婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部解剖.doc

第一節(jié) 婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部解剖一、腹前壁 (一)臍臍部是腹壁最薄之處，由外到內(nèi)依次為皮膚、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，各層連接緊密。無(wú)皮下脂肪組織及肌肉組織，術(shù)后較少形成皮膚瘢痕；且因血管分布少，術(shù)后穿刺孔出血的機(jī)會(huì)也少。因而是婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)最理想的穿刺進(jìn)鏡處。臍的位置和形態(tài)可因年齡、體態(tài)、胖瘦程度和腹肌張力等情況而有所變化，通過(guò)臍部可以幫助判斷腹壁、腹腔及腹后壁一些重要臟器和血管的大體位置。通常情況下，臍的左下方正對(duì)腹主動(dòng)脈分叉處和下腔靜脈，臍部左下方lcm斜向外至腹股溝中點(diǎn)作一連線，此線的上l3代表髂總動(dòng)脈的體表投影，下23代表髂外動(dòng)脈的體表投影。臍部穿刺時(shí)，應(yīng)從中線斜向盆腔方向，以8085進(jìn)針，不要偏向左下方，這樣可避免插入腹膜間隙損傷腹膜后血管(圖1、2)。 圖1 圖2(二)淺層血管 腹部的淺筋膜較厚，由脂肪和疏松結(jié)締組織構(gòu)成。腹前壁下半部有兩條較大的淺動(dòng)脈，腹壁淺動(dòng)脈和旋髂淺動(dòng)脈，靜脈與淺動(dòng)脈伴行(圖3、4)。圖3 圖4 1腹壁淺動(dòng)脈 起于股動(dòng)脈，外徑約lmm，多數(shù)分為內(nèi)、外兩支，其體表投影為：腹股溝中點(diǎn) (即股動(dòng)脈的起點(diǎn))下方2.5cm處向上作一垂直線，線的內(nèi)側(cè)為淺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)支，線的外側(cè)為外側(cè)支。 2旋髂淺動(dòng)脈 起自于股動(dòng)脈的外側(cè)壁，其體表投影為：自腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1.5cm處向髂前上棘作一連線，此線的上、下lcm范圍為該動(dòng)脈的體表投影區(qū)。 3.淺靜脈較豐富，彼此吻合成網(wǎng)，尤以臍區(qū)更豐富，形成臍周圍靜脈網(wǎng)。 腹腔鏡手術(shù)時(shí)，在腹腔鏡直視下，避開腹壁淺層血管，在無(wú)血管區(qū)域穿刺Trocar，可避免穿刺孔出血或血腫形成。(三)深層血管與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的腹前壁下部深層的血管主要是腹壁下動(dòng)脈及伴行的靜脈，旋髂深動(dòng)脈及伴行的靜脈。 1腹壁下動(dòng)脈(圖57) 起源于髂外動(dòng)脈，其起點(diǎn)位置在腹股溝韌帶稍上方，行于腹橫筋膜和壁腹膜之間，穿過(guò)腹橫筋膜，進(jìn)入腹直肌與腹直肌后鞘之間，與腹壁上動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈和肋下動(dòng)脈的終末支吻合，并分支供應(yīng)腹直肌。腹壁下動(dòng)脈重要的分支是恥骨支，恥骨支又發(fā)出一條閉孔支，與閉孔動(dòng)脈的恥骨支吻合。另外分出子宮圓韌帶動(dòng)脈，伴隨子宮圓韌帶行經(jīng)腹股溝管，分布于大陰唇。腹壁下動(dòng)脈的體表投影，可用腹股溝韌帶內(nèi)、中l(wèi)3交點(diǎn)到臍的連線來(lái)表示。腹壁下靜脈與動(dòng)脈伴行。其血液回流經(jīng)髂外靜脈匯入下腔靜脈。在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腹腔鏡的輔助穿刺套管針有可能會(huì)傷及此血管及分支。在腹腔鏡下清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)，易損傷腹壁下動(dòng)脈的分支閉孔支。圖5 A髂外動(dòng)脈，B腹壁下動(dòng)脈，C髂外靜脈 圖6 A髂外動(dòng)脈，B腹壁下動(dòng)脈 圖7 A髂外動(dòng)脈 B前外靜脈 C腹壁下動(dòng)脈 D閉孔神經(jīng) E 旋髂深靜脈2旋髂深動(dòng)脈(圖8、9) 多數(shù)起自髂外動(dòng)脈(約23)，也有起自股動(dòng)脈(約13)，其起點(diǎn)與腹壁下動(dòng)脈相對(duì)，向外上方達(dá)髂前上棘稍內(nèi)方，穿腹橫肌，沿髂嵴或其稍上方，行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，其分支與髂腰動(dòng)脈吻合。 