胰腺癌并發(fā)感染性休克的護(hù)理查房

點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,護(hù)理查房 -胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移？,查房人：高云,引言：患者2-9行“經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)+膽道支架置入術(shù)” 11：25回室，當(dāng)時生命體征是見表113：25時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，T：39.8 ，匯報醫(yī)生后未予特殊處理。14：25時當(dāng)班護(hù)士將患者心率值再次匯報醫(yī)生，當(dāng)時并未關(guān)注患者血壓值，15：00時生命體征，20分鐘后患者血壓值降至75/45,、心率為144 遵醫(yī)囑予其急查血常規(guī)、肝功能、腎功能,心肌酶系列,血清肌鈣蛋白 測定。檢驗結(jié)果：WBC：23.76*109/L,血清肌鈣蛋白：0.47， BNP：174，16：44時患者 遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑予患者生理鹽水50ml加入重酒石酸去甲腎上腺 素注射液2mg以6ml/h靜脈泵入。 當(dāng)時有懷疑患者為失血性休克，但觀察引流情況，未見血性液體引出，查體腹部觸診未見腹膜刺激癥狀，再結(jié)合患者WBC：23.76*109/L，醫(yī)生診斷患者為；感染性休克。 希望通過本次護(hù)理查房，能讓大家掌握該類患者術(shù)后并發(fā)癥及其觀察要點，形成一套PDCT術(shù)后的護(hù)理常規(guī)。,圖表1,圖表2,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,查房目的：,通過查房形成PDCT術(shù)后護(hù)理常規(guī),PDCT術(shù)后護(hù)理的觀察要點是什么,PDCT術(shù)后并發(fā)癥有哪些,現(xiàn)病史：患者，男，85歲，因“發(fā)現(xiàn)胰頭占位伴腹脹尿黃4天”擬“胰腺癌，胰頭占位”于2017-02-06因病情需要由心內(nèi)科轉(zhuǎn)至我科。轉(zhuǎn)入時生命體征： T：36.0 P：70 R：18 BP：146/68病情進(jìn)展：02-09患者行“經(jīng)皮肝穿刺膽道引流+膽道支架植入術(shù)”，術(shù)后患者出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)39.8，心律增快達(dá)：167次/分，血壓下降至75/45，醫(yī)囑予其去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入02-12患者生命體征回復(fù)正常，醫(yī)囑予停去甲腎上腺素靜脈泵入02-15醫(yī)囑予患者停心電監(jiān)護(hù)02-16患者出院。既往史：有“高血壓”28年；“肺氣腫”3年；“肺結(jié)核”50年，曾手術(shù)切除右下肺。,病情簡介,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：,患者面色無華，唇甲色淡，身目黃染，腹略脹大，腰背酸痛，納谷不馨，惡心欲吐，食后尤甚，尿如濃茶，量少，大便干結(jié)?；颊呱嗟t，苔薄白，脈弦。證屬：濕熱內(nèi)蘊(yùn),飲食指導(dǎo)：進(jìn)食清熱利濕之品：如絲瓜、冬瓜、大白菜、檸檬、綠豆湯等。,中藥煎劑口服，1劑/日，清熱利濕。,濕熱內(nèi)蘊(yùn)：熱勢纏綿、午后熱高、身重疲乏、神志昏沉、胸脘痞滿、不思飲食、大便黏膩不爽、小便不利或黃赤，或黃疸等。舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細(xì)數(shù),檢查,血常規(guī)：,B型鈉尿肽：174985肌鈣蛋白I：0.477.35,凝血六項：,檢查,心電圖：,B超：,檢查,心臟彩超：,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,治療,術(shù)后予患者：頭孢哌酮舒巴坦抗感染。 天晴甘美、還原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷 蛋氨酸保肝治療。 康萊特、胎盤多肽抗癌治療。 洛芬待因片口服鎮(zhèn)痛。02-09至02-12予去甲腎上腺素升壓。02-09至02-13予白蛋白靜滴qd。02-11予臨時輸注2u紅細(xì)胞懸液,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,經(jīng)治療前后：,985,護(hù)理診斷,1、疼痛 與腫瘤侵犯組織有關(guān)2、生命體征改變 與疾病有關(guān)3、感染 與術(shù)后細(xì)菌入血有關(guān)4、低效型呼吸形態(tài) 與手術(shù)切除肺葉有關(guān)5、皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)有關(guān)7、排便形態(tài)的改變：便秘8、下肢腫脹 與低蛋白血癥有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：猝死，深靜脈血栓形成，導(dǎo)管滑脫，出血，墜急性 肺炎10、自理能力下降,生活護(hù)理：1. 