2017ESCDAPT指南解讀

2017 ESC 冠狀動(dòng)脈疾病DAPT指南更新,2017 ESC DAPT指南的重要更新,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,計(jì)劃行PCI時(shí)，應(yīng)接受P2Y12抑制劑預(yù)治療,使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn),需停用P2Y12抑制劑的擇期手術(shù)應(yīng)在1個(gè)月后進(jìn)行,替格瑞洛應(yīng)在擇期手術(shù)前3天停用,如果出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)，雙聯(lián)抗栓治療可以替代三聯(lián)抗栓治療,推薦的變化,之前,2017,使用口服抗凝藥的患者可以考慮在12個(gè)月后停用抗血小板藥物,不推薦常規(guī)使用血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)治療,2017新推薦,在DAPT期間出現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)重新調(diào)整DAPT用藥種類和治療時(shí)長(zhǎng),應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整DAPT最初計(jì)劃的維持時(shí)間,置入支架的ACS患者PRECISE-DAPT評(píng)分25分時(shí)，可在P2Y12抑制劑治療6個(gè)月后停用,應(yīng)用藥物球囊的SCAD患者可以維持DAPT 6個(gè)月,推薦侵入治療的NSTE-ACS患者早期應(yīng)用替格瑞洛/氯吡格雷,若心梗12個(gè)月后依然維持DAPT，P2Y12抑制劑優(yōu)先選擇替格瑞洛60mg bid,新/修訂概念,金屬支架和DAPT時(shí)長(zhǎng),P2Y12抑制劑之間的換藥,應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分指導(dǎo)確定DAPT時(shí)長(zhǎng)PRECISE DAPT評(píng)分DAPT評(píng)分,特殊內(nèi)容復(fù)雜PCI的確定對(duì)OAC和APT不利的內(nèi)容根據(jù)性別和特殊人群的推薦,未置入支架患者的DAPT時(shí)長(zhǎng)藥物治療CABG和心臟手術(shù),抗凝和DAPT急性期和長(zhǎng)期劑量,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；SCAD：穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。籒STE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；OAC：口服抗凝藥；APT：抗血小板治療； CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),指南更新的證據(jù)基礎(chǔ)：歷時(shí)21年，35項(xiàng)RCT，超過(guò)225,000例患者數(shù)據(jù),Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療,新指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容,DAPT 獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時(shí)機(jī)口服P2Y12受體抑制劑的換藥問(wèn)題不同診斷、不同治療策略的DAPT問(wèn)題PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT的獲益和風(fēng)險(xiǎn),because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the potential benefit.由于持續(xù)抗血小板治療與增加的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此有必要將這一風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益進(jìn)行比較1,獲益1,風(fēng)險(xiǎn)1,*在 PLATO 研究中觀察到降低心血管死亡的顯著獲益1 ：PLATO： ACS患者中，替格瑞洛90mg治療12個(gè)月較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda）Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.,降低支架血栓,降低自發(fā)心梗,降低心血管死亡*,增加出血,DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；ACS：急性冠脈綜合征,指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益，確定雙抗療程,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；HB：血紅蛋白；WBC：白細(xì)胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù),新指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容,DAPT 獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時(shí)機(jī)口服P2Y12受體抑制劑的換藥問(wèn)題不同診斷、不同治療策略的DAPT問(wèn)題PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,對(duì)P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時(shí)機(jī)的推薦,替格瑞洛禁忌證：顱內(nèi)出血史或進(jìn)行性出血。普拉格雷禁忌證：顱內(nèi)出血史，缺血性卒中或短暫性缺血發(fā)作史或進(jìn)行性出血；不推薦用于年齡大于75歲及以上或體重小于60kg的患者,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CAD：冠狀動(dòng)脈疾病,兩大重點(diǎn)藥物選擇：ACS患者優(yōu)選新型P2Y12抑制劑給藥時(shí)機(jī)：PCI前P2Y12抑制劑 “預(yù)治療”提高為I類推薦,新指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容,DAPT 獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時(shí)機(jī)口服P2Y12受體抑制劑的換藥問(wèn)題不同診斷、不同治療策略的DAPT問(wèn)題PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新指南對(duì)口服P2Y12受體抑制劑換藥的推薦,The transition from clopidogrel to ticagrelor is the only switch between P2Y12 inhibitors that has been investigated in a trial powered for clinical endpoint, even if the study was not specifically designed to assess the safety and efficacy of the transition from clopidogrel to ticagrelor.從氯吡格雷換為替格瑞洛是唯一在具有臨床終點(diǎn)評(píng)估效能的研究中被調(diào)查的P2Y12抑制劑之間的換藥，盡管該研究不是專門設(shè)計(jì)用于評(píng)估從氯吡格雷換為替格瑞洛的安全性和療效。