臨床急腹癥治療

急腹癥的特點： 發(fā)病率高、 起病突然； 病情危重； 診斷困難； 病因復(fù)雜，常涉及到 內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。 病情進展 變化快； 誤診誤治、后果嚴重 。 早期診斷 重要性！ 詳細病史 細心體檢 必要的輔助檢查 實驗室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分 泌物檢查等） X線、 B超、 CT 、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等 綜合分析判斷： 鑒別診斷 今日討論以下五個問題： 各科急腹癥的特點 （ 內(nèi)科 、 外科 、 婦科的鑒別 ） 外科急腹癥的診斷方法 外科急腹癥的處理原則 老年人腹痛 急腹癥致命的指征 一、各科急腹癥的特點 內(nèi)科急腹癥的特點 一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。 腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張。 查體或化驗， X線，心電圖等檢查可明確疾病診斷。 一、各科急腹癥的特點 婦產(chǎn)科急腹癥的特點 以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。 常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。 婦科檢查可明確疾病診斷。 一、各科急腹癥的特點 外科急腹癥的特點 一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。 腹痛或壓痛部位較固定，程度重。 可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 病因 病變在腹部消化道腔內(nèi)，不侵犯腹膜，或由腹外臟器病變反射至腹內(nèi) 腹內(nèi)由炎癥、梗阻、穿孔、出血、狹窄等 發(fā)病 急驟 或亞急性 急驟 前驅(qū)癥狀 多有 一般無 腹痛 由重到輕由含糊不定到部位固定 由輕到重，由含糊到明顯，由局限到彌漫 全身癥狀 先于腹痛出現(xiàn) 后于腹痛出現(xiàn) 體溫 先于腹痛或同時升高 后于腹痛升高 嘔吐 吐水樣或不消化食物 吐膽汁或糞便（腸梗阻） 腹瀉 不消化、水樣、血性、黏液便，與嘔吐同時存在 少發(fā)生（盆腔膿腫、直腸里急后重可），不伴吐 便秘 常無 常有 壓痛 + + 一、各科急腹癥的特點 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 肌緊張 + + 腹膜刺激征演變 間歇、減輕或消失 持續(xù)進行 其他部位體征 常有 無 腹腔穿刺 常陰性 滲出性、膿性、血性 白細胞計數(shù) 正?；蜉p度增加 常顯著增加 針刺穴位效應(yīng) 可以緩解甚至治愈 不緩解 肌注解痙藥效應(yīng) 明確的緩解或消失痊愈 不緩解或暫時緩解 短期觀察 多數(shù)腹痛逐漸消失，而其他內(nèi)科癥狀逐漸明顯 腹痛隨病變逐漸加重 一、各科急腹癥的特點 外科常見急腹癥鑒別診斷要點 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 .胃十二指腸 潰瘍病史 腹膜刺激征 X線膈下游離氣體 潰瘍穿孔 突發(fā)上腹劇烈疼痛 肝濁音界縮小或消失 并擴散到全腹 常伴有輕度休克癥狀 急性膽囊炎 進食油膩食物后發(fā)生 右上腹壓痛 B超顯示膽囊增大、 右上腹劇烈絞痛 肌緊張 壁厚、可有結(jié)石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（ +） 急性膽管炎 Charot三聯(lián)癥 右上腹壓痛或腹膜刺激征 白細胞計數(shù)升高 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱 肝腫大、肝區(qū)叩痛 B超：膽囊增大 黃疸）可有放射痛右 可捫及腫大的膽囊 膽管內(nèi)結(jié)石影 .急性胰腺炎 暴飲暴食或飲酒后 腹膜炎體征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左側(cè)腹痛， 移動性濁音多陽性 B超：胰腺彌漫腫大 持續(xù)劇烈 胰周積液 可向肩部放射 CT：胰腺腫大 腹脹、惡心、嘔吐， 質(zhì)地不均、液化 嘔吐后癥狀不緩解 蜂窩狀低密度區(qū) 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 右下腹（麥氏點） 白細胞升高 惡心、嘔吐 壓痛、腹膜刺激征 B超： 闌尾腫大 體溫升高 結(jié)腸充氣試驗、 腰大肌 試驗等可陽性 腸梗阻 腹痛、嘔吐 可見腸型及蠕動波 腹部立位平片可見 腹脹、停止自肛門 腹部壓痛 多個氣液平面 排氣、排便 叩診鼓音 ”魚肋骨刺“ 腸鳴音亢進， 可聞及氣過水聲 關(guān)于單純性與絞窄性腸梗阻、機械性與麻痹性腸梗阻、 高位與低位腸梗阻需進一步鑒別診斷 腸梗阻 -單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻鑒別 鑒別要點 單純性腸梗阻 絞窄性腸梗阻 全身情況 輕度脫水征 重病容，脫水明顯 發(fā)病 漸起 急驟，易致休克 腹痛 陣發(fā)性、伴有腸鳴 持續(xù)、劇烈，無腸鳴 嘔吐 高位頻繁、胃腸減壓后可緩解 出現(xiàn)早、頻繁，胃腸減壓 后不緩解 