圖8 旋髂深動(dòng)脈 圖9 A 髂外動(dòng)脈 B 旋髂深動(dòng)脈 C髂外靜脈3旋髂深靜脈(圖10) 在同名動(dòng)脈的前上方匯人髂外靜脈，在清掃腹股溝深淋巴結(jié)時(shí)，極易損傷該靜脈。圖10 A旋髂深靜脈 B 髂外動(dòng)脈 C髂外靜脈 D 腹壁下靜脈二、腹后壁(一)盆部血管是腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的分支與屬支(圖1 1)，這些血管都位于腹膜外。圖11 盆腔血管示意圖1主動(dòng)脈和下腔靜脈叉 自膈的主動(dòng)脈裂孔處續(xù)主動(dòng)脈胸部，沿脊柱前方下降，至第4腰椎體前左方下緣附近分為左、右髂總動(dòng)脈，其左側(cè)為下腔靜脈叉，腹主動(dòng)脈末端的分支主要有干線型和彌散型(圖12、13)。其體表投影位于臍平面左下方12cm處，腹腔鏡下可以清楚看到主動(dòng)脈和下腔靜脈(圖14、15)。 圖12 主動(dòng)脈末端干線型示意圖 圖13主動(dòng)脈末端彌散型示意圖 圖14鏡下腹主動(dòng)脈（A） 圖15 A腹主動(dòng)脈 B下腔靜脈 C腸系膜下動(dòng)脈 D 輸尿管2腸系膜下動(dòng)脈(圖16) 約平第3腰椎高度，起于腹主動(dòng)脈前壁，沿腹后壁腹膜深面行向左下方，至左髂窩進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜根內(nèi)，并沿其下降入小骨盆，移行為直腸上動(dòng)脈。有三條分支：左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈。圖16 A腸系膜下動(dòng)脈 B腹主動(dòng)脈3髂總動(dòng)脈(圖17) 左右髂總動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的兩大終末支，左髂總動(dòng)脈較右側(cè)略長(zhǎng)且細(xì)。平均長(zhǎng)度約4.30cm0.19cm，右髂總動(dòng)脈較左側(cè)稍短略粗，平均長(zhǎng)度約4.5cm0.22cm。髂總動(dòng)脈分支為髂內(nèi)、外動(dòng)脈的分叉高度有差別，一般右側(cè)的分叉較高，左側(cè)的分叉較低，左、右同一高度的約占一半。圖17 A髂總動(dòng)脈,B腹主動(dòng)脈髂總靜脈(圖18) 是由髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈(腹下靜脈)在骶髂關(guān)節(jié)前方組成。左側(cè)長(zhǎng)約6.4cm，右側(cè)長(zhǎng)約4.2cm。在髂總靜脈上，有一些小靜脈直接匯人髂總靜脈，當(dāng)施行根治性手術(shù)，清掃髂總靜脈上的淋巴組織時(shí)，切不可鈍性撕拉，否則會(huì)損傷髂總靜脈壁，引起大出血。 圖18 A髂總靜脈 B髂總動(dòng)脈 4髂外動(dòng)、靜脈(圖19、20) 髂外動(dòng)脈起自髂總動(dòng)脈的分又處，沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下降，經(jīng)腹股溝韌帶(內(nèi)、中13交界處)后方至股前部，移行為股動(dòng)脈，長(zhǎng)約1011.5cm。左髂外動(dòng)、靜脈的腹側(cè)為乙狀結(jié)腸，右髂外動(dòng)脈的起端有輸尿管經(jīng)過(guò)，髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶上方發(fā)出腹壁下動(dòng)脈經(jīng)腹環(huán)內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹直肌鞘，并與腹壁上動(dòng)脈吻合。在腹股溝韌帶的后方分出旋髂深動(dòng)脈。 圖19 A髂外動(dòng)脈 B髂外靜脈 C旋髂深靜脈 D腹壁下靜脈 E 閉孔神經(jīng) 圖20 鏡下的髂外動(dòng)脈髂外靜脈伴隨髂外動(dòng)脈而行。