診斷學(xué)第3篇第6章腹部檢查

腹部檢查,南方醫(yī)院消化科 李琦,腹部檢查的內(nèi)容包括視診、觸診、叩診、聽(tīng)診, 其中以觸診為主, 觸診中又以臟器觸診為最重要而且較難掌握。腹部檢查的順序：視診、聽(tīng)診、觸診、叩診。,一.腹部體表標(biāo)志和分區(qū),肝、脾測(cè)量，膽囊定位,肝臟脾測(cè)量,手術(shù)切口，膽囊點(diǎn)定位,股動(dòng)、靜脈標(biāo)志,骨髓穿刺部位,二.腹部檢查內(nèi)容(一).視診內(nèi)容: *腹部外形*呼吸運(yùn)動(dòng)*腹壁靜脈*胃腸型及蠕動(dòng)波*其他情況(皮疹、疝氣和腹紋等),1、腹部外形： 正常：平臥時(shí)腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，臍凹陷； 腹部膨?。悍逝?、妊娠、大量腹水、胃腸脹氣、腹巨大腫瘤；, 腹部凹陷：極度消瘦、嚴(yán)重脫水、“舟狀腹”,腹壁腫塊與腹腔腫塊的鑒別方法:,囑患者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明腫塊在腹壁上, 反之不明顯或消失，說(shuō)明腫塊在腹腔內(nèi)。,腹壁包塊-轉(zhuǎn)移癌,2、呼吸運(yùn)動(dòng) 腹式呼吸減弱或消失：腹膜炎、大量腹水等3、腹壁靜脈曲張 正常：不顯露。 方向：臍以上向上，臍以下向下 檢查方法：指壓法,門(mén)脈高壓：靜脈曲張以臍為中心，方向正常，“海蛇頭”、“水母頭” 上腔V阻塞：曲張靜脈分布于腹壁兩側(cè)，方向由上而下。下腔V阻塞:曲張靜脈分布于腹壁兩側(cè)，方向由下而上。,4、胃腸型和蠕動(dòng)波 正常人看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波，幽門(mén)梗阻和腸梗阻時(shí)可以見(jiàn)到胃腸型和蠕動(dòng)波5、腹壁其他情況 疝、瘢痕、皮疹、色素、上腹部搏動(dòng)等,腹部膨隆，臍疝，腹壁靜脈曲張,上腹部包塊右腹股溝斜疝,腹壁淤斑,腹壁切口疝,蜘蛛痣, 上腹部心臟搏動(dòng)與主動(dòng)脈搏動(dòng)的鑒別方法:,用示指及中指指腹貼于劍突下部，于吸氣時(shí)指尖部感到搏動(dòng)明顯為右心室增大，如于呼氣時(shí)指腹感到搏動(dòng)明顯，則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。,(二) 觸診觸診時(shí)體位: 病人一般取仰臥位。頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開(kāi)，以使腹肌松弛。做平靜腹式呼吸。檢查肝、脾時(shí)，可分別用向左、向右側(cè)臥位。檢查腎時(shí)可用坐位或立位。檢查腹部腫瘤時(shí)可用肘膝位。醫(yī)生應(yīng)站立于被檢查者右側(cè)，面對(duì)被檢查者, 前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平，檢查時(shí)手要溫暖。,觸診檢查順序: 原則是先觸診未訴病痛的部位,逐漸移向病痛部位，以免造成患者感受的錯(cuò)覺(jué)。一般自左下開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较驒z查。邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張或有痛苦者給以安慰和解釋。亦可邊觸診邊與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，順利完成檢查。,觸診的內(nèi)容和項(xiàng)目包括: 腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 臟器觸診 腹部包塊 液波感 振水音,1.腹壁緊張度正常：腹壁柔軟腹肌緊張：腸脹氣、大量腹水：緊張度增加，但無(wú)腹肌痙攣急性彌漫性腹膜炎：腹內(nèi)有炎癥時(shí)，腹肌因反射性痙攣致腹壁變硬。板狀腹結(jié)核性腹膜炎或癌轉(zhuǎn)移至腹膜時(shí)：揉面感,2.腹部壓痛和反跳痛:壓痛：腹膜和腹內(nèi)臟器炎性病變時(shí)，相應(yīng)部位壓之疼痛。反跳痛：加壓于腹壁局部的手指突然 放松抬起，此刻患者的疼痛感較被按 壓時(shí)更為加劇。提示腹膜壁層有炎癥。 正常：（-）,膽囊壓痛點(diǎn)：右肋下部腹直肌外緣處 Murphy征: 左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處, 然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱(chēng)Murphy征陽(yáng)性。,臨床常用的壓痛點(diǎn),闌尾壓痛點(diǎn)：臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，也稱(chēng)闌尾炎壓痛點(diǎn)。此處壓痛、反跳痛見(jiàn)于急性闌尾炎。,腎和輸尿管疾病的常用壓痛點(diǎn)： 季肋點(diǎn)：第10肋骨前端（前腎點(diǎn)）； 肋脊點(diǎn)：第12肋骨與脊柱的夾角(肋脊角)的頂點(diǎn)； 肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰大肌外緣夾角(肋腰角)頂點(diǎn)。 