急性胸腹痛2017

1,急性胸腹痛 （Acute chest and abdomen pain）,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 急診科 李樹,病例,女，67歲，右上腹疼痛2天。就診過程中，出現(xiàn)暈厥，查體：BP89/60mmHg,HR 105bpm，右上腹壓痛。腹部超聲未見明顯異常，外科會(huì)診考慮膽囊炎。留觀，夜間煩躁，SBP70-90mmHg,奇脈。,2,返回,急性胸腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)捕捉新的信息,3,急性胸腹痛早識(shí)別早診斷的意義,患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗１M快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。,4,5,急性胸痛(Acute chest pain),急性胸痛的病因,6,有助于胸痛鑒別診斷臨床表現(xiàn),疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史,7,急性胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬高危狀態(tài)。急診科醫(yī)師目標(biāo)要識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件。,8,急診高危胸痛,心源性： 急性冠脈綜合征 心臟壓塞非心源性： 急性主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸,9,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,10,急診處理,快速識(shí)別高危患者不能明確病因 建議留院觀察 30min一次ECG 2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物,11,急性胸痛的診斷流程,12,病例,男，61歲，既往高血壓病史?？人?、咳血，伴聲嘶、腹痛1天。查體：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左側(cè)中肺可聞及少許濕性啰音，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，余查體陰性。輔助檢查：胸片、胸CT、胸增強(qiáng)CT,13,主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection）,14,概述,定義：血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)人主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，也有人稱為夾層動(dòng)脈瘤(aneurysm)。病因：高血壓；動(dòng)脈中層囊性變性、壞死；妊娠；主動(dòng)脈粥樣硬化；先天性心血管疾病；感染；其他因素。,15,分型,臨床常用De Bakey分型和Stanford分型,16,臨床表現(xiàn),本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。,17,臨床表現(xiàn),可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈上肢血壓差異冠脈急性心梗腸系膜上動(dòng)脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,18,臨床表現(xiàn),腎動(dòng)脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入食道嘔血,19,輔助檢查,胸片ECG血管造影DSACTAMRI,20,急診處理,一般治療鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛降壓： 100/70mmHg降心率：50-60bpm禁用護(hù)凝藥物,21,急性腹痛（Acute abdomen pain）,22,23,病例,女，18 ，頭暈、胸悶1小時(shí)來診，查體：血壓低、面色正常、腹部輕壓痛、HB低，ECG（）但自述月經(jīng)正常。,急性腹痛的病因,24,臨床特點(diǎn),性別與年齡腹痛誘因 緩急部位 牽涉痛性質(zhì) 陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性脹痛、無明確定位程度伴隨情況既往史,25,常見臟器的牽涉痛(referred pain)部位,26,急性彌漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）,原發(fā)性腹膜炎；繼發(fā)性腹膜炎表現(xiàn)：腹痛；消化道癥狀；感染中毒癥狀；腹膜炎體征（三聯(lián)征）。治療：(1)非手術(shù)治療：體位；禁食；胃腸減壓 ；靜脈輸入晶體液、膠體液 ；補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng) ；抗生素的應(yīng)用 ；鎮(zhèn)痛。(2)手術(shù)治療：病灶處理；清理腹腔；引流,27,急性闌尾炎(Acute appenditis),轉(zhuǎn)移性右下腹痛發(fā)熱+WBC升高壓痛、反跳痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）鑒別診斷：婦科疾病 外科疾病 內(nèi)科急腹癥：急性腸系膜淋巴 結(jié)炎、局限性回腸炎,28,胃十二指腸潰瘍并穿孔(peptic ulcer and perforation),潰瘍病史劍突下突發(fā)刀割樣疼痛板狀腹、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失X線：隔下游離氣體,29,消化道穿孔膈下游離氣體,30,急性膽囊炎(Acute cholecystitis),診斷：進(jìn)食油膩食物后急性右上腹疼痛墨菲征陽性WBC升高，超聲：膽囊壁增厚、膽囊增大、結(jié)石治療:臥床休息、禁食，解痙、鎮(zhèn)痛，抗感染治療手術(shù)治療,31,急性梗阻性化膿性膽管炎(Acute obstructive and suppurative cholangitis),膽道感染史Reynolds五聯(lián)征（腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制）B超：肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張治療原則：手術(shù)解除膽管梗阻、減輕膽管內(nèi)壓力和引流膽汁,32,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,誘因：膽道結(jié)石、暴飲暴食、飲酒。癥狀：疼痛向腰背部放射體征：壓痛，肌緊張和反跳痛，可腸鳴音減弱臨床分型：輕型急性胰腺炎(MAP) 重癥胰腺炎(SAP)（局部并發(fā)癥、器官衰竭）輔助檢查：胰酶、血鈣、CT（標(biāo)準(zhǔn)，A-E級(jí)）,33,34,急性胰腺炎的CT嚴(yán)重程度分級(jí)A級(jí)：正常胰腺；B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出；D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚；E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺膿腫,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,治療動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛維持血容量抑制胰腺外分泌：禁食水、胃腸減壓；抑制胃酸；生長(zhǎng)抑素抑制胰酶：加貝酯抗生素營(yíng)養(yǎng)支持：早期TPN，后EN外科治療,35,急性腸梗阻(Acute ileus),典型臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣典型X線：可見多個(gè)氣液平面及脹氣腸袢鑒別診斷要解決的4個(gè)問題：機(jī)械性還是動(dòng)力性腸梗阻單純性還是絞窄性腸梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻,36,腸梗阻X線片,37,急性腸梗阻,治療胃腸減壓是治療腸梗阻的最重要措施糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡抗感染對(duì)因治療,38,血管性腹痛,腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成:急性梗死可有血便。腹痛重，與腹膜炎體征不符。腹主動(dòng)脈瘤、急性主動(dòng)脈夾層：危急。脾梗塞:腹痛伴急性脾腫大；腎梗塞:少見。腸系膜靜脈血栓形成:有腸水腫表現(xiàn)急性肝靜脈、門靜脈血栓形成:罕見。,39,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,少見,可發(fā)生于任何年齡,但兒童多見。腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性闌尾炎。特點(diǎn)：1)多與上呼吸道感染同時(shí)存在； 2)腹痛較輕； 3)無固定壓痛點(diǎn)與腹肌緊張 4)白細(xì)胞無顯著增多； 5)腹痛多于短時(shí)間內(nèi)減輕