左髂外靜脈全程行經(jīng)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，右髂外靜脈開始經(jīng)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，向上逐漸轉(zhuǎn)向動(dòng)脈的后方。髂外靜脈行徑中有于宮圓韌帶和卵巢血管跨過(guò)。其屬支有腹壁下靜脈、旋髂深靜脈和恥骨靜脈。5髂內(nèi)動(dòng)、靜脈(圖2l、22) 髂內(nèi)動(dòng)脈又名腹下動(dòng)脈，起于髂總動(dòng)脈分叉，平腰骶間盤和骶髂關(guān)節(jié)前方下行，其遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖并延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶。髂內(nèi)動(dòng)脈是骨盆腔側(cè)壁與后壁的分界標(biāo)志。髂內(nèi)動(dòng)脈分支復(fù)雜，按血液供應(yīng)范圍一般分為臟支(包括臍動(dòng)脈、膀胱上動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈)、壁支(包括髂腰動(dòng)脈及骶外側(cè)動(dòng)脈)、下支及會(huì)陰分支(包括臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈)。由于解剖的差異，髂內(nèi)動(dòng)脈的分叉在同一人體的左右兩側(cè)的兩極，也常不一致，一般分為三型(圖23)。 圖21 A髂內(nèi)靜脈 B髂內(nèi)動(dòng)脈 C閉孔神經(jīng) D髂外靜脈 E髂外動(dòng)脈 圖22 A髂內(nèi)動(dòng)脈 B髂外動(dòng)脈 C髂外靜脈 D輸尿管 圖23 型髂內(nèi)動(dòng)脈 型髂內(nèi)動(dòng)脈 型髂內(nèi)動(dòng)脈髂內(nèi)靜脈起始于坐骨大孔的上部，與同名動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)上行，至骶髂關(guān)節(jié)前方與髂外靜脈匯合。靜脈比動(dòng)脈更緊貼于盆壁。被動(dòng)脈所覆蓋，故動(dòng)脈多位于靜脈的內(nèi)側(cè)及其前上方，髂內(nèi)靜脈比髂內(nèi)動(dòng)脈變異更多，走行更復(fù)雜。盆部靜脈叢都是髂內(nèi)靜脈屬支所構(gòu)成，有陰部靜脈叢、膀胱靜脈叢、直腸靜脈叢、子宮陰道靜脈叢等。這些靜脈叢位于臟器周圍的疏松結(jié)締組織中，交織成網(wǎng)，且管壁極薄，靜脈之間有動(dòng)脈穿過(guò)，呈海綿狀間隙。在腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，注意腰大肌與髂血管間隙有23支小靜脈回流至髂外靜脈，鏡下辨別清楚后用超聲刀或雙極電凝止血、切斷(圖24-26)。在髂外靜脈的下方、脂肪層中埋藏有小血管閉孔動(dòng)、靜脈(圖2729)、陰道靜脈以及變異的許多小靜脈，因此剝離髂外靜脈壁上的淋巴組織時(shí)，不可粗暴用力。盆腔內(nèi)血管的分布極為復(fù)雜，動(dòng)靜脈常出現(xiàn)異常，同名的動(dòng)、靜脈行徑常不一致，尤其靜脈出現(xiàn)異常更多，且盆底滿布靜脈叢，恰似雷區(qū)，因此清掃盆腔淋巴組織時(shí)切不可越過(guò)閉孔神經(jīng)的下方，否則一旦損傷盆底靜脈叢，猶如陷入沼澤地，脫身不得。 圖24 腰大肌上小血管（A） 圖25腰大肌上小血管（B） 圖26 超聲刀切斷腰大肌上小血管 圖27 閉孔窩底（A）小血管 圖28 A閉孔動(dòng)脈 B閉孔神經(jīng) C髂內(nèi)動(dòng)脈 D閉鎖動(dòng)脈 圖29 A閉孔血管 B閉孔神經(jīng) C髂外靜脈 D腰大肌 6子宮動(dòng)脈(圖30) 由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，有不同的類型(圖31、32)，大多數(shù)子宮動(dòng)脈發(fā)出后與髂內(nèi)動(dòng)脈伴行約2-3cm，然后沿盆底側(cè)壁向內(nèi)下方行走，進(jìn)入闊韌帶，跨過(guò)輸尿管的前方，接近子宮頸處發(fā)出陰道支至陰道。其本干沿子宮側(cè)緣上行至子宮底，與卵巢動(dòng)脈吻合。子宮靜脈變異較多，大多并非與子宮動(dòng)脈伴行，有時(shí)緊貼在一起，有時(shí)跨過(guò)輸尿管，有時(shí)穿過(guò)輸尿管并分成三條屬支與陰道靜脈相吻合(圖33、34)，組成子宮陰道靜脈叢。