圍麻醉期并發(fā)支氣管哮喘病例分析

圍麻醉期并發(fā)支氣管哮喘病例分析,婦女兒童醫(yī)院,病史概況,患者女性，35歲，體重50kg，擬在全麻下行腹腔鏡卵巢囊腫摘除術(shù)；術(shù)前訪視：病人主訴有哮喘病史10年，發(fā)作時(shí)予沙丁胺醇處理，近半年未發(fā)作，無其他基礎(chǔ)疾病。,麻醉過程,誘導(dǎo)藥物：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯18mg，順式阿曲庫銨10mg；插入7.0#號(hào)氣管，插管過程順利，手控通氣氣道阻力大，接呼吸機(jī)，PetCO2波形不規(guī)則，氣道壓35cmH2O同時(shí)心率增快，血壓增高，聽診兩肺可聞及明顯哮鳴音；首先考慮患者哮喘急性發(fā)作；,予沙丁胺醇2撳噴入氣管導(dǎo)管后，5分鐘后氣道壓下降至正常；連接呼吸回路，氣道壓、呼末CO2、SpO2、血壓、心率均正常，兩肺哮鳴音明顯減少；病人按原計(jì)劃繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均未再發(fā)作支氣管哮喘現(xiàn)象。,支氣管哮喘,一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療困難的常見呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率成人，兒童，且有逐年升高的趨勢(shì)；哮喘不再被認(rèn)為是一種單純的支氣管痙攣的急性發(fā)作，而是一種氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，而且哮喘易復(fù)發(fā)，難以根治。哮喘患者圍麻醉期遭受手術(shù)和麻醉的雙重影響，哮喘發(fā)作的幾率增加，若處理不當(dāng)，甚至可危及患者的生命；Kasper DL, Braunwald E, et,al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition. New York:McGraw-Hill,2005:1508-1516,發(fā)病機(jī)制,氣道炎癥 哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥，以嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞為主的氣道炎癥是哮喘的主要病理學(xué)特征；神經(jīng)受體機(jī)制 自主神經(jīng)功能異常時(shí)，如膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)或腎上腺素能效應(yīng)低下，可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加；免疫學(xué)機(jī)制 血清中總IgE和特異性IgE增高是特征性標(biāo)志，也是哮喘的主要特征；氣道高反應(yīng)性 氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的最重要的機(jī)制之一Hansbro PM,Kaiko GE,Foster PS,Cytokine/anti-cytokinerherapy-noveltreatments for asthma?BR J Pharmacol,2011,163(1):81-95Yamakage M,Iwasaki S,Guideline-oriented perioperative management of patients with bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Anesth,2008.22(4),常見危險(xiǎn)因素,患者自身狀況未經(jīng)正規(guī)治療、中重度、近期內(nèi)頻繁發(fā)作，抽煙的哮喘患者，上呼吸道感染的哮喘患者；麻醉手術(shù)刺激術(shù)前恐懼，淺麻醉下插管、拔管、吸痰，氣管導(dǎo)管過深，分泌物，硬膜外麻醉平面過廣，氣腹，消毒劑，手術(shù)刺激；麻醉藥物影響阿曲庫銨有明顯的組胺釋放，硫噴妥鈉抑制交感神經(jīng)副交感張力相對(duì)增強(qiáng)，在淺麻醉下可誘發(fā)支氣管痙攣。高選擇性COX-2抑制劑、巴曲酶也有誘發(fā)支氣管痙攣的報(bào)道；其他輸血、體外循環(huán)主動(dòng)脈開放、手術(shù)對(duì)氣管的直接刺激,術(shù)中哮喘急性發(fā)作臨床表現(xiàn),排除氣管導(dǎo)管扭折、貼壁分泌物、過敏反應(yīng)、肺水腫、誤吸、肺栓塞等；若術(shù)中突然出現(xiàn)氣道阻力和峰壓升高，并有內(nèi)源性呼氣末正壓；聽診雙肺部出現(xiàn)哮鳴音，或呼吸音消失（沉默肺或寂靜肺，嚴(yán)重支氣管痙攣）；SPO2持續(xù)下降;PaCO2升高，PetCO2下降緩解指征有：哮鳴音、濕啰音消失，氣道壓力逐漸下降，SPO2逐漸回升至正常，呼吸平穩(wěn)，心率、血壓在正常范圍內(nèi),哮喘患者的麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 哮喘發(fā)作期如非急診手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù)。慢性持續(xù)期未經(jīng)過正規(guī)內(nèi)科治療，盡可能進(jìn)行一段時(shí)間正規(guī)治療。治療藥物應(yīng)一直使用到手術(shù)日。哮喘的預(yù)防預(yù)防是首位。術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉，使FEV1提高15%以上；不必停用正在預(yù)防或治療的藥物；加強(qiáng)鎮(zhèn)靜消除緊張因素；激素霧化吸入應(yīng)提前3d應(yīng)用；已用激素全身治療的患者術(shù)前應(yīng)加大激素用量，以減輕炎癥和預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全等。