǎn)生的世界人口年均有效劑量占人工輻射源產(chǎn)生的總年均有效劑量的95 以上 放射診療是技術(shù)上迅速變化的領(lǐng)域 特別是介入放射學(xué)戲劇性的發(fā)展和廣泛應(yīng)用 數(shù)字影像技術(shù)的飛速發(fā)展和CT的更新?lián)Q代 使電離輻射在醫(yī)學(xué)中獲得空前的應(yīng)用 正在進(jìn)入技術(shù)發(fā)展的新階段 這些變化對全球人口劑量會產(chǎn)生多大的影響 對人類健康可能會帶來什么后果 是值得關(guān)注的問題 62 總體來說 醫(yī)療照射為防病治病帶來明顯的凈利益 但同時患者個人也承受一定的輻射危險 對放射診斷 一是有可能沒有獲得必要的診斷信息而但受到了不應(yīng)有多余的照射 二是雖獲得必要的信息 但受到了多余的照射 對放射治療 一是有可能因靶體積劑量嚴(yán)重偏離處方劑量 造成癌癥未能得到應(yīng)有控制 延誤病情或者出現(xiàn)并發(fā)癥反應(yīng) 二是雖然靶體積劑量準(zhǔn)確 但其周圍正常組織受到不應(yīng)有的照射 63 放射診斷放射防護(hù)的目的是 在獲得必要診斷信息的同時 使照射劑量可以合理做到盡量低 放射治療放射防護(hù)的目標(biāo)是 保證靶體積接受準(zhǔn)確的處方劑量 同時使周圍正常組織的劑量最小 醫(yī)療照射的防護(hù) 特別是診斷照射的防護(hù)愈加受到國際組織和學(xué)術(shù)團(tuán)體的重視 1996年國際原子能機(jī)構(gòu) IAEA 等六個國際組織共同倡議制訂的國際基本安全標(biāo)準(zhǔn) BSS 對醫(yī)用輻射照射防護(hù)提出了全面的要求 是該領(lǐng)域最具權(quán)威的國際性標(biāo)準(zhǔn)文件 我國 電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn) GB18871 2002 等效采用了這個國際標(biāo)準(zhǔn) 64 ICRP針對放射診療中已觀察到的放射防護(hù)問題 出臺了一系列出版物ICRPNo 34 1982 放射診斷中患者的防護(hù) ICRPNo 44 1985 放射治療中患者的防護(hù) ICRPNo 52 1987 核醫(yī)學(xué)中患者的防護(hù) ICRPNo 73 1996 醫(yī)學(xué)中的放射防護(hù)與安全 ICRPNo 84 2000 妊娠與醫(yī)療照射 ICRPNo 85 2000 避免介入放射學(xué)中的輻射危害 ICRPNo 86 2001 預(yù)防對放射治療患者的意外照射 ICRPNo 87 2001 控制CT檢查的患者劑量 65 ICRPNo 88 2003 輻射和你的患者 醫(yī)生指南 ICRPNo 90 2004 嬰兒出生前胎兒 胚胎輻射生物效應(yīng) ICRPNo 93 2004 控制數(shù)字化放射學(xué)的患者劑量 ICRPNo 94 2005 使用非密封放射性核素治療后患者的釋放 ICRPNo 97 2005 預(yù)防高劑量率近距離治療事故 ICRPNo 98 2006 使用永久性植入源治療前列腺癌的輻射安全 66 UNSCEAR定期發(fā)布 醫(yī)用輻射照射 報告 2001年3月 IAEA在西班牙組織召開了 在診斷和介入放射學(xué) 核醫(yī)學(xué)和放射治療中患者放射防護(hù) 國際會議 患者放射防護(hù)國際行動計劃 于2002年9月經(jīng)IAEA成員國大會批準(zhǔn)并發(fā)布 該行動計劃的內(nèi)容包括規(guī)章和導(dǎo)則 技術(shù)合作 教育與培訓(xùn) 評價和服務(wù) 合作研究 信息交流和醫(yī)療設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化等九個方面 國際原子能機(jī)構(gòu) IAEA 和國際勞工組織 ILO 于2002年8月在日內(nèi)瓦聯(lián)合主辦了國際職業(yè)輻射防護(hù)大會并在此基礎(chǔ)上于2002年2月形成了 職業(yè)輻射防護(hù)行動計劃 該計劃于2003年9月被IAEA和ILO成員國理事會批準(zhǔn)并發(fā)布 67 2006年11月將在維也納召開 輻射醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證和新技求國際學(xué)會議 這次會議由IAEA主辦 美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會 AAPM 