因此，腹腔鏡下離斷子宮動(dòng)脈時(shí)，如果靜脈伴行，離斷時(shí)一并結(jié)扎，幾乎無(wú)出血；如相距較遠(yuǎn)，極易損傷靜脈，引起出血。當(dāng)子宮靜脈穿行于輸尿管下方而又不能游離結(jié)扎時(shí)，容易損傷該靜脈，止血極為困難。腹腔鏡下廣泛全子宮切除時(shí)，從子宮動(dòng)脈的起始部用超聲刀剝離結(jié)締組織，游離子宮動(dòng)脈后，然后再結(jié)扎、切斷。離斷子宮動(dòng)脈后，分離宮旁的結(jié)締組織，盡量暴露子宮靜脈并結(jié)扎，如此，出血極少，視野清晰。圖30 子宮動(dòng)脈示意圖 圖31 子宮動(dòng)脈（A） 圖32 網(wǎng)狀子宮動(dòng)脈（A） 圖33 A子宮動(dòng)脈 B髂內(nèi)動(dòng)脈 C輸尿管 圖34 子宮靜脈（A）7膀胱上動(dòng)脈(圖35) 由髂內(nèi)動(dòng)脈起始部發(fā)生為臍動(dòng)脈，走向內(nèi)下方，遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶，由近端發(fā)出數(shù)小支，稱為膀胱上動(dòng)脈。分布于膀胱上部和中部。膀胱上動(dòng)脈經(jīng)過(guò)膀胱側(cè)窩，是廣泛全子宮切除術(shù)中打開膀胱側(cè)窩時(shí)的標(biāo)志。 圖35 A 膀胱上動(dòng)脈 B閉鎖動(dòng)脈 C髂外靜脈 D 旋髂深靜脈 E 輸尿管8骶正中動(dòng)、靜脈(圖3638) 起自腹主動(dòng)脈末端上方0.11.4cm處的后壁上。發(fā)出后，在第4、5腰椎體、骶骨和尾骨前面下降，最后終于尾骨體。其前方有左髂總靜脈、骶前神經(jīng)等經(jīng)過(guò)。骶正中靜脈與同名動(dòng)脈伴行上升，匯入左髂總靜脈，部分匯入髂內(nèi)靜脈。骶正中靜脈有三條屬支：直腸支，以3支最多見，是直腸靜脈回流的途徑之一；骶骨支；骶外側(cè)支。骶正中靜脈借其屬支與骶外側(cè)靜脈屬支間形成致密的靜脈叢，即骶前靜脈叢，并與直腸靜脈叢交通。當(dāng)施行腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)時(shí)，特別小心不要傷及骶正中動(dòng)、靜脈，否則可引起骶前出血及椎內(nèi)靜脈叢出血。前者可結(jié)扎骶正中靜脈的直腸支，可達(dá)到或減少出血的后果，而后者出血切忌用鉗夾、結(jié)扎等方法，只能用填塞止血。 A骶正中動(dòng)靜脈正面觀 B骶正中動(dòng)靜脈背面觀圖36 骶正中動(dòng)、靜脈示意圖 圖37 A下腔靜脈 B右髂總動(dòng)脈 圖38 A骶正中靜脈 B下腔靜脈 C右髂總靜脈9股動(dòng)脈 在腹股溝中點(diǎn)深面續(xù)于髂外動(dòng)脈，通過(guò)股三角，進(jìn)入收肌管，由股前部轉(zhuǎn)至股內(nèi)側(cè)，出收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動(dòng)脈。(二)盆部淋巴(圖39)女性生殖器官具有豐富的淋巴管和淋巴結(jié)。都與相應(yīng)的血管伴行，注入髂總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，淋巴沿各自回流途徑引起相應(yīng)淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移。腹腔鏡下施行惡性腫瘤根治術(shù)時(shí)，常常需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié)的切除。 圖39 盆腔淋巴結(jié)示意圖1腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)(圖40、41) 沿腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍分布，根據(jù)分布的位置不同，可以分為左腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，約214枚；右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，約23枚；中間主動(dòng)脈淋巴結(jié)，約l2枚，淋巴液的回流最后到達(dá)胸導(dǎo)管即乳糜池。腹腔鏡下腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除時(shí)，原則上把左、右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除即可，手術(shù)時(shí)，注意游離腸系膜下動(dòng)脈，不可傷及此血管，否則會(huì)導(dǎo)致腸段壞死。 