壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用,熊讓,壓瘡預(yù)防全球概況,1.壓瘡的預(yù)防現(xiàn)狀及問(wèn)題分析 護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時(shí)，及恰當(dāng)影響預(yù)防效果,壓瘡預(yù)防全球概況,2.全球壓瘡預(yù)防指南的制定美國(guó)健康保健政策與研究暑（AHCPR)與美國(guó)壓瘡專家組（APUAP)歐洲壓瘡專家組（EPUAP)新加坡衛(wèi)生部,壓瘡預(yù)防全球概況,3.全球執(zhí)行指南情況荷蘭德園美國(guó)中國(guó),壓瘡預(yù)防全球概況,壓瘡預(yù)防主要包括兩步：識(shí)別處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者對(duì)已經(jīng)識(shí)別為處于危險(xiǎn)的患者采取有效措施策略有效的預(yù)防策略包括識(shí)別危險(xiǎn)因素，降低壓力作用，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，避免過(guò)多臥床休息和長(zhǎng)期的坐位，以為保持皮膚的完整性。,壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀及問(wèn)題分析,護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果壓瘡低估、預(yù)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時(shí)、不恰當(dāng)影響預(yù)防效果,壓瘡的預(yù)防勝于治療，能事先評(píng)估出患者有哪些危險(xiǎn)因子，提供預(yù)防性護(hù)理措施加以防范，將可減少或避免壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量,壓瘡預(yù)防主要包括兩步,1.識(shí)別處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者2.對(duì)已經(jīng)識(shí)別為處于危險(xiǎn)的患者采取有效預(yù)防策略有效的預(yù)防策略包括識(shí)別危險(xiǎn)因素、降低壓力作用、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、避免過(guò)多臥床休息和長(zhǎng)期的坐位、以及保持皮膚的完整性,護(hù)理目標(biāo),評(píng)估患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群，為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù),常用壓瘡評(píng)估表,目前使用最多的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表有Braden、Waterlow、Norton等評(píng)估工具。每種評(píng)估工具都由其理論根據(jù),適用范圍,壓瘡評(píng)估表 適用于存在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、潮濕、心功能不全、休克、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、消瘦、水腫等疾病因素；或是存在生活自理能力不足。缺乏自我護(hù)理概念的患者。,Norton壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表,根據(jù)5個(gè)因素作評(píng)估：身體狀況、精神狀況、活動(dòng)力、移動(dòng)力及失禁情況,Norton壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表,評(píng)估方法,評(píng)估在6h內(nèi)完成，危險(xiǎn)組48-72h后復(fù)評(píng)，無(wú)危險(xiǎn)組1周后復(fù)評(píng)出現(xiàn)病情變化是隨時(shí)復(fù)評(píng)長(zhǎng)期住院并臥床的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理，此后第一個(gè)月每周評(píng)估一次，之后每月評(píng)估一次，當(dāng)患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估,Norton量表評(píng)分總分14分提示為中度危險(xiǎn)；12分為高度危險(xiǎn),Braden評(píng)估表,根據(jù)6個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素作評(píng)估：感知、活動(dòng)力、移動(dòng)力、皮膚受濕的狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力感知能力、活動(dòng)能力和移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度潮濕度、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力、和剪切力評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性,Braden評(píng)估表,Braden評(píng)估表,應(yīng)用于一般內(nèi)外科病患，其切入點(diǎn)為18分（有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值），分?jǐn)?shù)低表示危機(jī)增加臥床患者，截癱患者大小便失禁患者，坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良、病危、病重患者，意識(shí)不清患者,此表評(píng)估表說(shuō)明,Braden量表得分15-18分提示輕度危險(xiǎn)；13-14分提示中度危險(xiǎn)；10-12分提示高度危險(xiǎn)，9分提示極度危險(xiǎn)。