上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線(xiàn)上腹直肌外緣; 中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平線(xiàn)腹直肌外緣；,3.臟器觸診: 應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面光滑度、邊緣、壓痛等,肝臟觸診:(l) 大小: 肋弓下1cm以?xún)?nèi)，劍突下35cm以?xún)?nèi)； (2) 質(zhì)地：分為質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬；(3) 表面：光滑或結(jié)節(jié)狀；(4) 邊緣：邊緣的薄厚，是否整齊； (4) 壓痛：正常肝無(wú)壓痛，炎性或肝腫大時(shí)有壓痛； (5) 搏動(dòng)：?jiǎn)蜗騻鲗?dǎo)性搏動(dòng)、擴(kuò)張性搏動(dòng)； (6) 摩擦感: 肝周?chē)讜r(shí)，肝區(qū)觸知的摩擦感；(7) 肝震顫：指壓腫大的肝臟時(shí)，感到一種微細(xì)的 震動(dòng)感，見(jiàn)于肝包蟲(chóng)病。,肝頸靜脈回流征: 當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱(chēng)為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。,脾臟觸診正常：不能觸及脾大：左胸水（大量）、血液病、肝硬化、傳染病、結(jié)締組織病,第1線(xiàn)：甲乙線(xiàn)第2線(xiàn)：甲丙線(xiàn)第3線(xiàn)：丁戊線(xiàn), 脾腫大的測(cè)量方法, 臨床上常將脾腫大分為輕中高三度：輕度腫大: 深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm。見(jiàn)于 急慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等。 中度腫大: 超過(guò)2cm至臍水平線(xiàn)以上。常見(jiàn)于肝硬 化、瘧疾、白血病、慢性溶血性黃疽、淋巴瘤、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。高度腫大(巨脾): 超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)。見(jiàn)于 血吸蟲(chóng)病、慢性瘧疾、慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱 病、骨髓纖維化癥等。,膀胱觸診 正常膀胱空虛時(shí)不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿充盈脹大時(shí)，才可在下腹中部觸到。膀胱觸診一般采用單手滑行法。腫大膀胱呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時(shí)憋脹，有尿意。 排尿或?qū)蚝罂s小或消失，籍此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。,胰觸診 胰位于腹膜后，位置較深，正常不能觸到。但當(dāng)胰有病變時(shí)，可在上腹部或左上腹有橫行帶狀壓痛、肌緊張或包塊。,4.腹部包塊:正常腹部可觸到的包塊: 腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、腹主動(dòng)脈。 異常包塊:如在腹部觸到上述內(nèi)容以外的包塊，則應(yīng)視為異常，多有病理意義。,觸到異常包塊時(shí)需注意包塊的位置、大小、形態(tài)、邊緣、光滑度、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度等情況。 膨脹的空腔器官：表面光滑、圓形、無(wú)壓痛。如膀胱、胃腸。炎性腫塊：明顯壓痛。 惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不規(guī)則，活動(dòng)度差。,5.液波感與振水音 腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫，稱(chēng)液波感。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即液波感。,胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí), 以沖擊觸診法振動(dòng)胃部, 醫(yī)生以全耳湊近上腹部即可聽(tīng)到氣、液體撞擊的聲音, 稱(chēng)作振水音。正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可能出現(xiàn)，但若在清晨空腹或餐后68h以上仍有此音則提示幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張。,(三)叩診:1.腹部叩診音正常：除肝脾所在位置呈濁音或?qū)嵰敉猓?余均呈鼓音明顯鼓音：胃腸高度脹氣、胃腸穿孔、人工氣腹鼓音區(qū)變濁、實(shí)：腹腔腫瘤、大量腹水、 妊娠,2.肝濁音界正常：肝濁音上界 相對(duì)濁音界：右鎖中線(xiàn)第5肋間 絕對(duì)濁音界：右鎖中線(xiàn)第6肋間 肝下界：右肋緣 肝徑：肝臟上下界距離，在右鎖 中線(xiàn)上約9-11cm 肝濁音界上移：右側(cè)肺不張，大量腹水等 肝濁音界下移：肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸,肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫肝濁音界縮?。