圖40 腹主動(dòng)脈淋巴示意圖 圖41 A腹主動(dòng)脈淋巴結(jié) B腹主動(dòng)脈2.髂總淋巴結(jié)(圖42) 約15枚，分布3個(gè)區(qū)域：內(nèi)側(cè)淋巴群，位于髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)或髂總靜脈前方淋巴結(jié)，每側(cè)約1-2枚，多者可達(dá)5枚，極少數(shù)病人缺如；外側(cè)淋巴群，左側(cè)者位于左髂總動(dòng)脈與腰大肌之間，右側(cè)者位于右髂總動(dòng)脈的外側(cè)、右髂總靜脈的前方，約l3枚；中間淋巴群，又稱髂總后淋巴結(jié)，位于髂總動(dòng)、靜脈的后方，部分患者無(wú)此淋巴結(jié)。腹腔鏡下施行髂總淋巴結(jié)切除時(shí)，一般在髂總動(dòng)脈分叉的上方23cm開始，把內(nèi)側(cè)與外側(cè)的淋巴結(jié)切除，離斷髂總淋巴組織時(shí)，最好用鈦夾鉗夾后再剪斷，然后銳性剝離，盡量不要鈍性撕拉，因?yàn)樵邝目偭馨徒Y(jié)上有一些小靜脈屬支回流到髂總靜脈(圖43)，如用力撕拉會(huì)導(dǎo)致出血。作者在摘除一例右側(cè)髂總淋巴結(jié)時(shí)，由于撕破髂總靜脈壁上的小靜脈而致出血，鏡下止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹。 圖42 A髂總淋巴結(jié) B髂總動(dòng)脈 C髂外動(dòng)脈 D髂內(nèi)動(dòng)脈 圖43 A髂總淋巴結(jié) B髂總動(dòng)脈3骶前淋巴結(jié)(圖44、45) 骶前淋巴結(jié)位于骶骨前面，多沿骶正中動(dòng)脈排列，上方不超越骶骨岬。骶前淋巴結(jié)接受子宮頸、子宮體下部，陰道上部和直腸肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流，注入主動(dòng)脈下淋巴結(jié)。主動(dòng)脈下淋巴結(jié)的輸出淋巴管注入主動(dòng)脈前或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，故在一些生殖道癌癥時(shí)有一定的幾率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌。 圖44 A骶前淋巴結(jié) 圖45 A骶前淋巴結(jié) B髂總動(dòng)脈4髂外淋巴結(jié)(圖46、47) 沿髂外動(dòng)、靜脈排列約有310枚。按分布位置不同分為三群：外側(cè)淋巴群l3枚，沿髂外動(dòng)脈外側(cè)排列；內(nèi)側(cè)淋巴群25枚，位于髂外靜脈前內(nèi)側(cè)，與腹股溝深淋巴結(jié)相延續(xù)；中間淋巴群約l3枚，位于髂外動(dòng)、靜脈后方與腰大肌之間。腹腔鏡下清除髂外淋巴結(jié)時(shí)，先將髂外血管與腰大肌之間分離，然后，沿髂總淋巴組織向下將髂外動(dòng)、靜壁上的淋巴組織鈍、銳性剝離，直至旋髂深靜脈，便將髂外的三群淋巴結(jié)徹底清除干凈。注意髂外靜脈壁上有許多 小靜脈屬支，清掃淋巴時(shí)避免損傷(圖4851)。 圖46 A髂外靜脈淋巴結(jié) B髂外靜脈 圖47 A髂外動(dòng)脈淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈 圖48 A髂外靜脈下段小血管 B髂外動(dòng)脈 C髂外靜脈 圖49 A閉孔神經(jīng)旁小血管 B閉孔神經(jīng) D旋髂深靜脈 E腹壁下動(dòng)脈 C髂外靜脈 D旋髂深靜脈 圖50 A閉孔窩小血管 B髂外靜脈 C髂外動(dòng)脈 圖51 A鉗夾髂外靜脈小血管 B髂外靜脈 C髂外動(dòng)脈5髂內(nèi)淋巴結(jié)(圖52、53) 沿髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支排列。腹腔鏡下髂內(nèi)淋巴結(jié)切除時(shí)，從髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處開始，沿髂內(nèi)動(dòng)脈向下剝離，助手可用彎分離鉗鉗夾臍側(cè)韌帶，髂內(nèi)淋巴結(jié)更容易切除。此時(shí)可逐步將整組髂內(nèi)淋巴結(jié)分離達(dá)髂內(nèi)動(dòng)脈閉鎖端。