（該研究即為PLATO研究）,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,ACS：急性冠脈綜合征,急性期P2Y12抑制劑換藥方法,急性期,通常需要重新進(jìn)行負(fù)荷,普拉格雷,替格瑞洛,氯吡格雷,普拉格雷LD(60mg)無(wú)論之前氯吡格雷給藥時(shí)機(jī)和劑量,氯吡格雷LD(600mg)普拉格雷末次給藥24h后,替格瑞洛LD(180mg)無(wú)論之前氯吡格雷給藥時(shí)機(jī)和劑量,氯吡格雷LD(600mg)替格瑞洛末次給藥24h后,替格瑞洛LD(180mg)普拉格雷末次給藥24h后,普拉格雷LD(60mg)替格瑞洛末次給藥24h后,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,唯一有證據(jù)支持PLATO,LD：負(fù)荷劑量,PLATO研究：替格瑞洛組47.1%的患者之前使用了氯吡格雷，療效和安全性未受影響1,2,In PLATO, nearly 50% of patients randomly allocated to receive ticagrelor had been pre-treated with clopidogrel, mostly given as a 300600 mg loading dose. The efficacy and safety of ticagrelor were not affected by previous clopidogrel exposure.PLATO研究中，隨機(jī)到替格瑞洛組的患者中，近50%曾接受氯吡格雷預(yù)治療，大部分給予300-600mg負(fù)荷劑量。替格瑞洛的療效和安全性未因之前使用氯吡格雷而受影響3,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:283-293Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PLATO侵入治療亞組：無(wú)論是否氯吡格雷預(yù)治療未影響替格瑞洛療效2,替格瑞洛更佳,氯吡格雷更佳,HR(95%CI),患者數(shù),替格瑞洛,氯吡格雷,HR(95%CI),P值,隨機(jī)前開(kāi)放標(biāo)簽階段使用氯吡格雷劑量,隨機(jī)前至首劑研究藥物后24h使用氯吡格雷,新指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容,DAPT 獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時(shí)機(jī)口服P2Y12受體抑制劑的換藥問(wèn)題不同診斷、不同治療策略的DAPT問(wèn)題PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,對(duì)接受PCI的ACS患者的DAPT推薦,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,*高缺血風(fēng)險(xiǎn)定義為：年齡50歲，且存在以下一項(xiàng)及以上的高危因素：年齡65歲、糖尿病(需接受藥物治療)、既往(1年前)有二次自發(fā)性心梗、冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變、慢性非終末期腎功能不全(CrCl1年前)有二次自發(fā)性心梗、冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變、糖尿病(需接受藥物治療)、慢性非終末期腎功能不全(CrCl60 mL/min)、年齡65歲。隨機(jī)接受替格瑞洛60mg bid、倍林達(dá)90mg bid或安慰劑治療，所有患者均同時(shí)接受阿司匹林75-150mg qd治療。中位隨訪時(shí)間33個(gè)月。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗或卒中。主要安全性終點(diǎn)：TIMI主要出血。,替格瑞洛90mg適應(yīng)癥為急性冠脈綜合征患者治療12個(gè)月，替格瑞洛90mg未被批準(zhǔn)用于12個(gè)月后的治療。,PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延長(zhǎng)治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),盡管替格瑞洛60mg增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內(nèi)出血,TIMI主要出血,TIMI輕微出血,致死性出血或顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P3g/dl和/或需要住院，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不會(huì)快速進(jìn)展,如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血顯著，需要輸血,使用SAPT 治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化出血患者認(rèn)為安全后盡快恢復(fù)DAPT考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時(shí),Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療； OAC：口服抗凝血藥物；SAPT：?jiǎn)嗡幙寡“逯委?；PPI：質(zhì)子泵抑制劑,三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC,發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行可能的治療告訴患者藥物依從性的重要意義,DAPT管理,OAC管理,一般管理,圖例,DAPT+/-OAC治療期間的出血管理,危及生命的出血嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中,嚴(yán)重出血任何嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中,如：嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血,如：大量明顯泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血，活動(dòng)性顱內(nèi)，脊髓或眼內(nèi)出血，或?qū)е卵簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的任何出血,立即停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中,停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑,低血壓時(shí)給予補(bǔ)液不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細(xì)胞輸注血小板輸注發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源,考慮停用DAPT，繼續(xù)SAPT，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中治療后持續(xù)出血或無(wú)法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中再次啟動(dòng)DAPT后，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發(fā)生出血時(shí),考慮停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)巨大（如二尖瓣機(jī)械性心臟瓣膜、心臟輔助裝置）如果有臨床指征一周內(nèi)再啟動(dòng)治療?？紤]Vit.K拮抗劑目標(biāo)INR值2.0-2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機(jī)械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）接受三聯(lián)治療者考慮改為氯吡格雷+OAC雙聯(lián)治療，患者使用雙聯(lián)治療時(shí)，如果認(rèn)為安全可考慮停用抗血小板治療,發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI血紅蛋白7.8g/dl時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞考慮輸注血小板如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/