環(huán)境安靜，注意休息，暢情志。2. 定期予患者剪指甲，注意個人衛(wèi)生，保持穿刺處敷 料清潔、干燥。3. 抬高床頭予患者半臥位，吸氧。4. 保持床單元整潔，定時翻身，做好皮膚護(hù)理 。6. 指導(dǎo)患者床上進(jìn)行功能鍛煉及活動。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,?？疲?、三班交接認(rèn)真查看病人穿刺點有無出血、滲液，敷料是否清潔干燥。2、常規(guī)護(hù)理：術(shù)后常規(guī)；體位。3、生命體征監(jiān)測： 心率 血壓 提示：可能右腹腔內(nèi)出血 體溫 伴寒戰(zhàn)、上腹痛及反射性肌緊張等 提示：感染或膽汁漏入腹腔的可能,休克指數(shù),失血性休克與感染性休克的區(qū)別,護(hù)理措施,4、飲食指導(dǎo)：醫(yī)囑予低鹽低脂飲食 總原則：加強(qiáng)營養(yǎng) 增進(jìn)食欲辯證施膳：濕熱內(nèi)蘊(yùn):飲食清淡，可食清熱利濕之品如絲瓜、冬瓜、山楂、赤小豆、茼蒿，桑葉等。鮮桑葉燉豬腱材料：鮮桑葉5克、豬腱肉60克、蜜棗半粒、姜1片。做法：清洗豬腱肉，切成大片。用水沖洗一下鮮桑葉，然后把所有 材料放入燉盅內(nèi)，猛火燉3小時，飲用時再加入食鹽調(diào)味。雞骨草燉豬橫脷板藍(lán)根燉豬腱,護(hù)理措施,4、引流管護(hù)理:妥善固定+引流通暢+記錄觀察色質(zhì)量5、用藥護(hù)理：觀察用藥后療效及 不良反應(yīng) ，靜脈輸注去甲腎 上腺素時，及時觀察輸液局部 有無藥液外滲，外周用藥經(jīng) 常更換部位，介紹藥物作用 及相關(guān)注意事項。,6、對癥護(hù)理：病人惡心嘔吐時，遵醫(yī)囑予其穴位貼敷、穴位按摩，腹痛時予NRS評分，予其耳穴壓豆7 、出院指導(dǎo)：休息與活動，帶管出院，教會管道護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查血生化肌鈣蛋白等。,護(hù)理措施,神門、脾、腎,合谷、內(nèi)關(guān)、中脘,1、 PDCT術(shù)后并發(fā)癥有哪些？2、并發(fā)癥的觀察要點？3 、如何鑒別失血性休克及感染性休克？,問題,PDCT術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：并發(fā)癥,知識鏈接,疼痛出血引流管堵塞及脫位發(fā)熱膽瘺胰腺炎水電解質(zhì)紊亂膽心反射胸腔并發(fā)癥碘油腦栓塞,知識鏈接,觀察要點：疼痛：穿刺疼痛：穿刺損傷組織，表現(xiàn)為隱痛， ；對于大量膽汁漏入腹腔，患者出現(xiàn)劇烈持續(xù)性右上腹痛、發(fā)熱并伴有腹膜刺激征、白細(xì)胞升高、煩躁不安、腸鳴音消失等癥狀和體征時，肝破裂疼痛：右上腹疼痛或壓痛，右下胸的擠壓痛，伴有失血性休克癥狀胰腺炎：腹痛常位于中上腹部，有時向腰背部呈束帶狀放射，彎腰或前傾坐位可減輕；常突然發(fā)作于大量飲酒或飽餐后，程度不一，輕者為鈍痛，重者多呈持續(xù)性絞痛。伴有惡心嘔吐,知識鏈接,觀察要點：出血：觀察引流液的色， 質(zhì)，量量少可自行停止；量多出血較多伴循環(huán)衰竭者，為肝動脈或門靜脈損傷，應(yīng)盡快進(jìn)行肝動脈造影栓塞治療。,知識鏈接,觀察要點：膽瘺：膽汁漏入腹腔可引起膽汁性腹膜炎，屬嚴(yán) 重并發(fā)癥。早期 患者有無腹膜刺激征 一旦發(fā)現(xiàn)，立即 匯報醫(yī)生后期 膽汁沿引流管漏出至腹部皮膚 匯報醫(yī) 生，及時更換穿刺部位敷料，必要時用液 體敷料保護(hù)皮膚。,觀察要點：膽心反射：心律 、血壓突然下降，出現(xiàn)胸悶、胸痛 等現(xiàn)象，伴或不伴有心電圖的異常。胸腔并發(fā)癥：PDCT穿刺肯能引起氣胸、膽汁胸、 血胸等胸腔并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)注意觀察 穿刺側(cè)胸部體征。 癥狀：呼吸困難，刺激性咳嗽，一側(cè)呼吸音 減弱 或肺下界抬高。,知識鏈接,知識鏈接,觀察要點：碘油腦栓塞：是比較罕見而且是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一癥狀：突發(fā)的頭痛、氣短、血壓升高、嘔吐、煩躁、嚴(yán)重時出現(xiàn)皮質(zhì)盲、意識不清、四肢肌力減退等臨床癥狀原因： （1）碘化油用量過多；（2）肝動- 靜脈瘺的存在；（3）經(jīng)膈下動脈介入化療栓塞，肺部并發(fā)癥和C L E 出現(xiàn)的幾率增加。,PDCT術(shù)后護(hù)理常規(guī),1.床邊交接2.常規(guī)護(hù)理3.