單椎結(jié)核與單椎嗜酸性肉芽腫的鑒別診斷最終版

單椎結(jié)核與單椎嗜酸性肉芽腫的鑒別診斷,2012.8.31,概述,椎體結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),椎體嗜酸性肉芽腫的影像學(xué)表現(xiàn),小結(jié),結(jié)核病是由結(jié)核桿菌(tubercle bacillus)感染引起的慢性傳染病，當(dāng)侵犯椎體時(shí)則形成椎體結(jié)核，可發(fā)生于各個(gè)年齡段。脊柱結(jié)核是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核, 約占骨結(jié)核的 50%, 占全部結(jié)核的 3%5%，病變部位以腰椎最多，胸腰段次之，頸椎較少見。,嗜酸性肉芽腫（EG）是一種孤立性的組織細(xì)胞的非腫瘤性質(zhì)的異常分化。嗜酸性肉芽腫是郎罕氏細(xì)胞增多癥的一種表現(xiàn)，多發(fā)生于兒童及青少年，侵犯部位為骨骼和肺，對于中軸骨的侵犯，常見于胸椎。,概 述,臨床表現(xiàn)：,嗜酸性肉芽腫的臨床表現(xiàn)為：局部疼痛、腫脹，血沉升高。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等全身中毒癥狀及局部疼痛，隨病變進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)姿勢異常、運(yùn)動(dòng)受限、寒性膿腫、脊柱畸形，嚴(yán)重時(shí)累及神經(jīng)、脊髓，出現(xiàn)癱瘓。,病理：嗜酸性肉芽腫：光學(xué)顯微鏡下病變組織中有大量郎格罕斯細(xì)胞增生伴嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。結(jié)核：光學(xué)顯微鏡下病變組織可見干酪樣壞死以及由上皮樣細(xì)胞，朗格漢斯巨細(xì)胞，淋巴細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)核（肉芽腫樣結(jié)構(gòu)）,嗜酸性肉芽腫（大量嗜酸性粒細(xì)胞）,椎體結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn)：脊柱結(jié)核的X線表現(xiàn)基本上反映其病理過程。（1）結(jié)核桿菌首先經(jīng)血液循環(huán)聚集椎體內(nèi)并繁殖，形成結(jié)核性肉芽腫，破壞周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，早期X線表現(xiàn)為椎體局部骨密度減低。由于病變發(fā)展較緩慢，可引起周圍骨質(zhì)發(fā)生反應(yīng)性骨質(zhì)增生，同時(shí)夾雜多發(fā)點(diǎn)狀未完全破壞的殘留骨影，此時(shí)X線表現(xiàn)為低密度病變內(nèi)多發(fā)散在斑點(diǎn)狀高密度影，伴病變周圍不連續(xù)骨質(zhì)硬化。若未及時(shí)治療，病變范圍進(jìn)一步增大，影響骨正常血供，更多、更大的壞死骨形成，X線表現(xiàn)為高密度死骨形成。,（2）同時(shí)病變范圍增大，引起椎體承受壓力能力減弱，在人體自身重力下易形成壓縮性骨折，由于結(jié)核桿菌多侵犯椎體前半部或前下部，而椎體后半部及椎體附件較少侵犯，X線表現(xiàn)壓縮椎體多呈楔形改變。,（3）病變進(jìn)一步發(fā)展，侵犯椎體周圍軟組織，形成冷膿腫，易產(chǎn)生砂礫樣鈣化。同時(shí)病菌沿軟組織侵犯鄰近椎體，繼之引發(fā)新的椎體骨質(zhì)破壞，X線表現(xiàn)為病變椎體周圍軟組織腫脹，密度增高，正常脂肪間隙或筋膜模糊消失。,（4）晚期相鄰多個(gè)椎體與椎間盤均受累，X 線示病變椎體呈壓縮性改變，低密度骨質(zhì)破壞影與高密度鈣化或骨質(zhì)硬化影并存，相鄰病變椎體相貼近，椎間隙變窄，脊柱后凸或側(cè)彎畸形,X線表現(xiàn)可總結(jié)為：1、骨質(zhì)破壞及死骨形成2、椎間隙變窄3、椎旁軟組織腫脹、腰大肌膿腫,咽后壁膿腫,CT特點(diǎn)常表現(xiàn)為：椎體骨質(zhì)及椎間盤破壞、骨破壞周圍形成骨硬化、死骨、空洞、椎體塌陷，椎間隙變窄；椎旁及流注膿腫、鈣化，繼發(fā)椎管狹窄及硬膜囊壓迫，,骨破壞的 CT 分型1、 局灶破壞硬化型（圖 1） CT 表現(xiàn)：骨破壞周圍形成硬化帶，硬化帶圍繞的中央低密度區(qū)內(nèi)為結(jié)核肉芽組織或干酪樣物，表現(xiàn)為椎體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形、類圓形或不規(guī)則狀低密度區(qū)，散在沙粒樣或小班片狀死骨影，硬化邊緣較清，向周圍逐漸變淡。