藥物控制與優(yōu)化肺功能 激素和使用長效2受體激動(dòng)劑聯(lián)用Silvanus MT,Groeben H,Peters J.Corticosteroids and inhaled salbutamol in patienta with reversible airway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation.Anesthesiology,2004,100(5):1052-1057.,術(shù)前用藥和麻醉方式選擇,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及抗膽堿藥物的使用對(duì)患者有好處；盡量減少對(duì)氣道的激惹，使用面罩或行區(qū)域麻醉可避免對(duì)氣道的刺激，喉罩比氣管導(dǎo)管更有利于降低哮喘的發(fā)生。上、下肢體手術(shù)盡可能采用神經(jīng)阻滯麻醉；下腹部及下肢手術(shù)可采用椎管內(nèi)麻醉，平面不宜超過T。盡量避免插管全麻。局麻藥可選用，因吸收入血同樣有預(yù)防和緩解支氣管痙攣的作用。DonesF,Foresta G,Russotto V.Update on perioperative management of the child with asthma.Pediatr Rep2012,4(2):e19Murase K,TomiiK,Chin K,et al.The use of non-invasive ventilation for life-threatening asthma attacks:Changes in the need for intubation.Respirology,2010,15(4):714-720,麻醉藥物的選擇,吸入麻醉藥 直接作用于氣道，在臨床使用濃度范圍內(nèi)有直接擴(kuò)張氣管平滑肌的作用，對(duì)遠(yuǎn)端小氣管平滑肌的抑制作用大于近端大氣管。舒張氣管平滑肌的強(qiáng)度大致為地氟醚氟烷異氟醚安氟醚七氟醚。Sridharan G,Tassaux D,Chevrolet JC.Anesthetic gases for the treatment of acute severe asthma.Rev Med Suisses,2009,5(229):2499-2500.,靜脈麻醉藥 大多數(shù)靜脈麻醉藥如丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮、羥丁酸鈉等對(duì)氣管平滑肌均有不同程度的舒張作用。12mg/kg丙泊酚即具有較強(qiáng)的舒張氣管平滑肌的作用，主要通過抑制迷走神經(jīng)張力，間接舒張氣管平滑肌，可用于反射性支氣管痙攣。對(duì)致敏的氣管平滑肌，具有更為強(qiáng)烈的舒張作用，尤其適合哮喘患者支氣管痙攣的預(yù)防與處理。依托咪酯治療支氣管痙攣的作用和等效劑量的丙泊酚相似，但其預(yù)防支氣管痙攣的作用不如丙泊酚。臨床劑量的氯胺酮有直接舒張氣管作用。,局部麻醉藥 靜脈注射利多卡因具有非常強(qiáng)的舒張氣管平滑肌的作用，大劑量作用機(jī)制主要與抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子有關(guān)，臨床劑量主要是抑制反射性支氣管痙攣。氣管插管和拔管前23min靜脈注射利多卡因11.5mg/kg，可有效降低支氣管痙攣的發(fā)生率。,麻醉輔助藥地西泮、咪達(dá)唑侖具有較高的血漿蛋白結(jié)合率，游離狀態(tài)的藥物基本不影響平滑肌對(duì)鈣離子的敏感性。氟馬西尼對(duì)氣管平滑肌基本無影響，可安全用于苯二氮類受體的拮抗。氟哌啶、氯丙嗪和異丙嗪也具有氣管舒張作用，可抑制電脈沖誘發(fā)的氣管平滑肌收縮，但其具體機(jī)制尚不明確。,與嗎啡收縮氣管平滑肌不同，芬太尼對(duì)氣管平滑肌則有舒張作用，這可能與抑制氣管平滑肌上的興奮性受體有關(guān)。但嗎啡收縮氣管平滑肌的效應(yīng)可被納洛酮逆轉(zhuǎn)。另外，有組胺釋放和迷走興奮作用的肌松藥如阿曲庫銨、米庫氯銨、嗎啡、萬古霉素等也應(yīng)慎用。,圍術(shù)期哮喘患者的處理,氣管插管和切皮前給予足夠深度的麻醉比藥物選擇更重要。Ie K,Yoshizawa A,Hirano S,et al.A survey of perioperative asthmatic attack among patients with bronchial asthma underwent geneal anesthesia.Arerugi,2010,59(7):831-838.Woods BD,Sladen RN.Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm.Br J Anesth,2009,103SUPPL 1:i57-65.,氣管插管、吸痰、淺麻醉、不合理的藥物選擇是麻醉手術(shù)中最常見的誘因。采用氣管內(nèi)表面麻醉；選用可擴(kuò)張氣管或/和抗炎、過敏的藥物；給予足量的抗膽堿藥物及氣管插管、拔管前靜注利多卡因等以降低迷走神經(jīng)張力及預(yù)防反射性支氣管痙攣。,術(shù)中維持足夠的麻醉深度，避免插管過深及缺氧、二氧化碳蓄積，充分補(bǔ)充晶體液，注意氣體加溫、保濕。雖然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗，但也削弱了阿托品的抗膽堿作用，所以應(yīng)慎用。,拔管時(shí)機(jī)和技巧 拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在麻醉醫(yī)師的可控之中，支氣管痙攣比呼吸肌力不夠更難以控制。在維持患者氣道“安寧”的狀態(tài)下逐漸恢復(fù)患者的呼吸功能達(dá)理想狀態(tài)，然后迅速停用藥物，刺激患者腋下皮膚，待患者稍有體動(dòng)或嗆咳、吞咽反應(yīng)后立即拔除氣管導(dǎo)管，并給以面罩吸氧或適度輔助呼吸。Ie K,Yoshizawa A,Hirano S,et al.A survey of perioperative asthmatic attack among patients with bronchial asthma underwent geneal anesthesia.Arerugi,2010,59(7):831-838.,術(shù)中哮喘發(fā)作的急性發(fā)作的處理,對(duì)于術(shù)中哮喘的急性發(fā)