美州治療放射學(xué)和腫瘤學(xué)協(xié)會 ASTRO 歐州核醫(yī)學(xué)協(xié)會 EANM 和國際醫(yī)學(xué)物理組織 IOMA 合辦 UNSCEAR ICRU和PAHO等八個組織協(xié)辦 多年來 我國政府很重視放射診療中輻射防護(hù)工作 近年來發(fā)布了第60號國家主席令 中華人民共和國職業(yè)病防治法 自2002年5月l日赴施行 國務(wù)院發(fā)布了第449號國務(wù)院令 放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例 自2005年12月1日起施行 衛(wèi)生部發(fā)布了第46號部長令 放射診療管理規(guī)定 自2006年3月l日起施行 68 法律法規(guī)國家主席令第60號職業(yè)病防治法國家主席令第6號放射性污染防治法國務(wù)院令第449號放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例國務(wù)院令第149號醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例國務(wù)院令第124號核電廠核事故應(yīng)急管理條例國務(wù)院令第376號突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 69 衛(wèi)生管理規(guī)章分類 規(guī)范用人單位建設(shè)項目分類管理辦法放射工作人員職業(yè)健康管理辦法規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療管理規(guī)定規(guī)范技術(shù)服務(wù)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法防護(hù)器材放射防護(hù)器材與含放射性產(chǎn)品管理辦法 70 放射診療管理規(guī)定 要點(diǎn)制定 放射診療管理規(guī)定 的主要目的是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 保障放射診療工作人員 患者和公眾的健康權(quán)益 依據(jù) 放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例 第八條規(guī)定 使用放射性同位素和射線裝置進(jìn)行放射診療的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 還應(yīng)當(dāng)獲得放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可 對開展放射診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行許可管理 71 放射診療工作按照診療風(fēng)險和技術(shù)難易程度分為放射治療 核醫(yī)學(xué) 介入放射學(xué) X射線影像診斷等四類進(jìn)行管理 對不同放射診療單位分別從人員 設(shè)備 防護(hù)與質(zhì)量控制 管理制度等方面規(guī)定了許可條件和審批程序 除放射防護(hù)與質(zhì)量控制措施外 對兒童和孕婦的照射作出了特別規(guī)定 規(guī)定了醫(yī)療照射事件的處置 報告制度 72 防護(hù)管理 凡新建 擴(kuò)建 改建的機(jī)房在位置選擇 建筑物防護(hù)設(shè)施等方面必須符合有關(guān)防護(hù)規(guī)定的要求 設(shè)計圖紙應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)胤派浞雷o(hù)部門 衛(wèi)生防疫部門 審核 對不符合要求的防護(hù)設(shè)施應(yīng)因地制宜 采取措施 改善防護(hù)條件 在建設(shè)項目竣工驗(yàn)收前向衛(wèi)生行政部門提交職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評價報告 申請竣工驗(yàn)收 各地放射衛(wèi)生防護(hù)部門和放射診療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行設(shè)備的防護(hù)監(jiān)測和質(zhì)量控制監(jiān)測 記錄歸檔 并進(jìn)行評價 對已使用而不符合防護(hù)要求的醫(yī)用輻射設(shè)備 應(yīng)進(jìn)行防護(hù)性能改進(jìn) 73 