椎體不規(guī)則硬化及灶性硬化，為椎體整體不規(guī)則斑片狀高密度影或破壞周圍散在大小不等的斑點(diǎn)狀高密度影。椎旁軟組織略腫脹，部分可見鈣化影及椎體邊緣骨贅,圖 1 骨質(zhì)破壞并硬化，椎體內(nèi)多發(fā)類圓形低密度區(qū)，邊緣較清。,2、骨碎片型（圖 2） CT 表現(xiàn)為椎體整體結(jié)構(gòu)喪失，代之以大小不等多發(fā)的碎骨片，碎骨片一般超出椎體范圍，碎骨片可侵入椎管硬膜外間隙及椎旁組織內(nèi)，可繼發(fā)椎管狹窄，硬膜囊受壓,圖 2 骨碎片型破壞，椎體整體結(jié)構(gòu)喪失為大小不等多發(fā)的碎骨片。,3、溶骨型（圖 3） CT 表現(xiàn)為椎體大塊狀溶骨性骨破壞，表現(xiàn)大片低密度區(qū)，向周邊穿破骨皮質(zhì)，皮質(zhì)破潰不完整，破壞區(qū)邊緣模糊，可伴發(fā)大的椎旁軟組織腫塊。,圖 3 溶骨破壞，椎體大片低密度區(qū)，向周邊穿破骨皮質(zhì)，皮質(zhì)破潰不完整，破壞區(qū)邊緣模糊。,4、骨膜下型（圖 4） CT 表現(xiàn)為沿椎體前緣不規(guī)則的骨破壞,為呈蟲蝕樣或鼠咬狀。沿骨膜下和前縱韌帶下向上、下累及鄰近椎體, 椎體前緣軟組織增厚，椎旁膿腫常較明顯。常與其他類型骨質(zhì)破壞合并,圖 4 骨膜下型破壞，為沿椎體前緣不規(guī)則呈蟲蝕樣的骨破壞。,5、 混合型（圖 5） CT 表現(xiàn)多型混合存在，椎體結(jié)構(gòu)混亂，骨小梁混雜排列?？梢员憩F(xiàn)為單椎體破壞，少部分椎體后部合并附件破壞，無明顯椎間盤破壞及膿腫死骨形成，各型骨破壞可混合存在于同一病例中。,圖 5 骨破壞多型混合存在，椎體結(jié)構(gòu)混亂，骨小梁混雜排列。,椎旁膿腫形成,骨質(zhì)破壞并椎間盤狹窄,脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn) （1）椎體骨質(zhì)破壞：由于椎體內(nèi)的死骨、膿液、炎性肉芽腫及骨髓水腫，T1WI及T2WI均以混雜信號為主。（2）死骨形成：T1WI及T2WI均呈低信號。,T12 及 L2 椎體跳躍性骨質(zhì)破壞伴椎體變扁，T1WI 呈低信號，STIR 呈不均勻高信號，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化,A T1WI B STIR C 增強(qiáng)掃描,（3）椎間盤破壞、變窄： T1WI 呈低信號，T2WI 信號增高,胸11椎體結(jié)核,椎體及椎間盤呈長T1長T2信號,椎體變形。圖1是T1WI,圖2是T2WI,（4）寒性膿腫：呈長T1、長T2無結(jié)構(gòu)信號，界清，呈蜂窩狀，膿腫周圍肉芽組織Gd-DTPA增強(qiáng)后顯示更清楚。,胸7、8椎體結(jié)核,椎后冷膿腫形成,長T1長T2信號,呈梭形,向椎管內(nèi)壓迫硬膜囊。,病例1,男 18歲 兩年前出現(xiàn)頸部陣發(fā)性疼痛，呈針刺痛，多于夜間休息清晨明顯，活動(dòng)頸部疼痛加重，無雙上肢麻木感，咳嗽、打噴嚏、解大便時(shí)疼痛加重，臥床休息后可好轉(zhuǎn)，大小便正常，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、惡心、嘔吐、頭痛頭暈等不適,椎間隙變窄,（頸6椎體）結(jié)核,病例2,男22兩年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，勞累及久坐時(shí)癥狀加重，休息可緩解，雙下肢無麻木、無力、放射痛。無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、胸悶、惡心、嘔吐、頭痛頭暈等不適。,椎間隙變窄！,（腰4/5）肉芽腫性炎，符合結(jié)核,椎體嗜酸性肉芽腫的影像學(xué)表現(xiàn),單椎嗜酸性肉芽腫x線表現(xiàn)：表現(xiàn)為邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則的溶骨性破壞區(qū)，周圍骨質(zhì)常有硬化。椎體塌陷變扁,呈扁平椎表現(xiàn),其前后徑及橫徑均有程度不同的增寬；椎體可呈輕至中度變扁或楔形；脊椎附件改變 ：椎弓根,橫突和椎板呈溶骨性破壞。椎間隙正?；蛟鰧捵蹬攒浗M織腫脹,側(cè)位：第1腰椎前窄后寬，呈尖端指向前方的三角形,胸椎壓縮，邊緣不清，椎間隙無明顯變化,腰2椎體呈楔形改變，相鄰椎間隙變寬,椎體 CT 均表現(xiàn)為：椎體不同程度溶骨性破壞，部分病灶內(nèi)或周邊見殘存小碎骨片；椎體壓縮，多呈楔形改變，椎間隙正?；蛟鰧?；可突破骨皮質(zhì)于椎旁形成軟組織腫塊,骨破壞，椎體壓縮,椎體楔形變,椎前軟組織影增厚,MRI:病變呈長T1、T2信號,病