一般只能清除髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)、外側(cè)群，髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)由于深藏盆底，極難切除。整組髂內(nèi)淋巴結(jié)切除后，可見子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈分出開橫跨于輸尿管上；此時(shí)，可將子宮動(dòng)脈游離并靠近髂內(nèi)動(dòng)脈分枝處鏡下用鈦夾或絲線結(jié)扎，然后則斷。 圖52 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動(dòng)脈 C髂內(nèi)靜脈 圖53 A髂內(nèi)淋巴結(jié) B髂內(nèi)動(dòng)脈 C髂外動(dòng)脈 D髂外靜脈 E輸尿管6閉孔淋巴結(jié)(圖54、55) 沿閉孔動(dòng)脈分布，約l3枚，多排列于閉孔神經(jīng)的周圍。閉孔窩位于骨盆兩旁的最深處，前方為腹膜，外側(cè)、底部均為盆壁，內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動(dòng)脈，閉孔神經(jīng)穿越其中。腹腔鏡下清除閉孔淋巴組織時(shí)，從髂內(nèi)動(dòng)脈分又處開始，鈍性剝離，清除閉孔窩淋巴組織后可見紫藍(lán)色的盆底靜脈叢。 圖54 A閉孔窩底淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈 C閉孔神經(jīng) 圖55 A閉孔窩頂淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈 C髂外靜脈7腹股溝深淋巴結(jié)(圖56、57) 位于股管內(nèi)，靜脈內(nèi)側(cè)，約12枚，最重要的是位于腹股溝韌帶與旋髂深靜脈交叉的三角區(qū)內(nèi)側(cè)的股管淋巴結(jié)(cloquets node)。在腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí)，必須清掃該枚淋巴結(jié)。腹腔鏡下摘除該枚淋巴結(jié)較腹式容易，且視野清晰、出血少。 圖56 腹股溝神淋巴結(jié)示意圖 圖57 A腹股溝深淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈(三)盆部神經(jīng)支配盆腔臟器的神經(jīng)為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。盆腔的交感神經(jīng)纖維自腹主動(dòng)脈前神經(jīng)叢分出，在盆腔分為卵巢神經(jīng)叢及骶前神經(jīng)叢兩部分。現(xiàn)將與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)解剖分述如下：1生殖股神經(jīng)(圖58) 由第1腰神經(jīng)前支部分纖維和第2腰神經(jīng)前支大部分纖維組成。在腰大肌的前面下行，在髂總動(dòng)脈外側(cè)分為股支與生殖支，前者支配大腿內(nèi)l3的皮膚感覺(jué)，后者與子宮圓韌帶伴行，穿過(guò)腹股溝管，分支至大陰唇。腹腔鏡下盆腔淋巴清掃時(shí)，盡量保留該神經(jīng)，避免大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)功能障礙。 圖58 A生殖股神經(jīng) 圖59 A閉孔神經(jīng) B髂外靜脈2閉孔神經(jīng)(圖59) 由第24腰神經(jīng)前支組成。在腰大肌內(nèi)側(cè)緣、髂總動(dòng)脈后側(cè)穿人小骨盆，在髂內(nèi)血管和輸尿管的外側(cè)，于閉孔血管上穿行，經(jīng)過(guò)閉膜管到達(dá)股部，支配股部收縮肌群及股內(nèi)側(cè)下23的皮膚感覺(jué)。閉孔神經(jīng)將盆側(cè)壁分為兩部分，上部為裸露的恥骨，下部為閉孔內(nèi)肌及其筋膜。閉孔神經(jīng)的周圍滿布極為疏松的結(jié)締組織，下面為盆底靜脈叢。清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)以閉孔神經(jīng)為界，不可超越，否則會(huì)引起盆底靜脈叢損傷。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，有時(shí)會(huì)鉗夾不慎誤傷，甚或剪斷閉扎神經(jīng)。