安全操作規(guī)則是由放射工作人員自身行動所決定的防護(hù)措施 一定要嚴(yán)格遵守 注意時間 距離 屏蔽防護(hù) 進(jìn)入放射工作場所 應(yīng)當(dāng)正確佩戴個人劑量計 放射治療等強(qiáng)輻射工作場所 還應(yīng)當(dāng)攜帶報警式劑量計放射工作場所的出入口 放射源貯存場所和含輻射源裝置外表面設(shè)置或張貼警示標(biāo)志和必要的中文說明放射工作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過培訓(xùn) 考試 取得放射工作人員證方可上崗 放射工作人員個人劑量監(jiān)測和健康監(jiān)護(hù)制度針對本單位可能發(fā)生的核事故或放射事故及其引起的人員損傷 編制本單位核事故或放射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案貫徹被檢者和放射工作人員防護(hù)兼顧的原則 開展X射線診斷 核醫(yī)學(xué)和放射治療的質(zhì)量保證工作 74 放射診療管理相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)和綜合性標(biāo)準(zhǔn)電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)GB18871 2002建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)評價報告編制規(guī)范GBZ T181 2006醫(yī)療照射防護(hù)基本要求GBZ179 2006醫(yī)學(xué)放射工作人員的衛(wèi)生防護(hù)培訓(xùn)規(guī)范GBZ T149 2002電離輻射與防護(hù)常用量和單位GBZ T183 2006醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ130 2002醫(yī)用X射線診斷設(shè)備影像質(zhì)量控制檢測規(guī)范WS T189 2002X射線計算機(jī)斷層攝影放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ165 2005X射線計算機(jī)斷層攝影裝置影像質(zhì)量保證檢測規(guī)范GB T17589 1998X線診斷中受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GB16348 1996育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GB16349 1996兒童X線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GB16350 1996 75 有關(guān)X射線影像診斷 醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ130 2002醫(yī)用X射線診斷設(shè)備影像質(zhì)量控制檢測規(guī)范WS T189 2002X射線計算機(jī)斷層攝影放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ165 2005X射線計算機(jī)斷層攝影裝置影像質(zhì)量保證檢測規(guī)范GB T17589 1998X線診斷中受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GB16348 1996育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GB16349 1996兒童X線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GB16350 1996醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)測規(guī)范GBZ138 2002X線診斷中受檢者器官劑量的估算方法GB T16137 1995計算機(jī)X射線攝影 CR 質(zhì)量控制檢測規(guī)范GBZ187 2007乳腺X射線攝影質(zhì)量控制檢測規(guī)范GBZ186 2007醫(yī)用診斷X射線個人防護(hù)材料及用品標(biāo)準(zhǔn)GBZ176 2006醫(yī)用X射線CT機(jī)房的輻射屏蔽規(guī)范GBZ T180 2006醫(yī)用診斷X射線防護(hù)玻璃板標(biāo)準(zhǔn)GBZ T184 2006 76 有關(guān)臨床核醫(yī)學(xué) 臨床核醫(yī)學(xué)中患者的放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GB16361 1996臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ120 2006放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ134 2002放射性活度計GB T10256 1997醫(yī)用電子加速器衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ126 2002醫(yī)用放射性廢物管理衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ133 2002 77 有關(guān)放射治療 醫(yī)用X射線治療衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ131 2002 遠(yuǎn)距治療室設(shè)計防護(hù)要求GBZ T152 2002醫(yī)用電子加速器性能和試驗(yàn)方法GB15213醫(yī)用 射束遠(yuǎn)距治療防護(hù)與安全標(biāo)準(zhǔn)GBZ161 2004醫(yī)用電子加速器衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ126 2002X 射線頭部立體定向外科治療放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ168 2005后裝 源治療的患者防護(hù)與質(zhì)量控制檢測規(guī)范WS262 2006 78 五 開展醫(yī)療照射的質(zhì)量保證工作 醫(yī)療照射質(zhì)量保證和醫(yī)用輻射防護(hù)已成為發(fā)展醫(yī)用輻射技術(shù)的重要支柱特別需要多學(xué)科相關(guān)專業(yè)人員協(xié)同攻關(guān)建立并不斷完善放射診斷的醫(yī)療照射劑量指導(dǎo)水平重點(diǎn)攻克X射線CT檢查和介入放射學(xué)中的放射防護(hù)問題加強(qiáng)醫(yī)療照射防護(hù)的監(jiān)督管理和防護(hù)培訓(xùn)QAQualityAssuranceQCQualityControl 79 放射診療QA發(fā)展趨勢 多年來 技術(shù)革新已進(jìn)入放射診療領(lǐng)域 支持各種新的放射診療模式 這些技術(shù)革新多依賴于先進(jìn)的高速的計算機(jī)系統(tǒng) 這些系統(tǒng)為放射診療提供了數(shù)字化模擬圖像信息 為保證放射診療的安全 有效 實(shí)施全面的QA計劃是至關(guān)重要的 特別是對那些放射診療新技術(shù)和初步顯露的新技術(shù)的應(yīng)用 QA尤為重要 開展QC檢測 確認(rèn)有關(guān)設(shè)備功能的完整性 保證設(shè)備和裝置在診療過程的各個環(huán)節(jié)均正常工作是非常必要的 在過去開展的QA和QC基礎(chǔ)上 將向更加接近臨床實(shí)際的方向發(fā)展 并著重研究放射診療新技術(shù)的QA和QC 80 放射治療 發(fā)展放射治療效果評價體系是當(dāng)務(wù)之急 IAEA正在組織美州治療放射學(xué)和腫瘤學(xué)協(xié)會 ASTRO 和歐州治療放射學(xué)和腫瘤學(xué)協(xié)會 ESTRO 等國際學(xué)術(shù)團(tuán)體制定這樣的評價規(guī)范 評價規(guī)范的依據(jù)是基于由于對腫瘤較好地局部控制而延長患者壽命的效果和由于很少或幾乎沒有并發(fā)癥所帶來的患者生活質(zhì)量的改善 81 核醫(yī)學(xué) 核醫(yī)學(xué)中QA的目標(biāo)是改善影像和治療的質(zhì)量和重復(fù)性 保證使用最小量放射性藥物而得到必要的診斷信息和預(yù)期治療效果 盡可能達(dá)到最高的専業(yè)標(biāo)準(zhǔn) QA應(yīng)定位于亇體患者 放射性藥物計量QC以及SPECT PET SPECT CT和PET CT系統(tǒng)的QC 82 放射診斷 多年來 對放射診斷己形成了不少比較成熟的QC和QA技術(shù)文件 進(jìn)一步實(shí)施QA的主要目標(biāo)應(yīng)是改進(jìn)評價輻射危險的方法 