生命體征監(jiān)測4.管道護(hù)理5.飲食指導(dǎo),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,休克指數(shù)：休克指數(shù)脈搏/收縮壓，正常值：血容量正常 0.5 =1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,知識鏈接,鑒別,失血性休克,感染性休克,定義：是指因大量失血，若快速失血量超過全血量的20%左右，即 可引起休克。,定義：細(xì)菌感染所致，根據(jù)血流動力學(xué)的特點有分 為低動力休克（冷休克）和高動力性休克（暖休克）兩型。,臨床表現(xiàn)：皮膚：蒼白、冰涼、濕冷（常有花斑）心臟：心動過速，嚴(yán)重心動過緩呼吸急促；外周靜脈不充盈，頸靜脈搏動減弱；尿量減少，神志改變，血壓下降等。,臨床表現(xiàn)：早期交感神經(jīng)興奮癥狀：煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺， 肢端濕冷（冷休克），但（暖休克）患者表現(xiàn)為皮膚暖和。可有惡心、嘔吐，尿少。心率增快，呼吸深快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。繼而：患者煩躁或意識不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈細(xì)速，血壓下降，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭,護(hù)理：1.一般護(hù)理 安置體位2. 保持呼吸道通暢，給氧 3.糾酸擴(kuò)容、改善心功能4.血管活性藥物，輔助升壓 5.去除病因,護(hù)理：1.嚴(yán)密觀察病情 2.監(jiān)測生命體征，尿量及神志3.保持呼吸道通暢，給氧4.抗感染5.擴(kuò)容4.做好基礎(chǔ)護(hù)理 5.心理護(hù)理,冷休克：周圍血管阻力增高，心輸出量降低，低中心靜脈壓，低肺楔壓，低氧血癥，代謝性酸中毒。表現(xiàn)為血壓降低，脈搏細(xì)速，脈壓差小，皮膚濕冷，呼吸淺快、紫紺、少尿 。暖休克：周圍血管阻力降低，氧耗量減低，乳酸增多，低氧血癥，低碳酸血癥。表現(xiàn)為皮膚發(fā)亮、膚暖、皮膚干。脈壓差較大，呼吸急促， 煩躁不安 。實際上，“暖休克”較少見，僅是一部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克表現(xiàn)。,鑒別,1.床邊交接：查看患者穿刺點有無滲血、滲液，輔料是否清潔干燥，及導(dǎo)管情況，皮膚有無破損。向手術(shù)室了解患者術(shù)中用藥情況及出血情況。2.常規(guī)護(hù)理：術(shù)后平臥6-8h，生命體征平穩(wěn)后宜采用半臥位，有利于膽汁引流。術(shù)后24h可下床活動。,PDCT術(shù)后護(hù)理常規(guī),3.生命體征的檢測：給予患者心電監(jiān)護(hù)6h？，24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的BP、HP、R，觀察患者上腹部及肝區(qū)疼痛的程度。如有面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降，則可能有腹腔內(nèi)出血；如患者有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹、反射性肌緊張等情況，提示有感染或膽汁漏入腹腔的可能，及時匯報醫(yī)生以便處理。,PDCT術(shù)后護(hù)理常規(guī),4.引流管的護(hù)理：1）.妥善固定引流管，術(shù)后使用減壓貼（）置于連接引流 管三 通下方，防止壓破局部皮膚，再使用導(dǎo)管固定貼預(yù)留距離穿 刺處10cm處經(jīng)行固定；引流袋距離床緣40cm，床上長度 40-60cm，便于患者靈活翻身。2）.保持引流管通暢，避免打折、扭曲或脫落，接袋時使用抗反 流引流袋，防止膽汁倒流，切勿擠壓引流管，預(yù)防感染。3）.觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。4）.注意關(guān)注穿刺處皮膚。若穿刺處有滲液，及時更換輔料，局 部可涂抗生素或氧化鋅軟膏（3M液體輔料？）保護(hù)，預(yù)防 局部皮膚發(fā)炎；不能加壓包扎，以免膽汁流入腹腔引起膽汁 性腹膜炎。5）.膽道高壓力者，遵醫(yī)囑可將引流袋放置于病床上，妥善固定,PDCT術(shù)后護(hù)理常規(guī),4.引流管的護(hù)理：6）.一般術(shù)后1-2天內(nèi)膽汁有少量血性引流液，主 要是手術(shù)中粘膜創(chuàng)傷及術(shù)中殘余血所致。術(shù) 后2h內(nèi)引流量達(dá)100ml以上或術(shù)后2天引流液 仍為鮮紅色，應(yīng)考慮膽道出血，立即匯報醫(yī) 生，觀察生命體征，及引流液的色、質(zhì)、量 的變化。7）.術(shù)后10天，黃疸指數(shù)較術(shù)前下降50%以上， 膽道引流顏色為金黃