當(dāng)該神經(jīng)損傷后，大腿內(nèi)收肌群癱瘓，兩下肢交叉有困難，大腿外旋無(wú)力。副閉孔神經(jīng)出現(xiàn)率為3.44，國(guó)外有人報(bào)道為29。由第3、4腰神經(jīng)前支，也可能起自第5腰神經(jīng)前支，沿腰大肌下行，跨過(guò)恥骨上支，在恥骨肌深面分為3支。3.骶前神經(jīng)(圖60) 又名上腹下叢。主要由來(lái)自腹主動(dòng)脈叢，腸系膜下叢及第3、4腰交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維組成。位于第五腰椎及骶岬前方，腹主動(dòng)脈分叉之下，伴骶正中動(dòng)脈下行入盆。上腹下叢向下分為左、右腹下神經(jīng)，在直腸兩側(cè)和盆內(nèi)臟神經(jīng)共同組成下腹下叢。骶前神經(jīng)主要有傳導(dǎo)子宮、膀胱、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的傳入纖維。腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除可以治療頑固性的盆腔疼痛。 圖60 A骶前神經(jīng) B髂總動(dòng)脈 圖61 腹下神經(jīng)（A）4腹下神經(jīng)(圖61)最易接近的交感神經(jīng)是位于第5腰椎和骶骨最上段之間的主動(dòng)脈分叉處的尾側(cè)神經(jīng)叢，它們集合起來(lái)稱為腹下上叢或骶前神經(jīng)。此網(wǎng)狀神經(jīng)叢的神經(jīng)在走向尾側(cè)進(jìn)入盆腔器官時(shí)分成松散的左束和右束，這些神經(jīng)各為腹下下叢或腹下神經(jīng)，左側(cè)神經(jīng)叢一般比右側(cè)大些和排列好些，這些神經(jīng)叢伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈的分支組成直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢等分布于盆腔各臟器。5盆叢(圖62) 又稱下腹下叢，是骶前神經(jīng)的分支，含有交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)纖維及傳入神經(jīng)纖維。位于直腸壺腹部外側(cè)及了宮頸兩旁。下腹下叢包含有子宮陰道叢、膀胱叢和直腸下叢3個(gè)次級(jí)叢。在子宮陰道叢內(nèi)，有來(lái)自于脊髓第12胸節(jié)及第l腰節(jié)側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其作用可使子宮血管收縮。來(lái)自脊髓第24骶節(jié)副交感核的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其作用可引起子宮肌及血管舒張。在骶神經(jīng)的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，含有子宮頸痛覺(jué)的傳入纖維，在交感神經(jīng)內(nèi)有子宮體的痛覺(jué)纖維。經(jīng)上腹下叢及腰內(nèi)臟神經(jīng)傳入脊髓，膀胱叢發(fā)出的纖維分布于膀胱的上、下部，副交感神經(jīng)傳出的沖動(dòng)引起膀胱逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，引起排尿功能：交感神經(jīng)可加強(qiáng)膀胱內(nèi)括約肌緊張度，有阻止排尿作用。直腸下叢的交感神經(jīng)傳出纖維使直腸舒張，肛門內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)傳出纖維使直腸收縮和肛門內(nèi)括約肌松弛。因此，排尿、排便主要由副交感神經(jīng)所控制，盆腔的疼痛主要由交感神經(jīng)控制。腹腔鏡下子宮惡性腫瘤根治術(shù)時(shí)，應(yīng)注意不要傷及副交感神經(jīng)纖維及傳入神經(jīng)纖維(圖63)，否則會(huì)導(dǎo)致排尿、排便的困難。 圖62 盆底神經(jīng)示意圖 圖63A支配膀胱的神經(jīng) B輸尿管 C閉孔神經(jīng) D髂外靜脈第二節(jié) 婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的盆腔解剖一、女性生殖系統(tǒng)(一)子宮(圖64、65)子宮為一壁厚、腔小、以肌肉為主的器官，位于盆腔中央、膀胱與直腸之間，下端接陰道，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。成年人子宮是前后略扁的倒置梨形，重約50g，長(zhǎng)78cm，寬45cm，厚23cm子宮腔容量約5ml?？煞譃樽訉m頸、子宮體兩大部分。子宮肌層較厚，由平滑肌束及彈力纖維所組成。肌束縱橫交錯(cuò)如網(wǎng)狀，外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織。肌層內(nèi)含血管，是子宮肌瘤的好發(fā)部位。腹腔鏡下行肌瘤剔除時(shí)，于肌層注射垂體后葉素或催產(chǎn)素，促使子宮收縮，壓迫血管，能有效地減少術(shù)中出血。 圖64 女性內(nèi)生殖器官示意圖 圖65 鏡下女性內(nèi)生殖器官(二)子宮韌帶1圓韌帶(圖66) 長(zhǎng)1214cm，起于子宮角的前面，輸卵管近端的下方，向下伸展達(dá)兩側(cè)骨盆壁。穿過(guò)腹股溝管止于大陰唇前端。腹腔鏡下單純子宮切除時(shí)，近子宮角切斷圓韌帶；廣泛切除時(shí)，近盆壁離斷圓韌帶。 圖66 子宮圓韌帶（A） 圖67 A卵巢固有韌帶 B骨盆漏斗韌帶 C子宮闊韌帶2子宮闊韌帶、骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶(圖67) 闊韌帶分前、后葉，上緣游離，內(nèi)23包圍輸尿管，外13部分移行為骨盆漏斗韌帶，卵巢血管由此穿過(guò)。卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角之間的闊韌帶稍增厚部分稱卵巢固有韌帶。子宮動(dòng)、靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過(guò)。腹腔鏡保留附件手術(shù)時(shí)近子宮角側(cè)切斷固有韌帶，切除附件時(shí)，近卵巢門離斷漏斗韌帶，行廣泛性手術(shù)時(shí)，高位切斷漏斗韌帶。3子宮骶骨韌帶(圖68、69) 從子宮頸后面的上方，向兩側(cè)繞過(guò)直腸到達(dá)第2、3骶椎前面的筋膜，長(zhǎng)約45cm。腹腔鏡單純?nèi)訉m切除時(shí)，靠近子宮頸切斷骶韌帶，廣泛全子宮切除時(shí)剪開直腸腹膜反褶，推開直腸，分離直腸側(cè)窩，靠近骶骨離斷骶韌帶。 圖68 鏡下子宮骶韌帶（A） 圖69 子宮切除時(shí)暴露的骶韌帶（A）4主韌帶(圖70) 在闊韌帶的下部，橫行于子宮頸的兩側(cè)，止于骨盆側(cè)壁，又稱子宮頸橫韌帶。內(nèi)有子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及其靜脈叢(圖71)。腹腔鏡全子宮切除術(shù)時(shí)，靠近子宮頸管切斷：廣泛全子宮切除時(shí)，先游離輸尿管，暴露膀胱側(cè)窩，然后靠近盆壁離斷。 圖70 A鏡下的主韌帶 B子宮血管上行支 圖71 主韌帶內(nèi)動(dòng)脈示意圖(三)卵巢、輸卵管(見圖65)卵巢為一對(duì)扁橢圓形的性腺位于輸卵管的后下方，具有生殖和內(nèi)分泌功能，對(duì)維持女性體態(tài)起重要作用。卵巢表面無(wú)腹膜，屬盆腔內(nèi)的游離器官。輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管，位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi)，內(nèi)側(cè)與子宮角相連通，外端游離，與卵巢接近，全長(zhǎng)約814cm。腹腔鏡卵巢腫瘤剔除或子宮切除時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)正常的卵巢組織。二、泌尿系統(tǒng) (一)膀胱(圖72)是儲(chǔ)存尿液的肌性囊性器官，其大小、形狀和位置均隨尿液充滿的程度而異。一般正常成年人容量約300500ml，最大容量可達(dá)800ml。新生兒的膀胱容量約為成人的l10。膀胱充盈時(shí)呈卵圓形一膀胱空虛時(shí)呈三棱錐體形，分尖、體、底和頸4部分，在膀胱底的內(nèi)面有一個(gè)三角形區(qū)域，由于缺少粘膜下層，粘膜與肌層緊密，無(wú)論在膀胱膨脹或收縮時(shí)都保持平滑狀態(tài)，此區(qū)稱膀胱三角，位于兩輸尿管口與尿道內(nèi)口三者連線間。兩側(cè)輸尿管口之間的粘膜形成一橫行皺襞，稱輸尿管間襞，膀胱鏡檢或子宮腔鏡代膀胱鏡檢時(shí)，此區(qū)域?yàn)橐簧n白帶，可作為尋找輸尿管口的標(biāo)志(圖73)。 圖72 鏡