腎性貧血治療指南81

腎性貧血治療指南,鐵劑的應(yīng)用,American Journal of Kdiney Diseases 2006;47,S58-70.,前言,本版指南由美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(National Kidney Foundation)編寫在1997年,2000年版本基礎(chǔ)上修訂而成發(fā)表于2006年American Journal of Kidney Diseases雜志,名詞縮寫,CKD:慢性腎臟疾病ESA:紅細(xì)胞生成刺激劑 HD-CKD:進(jìn)行血液透析的慢性腎病ND-CKD:未進(jìn)行透析的慢性腎病PD-CKD:進(jìn)行腹膜透析的慢性腎病TSAT:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度CHr:網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量 RCT:隨機(jī)對(duì)照研究,內(nèi)容,CKD貧血概述CKD貧血鐵劑治療指南鐵代謝狀況評(píng)價(jià) 鐵劑治療目標(biāo)鐵劑給藥途徑鐵劑過敏反應(yīng)總結(jié),CKD貧血診斷標(biāo)準(zhǔn),成年男性 13.5g/dL成年女性 100ng/mlTSAT20%,鐵劑治療目標(biāo):血清鐵蛋白上限,如果血清鐵蛋白500ng/ml,尚沒有充分證據(jù)支持給予常規(guī)靜脈鐵劑治療沒有RCT比較血清鐵蛋白超過與低于500ng/ml的療效和安全性幾乎沒有研究評(píng)價(jià)血清鐵蛋白500ng/ml時(shí)的鐵劑療效沒有研究提供血清鐵蛋白目標(biāo)500ng/ml的安全性資料大量資料表明,血清鐵蛋白500ng/ml患者的組織鐵儲(chǔ)備正常或者超過正常水平,鐵劑給藥途徑,鐵劑給藥途徑:HD-CKD患者,對(duì)于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈”,HD-CKD 口服鐵劑 VS. 安慰劑:療效相當(dāng),治療后Hb水平g/dl,三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs. 安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS),HD-CKD 口服鐵劑 VS. 安慰劑:療效相當(dāng),三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS),平均ESA劑量IU/kg/16wk,平均ESA劑量IU/次*,*ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周。,HD-CKD 靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,三項(xiàng)RCT比較口服 vs. 靜脈鐵劑治療HD-CKD患者的療效,研究概況,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑,靜脈鐵劑顯著提高Hb水平,治療后Hb水平g/dl,*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性,*,*,*,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑,靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量,平均ESA劑量IU/kg/16wk,平均ESA劑量IU/次*,*,*,*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性,*P=NS,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑,三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的總結(jié),鐵劑給藥途徑:ND-CKD/PD-CKD患者,對(duì)于ND-CKD、PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可”,ND-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,4項(xiàng)RCT比較口服vs. 靜脈鐵劑治療ND-CKD患者療效:研究概況:存在諸多局限性和缺陷,*2項(xiàng)研究IV鐵劑組Hb水平顯著提高,1項(xiàng)研究沒有顯著提高；只有1項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了ESA劑量的改變*4項(xiàng)研究之間存在下列方面 存在顯著差異 1)ESA用法、應(yīng)用時(shí)機(jī)以及是否 對(duì)ESA使用進(jìn)行校正 2)鐵劑的應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量 3)基線時(shí)貧血的嚴(yán)重程度*缺乏口服鐵劑與安慰劑療效對(duì)比的研究數(shù)據(jù),ND-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,研究結(jié)果總結(jié):靜脈鐵劑可能更有益,PD-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,PD-CKD患者不存在透析相關(guān)的失血,指南制訂小組認(rèn)為PD-CKD患者更類似于ND-CKD患者,適用于ND-CKD的治療推薦亦適用于PD-CKD患者,關(guān)于PD-CKD患者的研究沒有RCT在PD-CKD患者中比較靜脈鐵劑與口服鐵劑的療效,PD-CKD患者類似于HD-CKD? 或是ND-CKD? 還是不同于任何一種？,鐵劑過敏反應(yīng),臨床應(yīng)用的靜脈鐵劑,右旋糖酐鐵非右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵,靜脈鐵劑的不良事件概況,各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應(yīng)肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過敏反應(yīng)的臨床綜合征游離鐵反應(yīng)鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓,鐵劑不良事件評(píng)價(jià):研究類型,不良事件發(fā)生率取決于研究的設(shè)計(jì)模式和嚴(yán)謹(jǐn)性用藥后的直接觀察不良反應(yīng)的雙盲對(duì)照研究前瞻性非對(duì)照臨床研究回顧性研究采用病例記錄或大型數(shù)據(jù)庫(kù)藥物監(jiān)測(cè)研究采用國(guó)家強(qiáng)制性報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù),鐵劑不良事件評(píng)價(jià):存在問題,缺乏判斷鐵劑相關(guān)不良事件的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺乏區(qū)分過敏和非過敏反應(yīng)的方法前瞻性、回顧性、藥物監(jiān)測(cè)研究均存在偏倚開展隨機(jī)對(duì)照研究不現(xiàn)實(shí)(不良事件發(fā)生率低)各種劑型的鐵劑安全性比較仍然依賴于回顧性分析大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)分析藥物監(jiān)測(cè)研究,鐵劑的不良事件發(fā)生率:右旋糖酐鐵,*嚴(yán)重不良事件定義:McCarthy 2000:發(fā)生喘鳴、呼吸困難的可疑過敏反應(yīng)；Walters 2005:透析同日需靜脈給予腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥,首次接受右旋糖酐鐵治療患者的不良事件發(fā)生率,鐵劑的不良事件發(fā)生率:葡萄糖酸鐵,首次接受葡萄糖酸鐵治療患者的不良事件發(fā)生率,*嚴(yán)重不良事件定義:藥物不耐受,包括過敏反應(yīng)、低血壓、寒顫、背痛、惡心、呼吸困難/胸痛、面部潮紅、皮疹、皮膚卟啉癥、需靜脈給予腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥的不良事件,鐵劑的不良事件發(fā)生率:蔗糖鐵,首次接受蔗糖鐵治療患者的不良事件發(fā)生率,*嚴(yán)重不良事件定義:Aronnff 2004:任何致命或危及生命、導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間、功能障礙、研究者認(rèn)為給患者造成了嚴(yán)重危害的事件；Blaustein 2003:未明確定義,沒有不良事件需要靜脈用藥或者住院治療Charytan 2004:低血壓、喘鳴、氣短、高血壓、過敏反應(yīng)、胸悶,鐵劑過敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測(cè)研究,過敏反應(yīng)事件數(shù)/10萬(wàn)劑/年,%,美國(guó)和歐洲藥物監(jiān)測(cè)研究數(shù)據(jù)庫(kù)顯示,1976-1996年:葡萄糖酸鐵和右旋糖酐鐵的過敏反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)葡萄糖酸鐵過敏反應(yīng)的死亡率顯著低于右旋糖酐鐵,P200ng/mlTSAT20%,或者CHr29pgND-CKD和PD-CKD血清鐵蛋白100ng/mlTSAT20%血清鐵蛋白上限,如果血清鐵蛋白水平500ng/ml尚沒有充分證據(jù)支持給予常規(guī)靜脈鐵劑治療是否給予靜脈鐵劑治療的決策應(yīng)當(dāng)權(quán)衡ESA治療反應(yīng)、Hb水平以及患者臨床狀況而定,成人CKD貧血治療指南鐵劑應(yīng)用總結(jié)鐵劑給