焊斡不?、急性肝萎縮肝濁音界消失：胃腸道穿孔,膈下游離氣體-胃腸道穿孔,3.脾濁音界正常：在左側(cè)腋中線(xiàn)上第911肋間， 寬度47cm，前方不超過(guò)腋前線(xiàn). 脾濁音界擴(kuò)大：各種原因所致的脾大 脾濁音界縮小或消失：左側(cè)氣胸、胃 擴(kuò)張或腸脹氣,胃泡鼓音區(qū): 正常人于左前胸肋緣上下叩診呈鼓音, 為胃底存留氣體所致, 稱(chēng)胃泡鼓音區(qū), 其范圍大小受胃內(nèi)氣體多少和周?chē)M織器官病變的影響。,4 .移動(dòng)性濁音: 腹腔內(nèi)有較多液體存留時(shí)在液體存留處叩診呈濁音, 當(dāng)患者平臥時(shí)腹中央由于腸管內(nèi)有氣體叩診呈鼓音, 兩側(cè)因腹水積聚而呈濁音, 左側(cè)臥位時(shí)腹腔右側(cè)的腹水移向左側(cè), 使得右側(cè)腹部呈鼓音而左側(cè)腹部濁音范圍增大, 反之亦然。這種因體位改變而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象稱(chēng)作移動(dòng)性濁音。 移動(dòng)性濁音檢查是確定中等量腹水的有效方法。,中等量腹水與巨大卵巢囊腫鑒別: 后者濁音區(qū)位于下腹中央, 鼓音區(qū)位于兩側(cè); 濁音區(qū)不隨體位改變; 壓尺試驗(yàn)：硬尺壓在腹壁上有搏動(dòng)感。,5.膀胱叩診 如膀胱觸診結(jié)果不滿(mǎn)意可用叩診來(lái)判斷膀胱膨脹的程度。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠時(shí)子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時(shí)，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿后復(fù)檢如濁音區(qū)消失則提示為充盈的膀胱。,(四) 聽(tīng)診1.腸鳴音概念：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸腔內(nèi)液體與氣體隨之流動(dòng)，產(chǎn)生的斷續(xù)咕嚕音。正常：-次/分。臍部最明顯。腸鳴音亢進(jìn)：次/分。急性胃腸炎、胃腸道出血腸鳴音減弱：數(shù)分鐘聽(tīng)到1次。低血鉀、胃腸動(dòng)力低下腸鳴音消失：在3-5分鐘內(nèi)聽(tīng)不到腸鳴音。此時(shí)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹，并可用手指輕叩，仍無(wú)，則消失。腸梗阻（機(jī)械性）：腸鳴音響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音。,2.血管雜音 腹部血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。 動(dòng)脈性雜音常在中腹部或腹部一側(cè)。中腹部的收縮期血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。如收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動(dòng)脈的狹窄。如雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄。 靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期之分。常出現(xiàn)臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門(mén)靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成。,3.摩擦音 在脾梗塞、脾周?chē)?、肝周?chē)谆蚰懩已桌奂熬植扛鼓さ惹闆r下，可于深呼吸時(shí)，于各相應(yīng)部位聽(tīng)到摩擦音，此時(shí)觸診亦有摩擦感。,4 .搔彈音 手指在腹壁上搔刮或輕彈時(shí)通過(guò)聽(tīng)診器聽(tīng)到的聲音稱(chēng)搔彈音。 搔彈音聽(tīng)診主要用于： 1. 肝下緣的測(cè)定： 病人仰臥，持聽(tīng)診器置于劍突下，檢查者右手指沿右鎖骨中線(xiàn)自下向上輕彈或搔刮腹壁, 如聲音由弱突然變響時(shí), 此處肝下緣表面。 2. 微量腹水的測(cè)定： 患者取肘膝位, 使腹水積聚于腹中央最低處, 將聽(tīng)診器貼于臍部腹壁，手指沿側(cè)腹部向臍周腹壁上連續(xù)輕彈, 如聲音由弱突然變響時(shí), 此處即為腹水邊緣。,小 結(jié)重點(diǎn)內(nèi)容: 腹部檢查的內(nèi)容、檢查的方法和重要體征的臨床意義。,一.視診: 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型、蠕動(dòng)波、其他情況; 二.觸診: 腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、臟器觸診 、腹部包塊、液 波震顫、振水音; 三.叩診: 腹部叩診音、肝臟叩診、脾臟叩診、移動(dòng)性濁音、膀胱