,評(píng)估方法,患者入院時(shí)應(yīng)用waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分一般情況：性別、年齡、體型、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲特別危機(jī)部分：營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)感覺(jué)、特殊藥物、吸煙、外科創(chuàng)傷,評(píng)估有效時(shí)間為術(shù)后24h內(nèi),體型,危險(xiǎn)部位的皮膚類型,控便能力,正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。 留尿管。偶失禁：二便基本自控，偶有尿/大便失控腹瀉/尿/大便失禁：大便或小便失禁或有腹瀉大小便失禁：二便均失禁。,活動(dòng)情況,正常：意識(shí)清楚，身體活動(dòng)自如，不受限制，自主體位。躁動(dòng)：意識(shí)模糊，煩躁不安，不自主活動(dòng)增多活動(dòng)少：意識(shí)淡漠，懶動(dòng)活動(dòng)受限：不能隨意調(diào)整/改變體位活動(dòng)遲緩/牽引：存在感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)功能障礙，自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制,活動(dòng)情況,固定體位：強(qiáng)迫體位和被動(dòng)體位等不會(huì)自主變換體位或者要求變換體位強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位 注：活動(dòng)情況是單一的選項(xiàng),飲食與食欲,禁食：長(zhǎng)期禁食2天以上厭食：無(wú)食欲或其他原因，患者不愿進(jìn)食,組織營(yíng)養(yǎng)不良,惡液質(zhì)：指極度消瘦者。心衰：指伴臨床癥狀的心功能不全。外周血管病：指心臟以外的血管病。貧血：成人HB12g/dL,女 11dL， 孕婦 10dL抽煙：為每天吸煙一支且持續(xù)1年或以上。,神經(jīng)性障礙,多發(fā)性硬化癥：一種青壯年起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，其肢體無(wú)力常影響下肢，輕則疲勞，重則癱瘓。感覺(jué)障礙：指機(jī)體對(duì)各種形式的刺激無(wú)感知、感知減退或異常的一組綜合癥。,藥物治療,大劑量類固醇:腎上腺皮質(zhì)激素是由膽固醇轉(zhuǎn)化而成，包括：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素。細(xì)胞毒性藥：指在細(xì)胞分裂時(shí)能夠選擇性殺死細(xì)胞的藥物，如環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。,Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表,評(píng)分10-14分為輕度危險(xiǎn)，15-19分為高危組，20分以上為極高危險(xiǎn)。量表納入了手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)缺陷、組織營(yíng)養(yǎng)、特殊用藥等具體指標(biāo)，體現(xiàn)了疾病和醫(yī)療因素在壓瘡形成中的作用，從而表現(xiàn)出良好的區(qū)分和預(yù)測(cè)作用,Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表,量表突出了老年人群活動(dòng)減少或受限、自覺(jué)能力下降或喪失等得特殊危險(xiǎn)因素，因此在該人群的壓瘡預(yù)測(cè)中具有良好的預(yù)測(cè)能力適用于ICU、,壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具,護(hù)士可根據(jù)病人特點(diǎn)與需要選擇其中一種評(píng)估工具護(hù)理人員在應(yīng)用各種量表時(shí)，除考慮其方便性及使用性外，在評(píng)估病人時(shí)亦應(yīng)對(duì)量表中未列入的項(xiàng)目，加以評(píng)估,壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的評(píng)估,20極高度危險(xiǎn),每天評(píng)估一次，符合條件就申報(bào)難免壓瘡。 15-19分為壓瘡發(fā)生的高度危險(xiǎn)，每周評(píng)估三次。 10-14分壓瘡發(fā)生的輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次。分,懷疑深層組織損傷,皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn),壓瘡分期及處理,期： 皮膚完整，指壓無(wú)蒼白變化的皮膚，常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限紅斑期。深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，它的顔色可能和周圍的皮膚不同。,壓瘡分期及處理,第期： 部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，無(wú)組織脫落，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放/破裂的充血性水泡。,壓瘡分期及處理,期： 失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見(jiàn)。組織脫落也可以表現(xiàn)出來(lái)，但是組織脫落的深度不太明確?？赡馨ㄆは聞冸x和瘺道。,壓瘡分期及處理,期： 失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和瘺道。,無(wú)法界定階段,全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。,會(huì)診制度,科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口組成員/護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部及網(wǎng)絡(luò)填報(bào)“廣州市番禺療養(yǎng)院壓瘡報(bào)告表”至護(hù)理部專業(yè)委員會(huì)或壓瘡組組長(zhǎng)，同時(shí)填寫“高危壓瘡評(píng)估表”/“傷口評(píng)估處理表；評(píng)估為期的壓瘡24小時(shí)內(nèi)傷口組組長(zhǎng)會(huì)診”。凡遇在本科范圍內(nèi)無(wú)法解決的傷口/造口、失禁皮膚護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診；