即根據(jù)所實(shí)施的診斷程序的詳細(xì)情況和特定器官的解剖學(xué)資料 通過適當(dāng)?shù)臋z測結(jié)果來計算個體患者的器官劑量 從而對輻射危險作出評價 83 醫(yī)用輻射物理 在放射診療中 物理技術(shù)的新發(fā)展總是與特定領(lǐng)域的QC和QA密切結(jié)合的 在診斷放射學(xué)中 主要是乳腺攝影 CT 介入和數(shù)字影像中QA和QC的物理方法和技術(shù) 在核醫(yī)學(xué)中 主要是劑量評價 放射性藥物計量和PET CT影像融合 在放射治療中 主要是治療計劃系統(tǒng) 適形調(diào)強(qiáng)治療和立體定向治療 84 六 我國醫(yī)療照射存在的問題 當(dāng)前 我國醫(yī)用放射診療中面臨的幾個突出問題 1 正當(dāng)性判斷原則難于落實(shí) 醫(yī)療照射濫用問題突出 忽視患者防護(hù)醫(yī)院臨床醫(yī)生對放射診斷可能帶來的危害缺乏了解 未嚴(yán)格掌握患者和受檢者適應(yīng)癥 濫開診斷檢查單 是導(dǎo)致濫用和亂用X射線診斷檢查現(xiàn)象日趨嚴(yán)重的最主要原因之一 根據(jù)國際發(fā)表的相關(guān)資料 醫(yī)院中X射線檢查有20 無臨床意義 按此估算 我國每年近2 6億人次X射線檢查中 估計約有5000萬人次為不必要的檢查 CT檢查的濫用更為嚴(yán)重 CT檢查的劑量很高 相當(dāng)于X射線胸片的400倍 我國每年1250萬人次接受CT檢查 約有250萬人次受到不必要的高劑量照射檢查 85 醫(yī)院中醫(yī)技人員普遍地忽視對關(guān)鍵人群組 如新生兒 幼兒 兒童 孕婦和青年婦女 放射學(xué)和核醫(yī)學(xué)檢查的正當(dāng)性判斷 缺乏對這些群體檢查應(yīng)使用的個人防護(hù)器具及合理降低其受照劑量的意識 近年來 相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的出臺和宣貫工作的逐步深入 在一定程度上改善了醫(yī)院放射工作人員自身的輻射防護(hù)意識和水平 但對患者和受檢者的防護(hù)仍然缺乏足夠重視 防護(hù)措施仍然不到位 86 2 兒童CT掃描增加顯著在單次檢查劑量貢獻(xiàn)較大的放射診斷中 兒童CT掃描特別值得關(guān)注 一次CT掃描 劑量可達(dá)10mSv左右 目前 關(guān)于小劑量間斷性照射的健康效應(yīng)還沒有十分明確的結(jié)論 但一般認(rèn)為 100mSv以上的慢性照射是可以導(dǎo)致癌癥發(fā)病危險增加的 由于兒童對輻射的敏感度是成人的10倍 以一次CT掃描受照劑量為10mSv計算 多次CT掃描引起的危險不容忽視 另外 我國的一個普遍情況是 患者和受檢者在接受檢查時 醫(yī)院往往不使用患者受檢者防護(hù)用品 鄰近器官直接暴露于X射線照射之下 例如檢查中對兒童甲狀腺不能提供有效保護(hù) 而兒童甲狀腺對電離輻射極其敏感 87 不同類型一次X射線檢查的平均有效劑量 mSv 88 3 落后設(shè)備難于淘汰 診斷劑量高目前為止 我國基層和中西部地區(qū)胸部X射線檢查 門診和群檢 中仍在使用熒光屏透視方法 全國調(diào)查顯示 熒光屏透視檢查約占到X射線檢查總量的20 40 在中西部地區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和某些中 小醫(yī)院甚至縣級醫(yī)院 其比例可達(dá)70 這種方法由于成像質(zhì)量差 患者和受檢者接受劑量高 比胸部拍片高10 20倍 甚至更高 目前在世界上絕大多數(shù)國家 包括經(jīng)濟(jì)水平與我們接近的印度已淘汰了熒光屏透視 89 4 缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量保證措施核醫(yī)學(xué)科有關(guān)醫(yī)技人員往往不針對患者和受檢者的特點(diǎn) 如兒童 孕婦 不同體重患者和受檢者 合理地選用適當(dāng)藥物和用量 易使受檢者接受過量照射 近年來核醫(yī)學(xué)使用一些新技術(shù)和新設(shè)備 而臨床應(yīng)用中幾乎沒有實(shí)施行之有效的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制計劃 存在不適當(dāng)?shù)挠盟幓蛘卟贿m當(dāng)?shù)夭杉吞幚碛跋竦那闆r 造成患者和受檢者服用過量 或不足 放射性藥物 從而不能達(dá)到臨床診斷的根本目的和要求 90 近年來興起的碘 125放射性粒子植入治療 不管是否適用