嘔吐物 胃腸液 可為血性液 觸診 無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢 有腹膜刺激征，無腫物可及 腸鳴音 腸鳴音亢進，呈氣過水音 不亢進，或消失 腹腔穿刺 陰性 可得血性液 X線 有液平 有孤立、脹大的腸袢 機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻鑒別診斷 鑒別要點 機械性腸梗阻 麻痹性腸梗阻 病因 有器質(zhì)性病變史 有腸系膜根部損傷、低鉀、 腹膜炎、腹 部手術(shù)史 腹痛 絞痛、劇烈 脹痛、輕 嘔吐 明顯 不明顯 腹脹 可不明顯 顯著、全腹 腸鳴音 亢進 減弱、消失 X現(xiàn) 部分腸脹氣、液平 大、小腸均完全擴張 低位腸梗阻與高位腸梗阻鑒別診斷 要點 高位 低位 梗阻部位 空腸上段 回腸、結(jié)腸 嘔吐 早、頻 晚、少或無 嘔吐物 多為胃內(nèi)容、漸少 量不定、糞性物 腹脹 不明顯 明顯 X線檢查 無明顯液平 有多個液平、階 梯狀 腹部鈍性傷后急性腹痛 實質(zhì)臟器損傷 空腔臟器損傷 病史 外傷史 外傷史 腹痛、心率快、血 腹痛劇烈、體溫升高 壓低、失血性休克等 體格檢查 腹膜炎體征 腹膜刺激征明顯 （壓痛不明顯） （壓痛明顯） 輔助檢查 血紅蛋白降低 白細胞計數(shù)升高 診斷性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游離氣體 B 超、 CT提示肝脾等破裂 婦科常見急腹癥診斷與鑒別診斷 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 急性盆腔炎 多見年輕人 下腹壓痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、發(fā)熱 腹膜刺激征 片可見革蘭陰性雙菌 陰道分泌物增多 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)左下腹或右下腹 腹膜刺激征陽性 B超及雙合診可明確 劇烈疼痛 異位妊娠 突發(fā)下腹痛、 下腹壓痛、肌緊張不明顯 后穹窿穿刺抽出不血 （輸卵管妊 陰道不規(guī)則流血 反跳痛明顯 B超檢查可明確 娠破裂） 心率快、血壓低 兒科常見急腹癥診斷與鑒別診斷 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 急性闌尾炎 高熱、嘔吐 右下腹壓痛、肌緊張 白細胞計數(shù)升高 腹痛、稀便 B超檢查闌尾增粗 腸套疊 腹痛、便血、腹部腫塊 腹部捫及臘腸形 鋇灌腸可有 “杯口” 嘔吐、果醬樣便 “彈簧狀”陰影 急性出血 腹痛、嘔吐、腹瀉 腹部壓痛明顯 白細胞計數(shù)升高 壞死性腸炎 血便、發(fā)熱 糞便隱血陽性 X線：腸壁積氣 蛔蟲病 腹痛、嘔吐， 腹部可捫及條索狀包塊 白細胞計數(shù)升高 嘔吐物可有蛔蟲 X線見條索狀或斑點 狀卷曲的蛔蟲影 腸系膜淋 感冒前驅(qū)癥狀 腹肌緊、腹部壓痛 B超檢查可明確 巴結(jié)炎 腹痛、惡心、嘔吐 （位置多在麥氏點偏內(nèi)側(cè)） 稀便等 偶可觸及腫大淋巴結(jié) 內(nèi)科常見急腹癥診斷與鑒別要點 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 呼吸系統(tǒng) 左下肺炎 上感病史、發(fā)熱、咳嗽 左上腹壓痛明顯 白細胞計數(shù)升高 咳痰 中毒癥狀、左上腹痛 X線：左下肺炎癥 心血管系統(tǒng) 心肌梗死 上腹部疼痛劇烈 心音改變及奔馬率 心電圖檢查可明確 消化系統(tǒng) 消化性潰瘍 慢性過程、周期性發(fā)作 上腹部局限性壓痛 X線鋇餐透視可見龕影 上腹痛呈節(jié)律性 胃鏡可確診 潰瘍性結(jié)腸炎 腹痛、腹瀉、粘液膿血便 左下腹壓痛 血沉加快、 X線鋇灌腸 克羅恩病 腹痛、腹瀉、腹部包塊 X線鋇餐跳躍征、線樣征 瘺管形成 血液系統(tǒng) 腹型過敏性紫癜 腹痛、惡心、嘔吐 腹肌緊、明顯壓痛 毛細血管脆性試驗 腹瀉、便血 腸鳴音亢進 血小板計數(shù)、功能 凝血時間等檢查 中毒及代謝性疾?。?鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、 原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥均可引起腹痛 腹腔外臟器及全身疾病 1 胸部疾?。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛 2 結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（ SLE）、結(jié)節(jié)性多動脈 炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱 3 泌尿疾?。耗I結(jié)石、輸尿管結(jié)石 4 中毒及代謝性疾?。恒U中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥 5 急性溶血、腹型過敏性紫癜 6 腹型癲癇 7 腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損 8 神經(jīng)官能癥 二、外科急腹癥的診斷方法 1.詳細病史 2.細心體檢 3.輔助檢查 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 心電圖 腹部 X線平片 血尿淀粉酶 尿妊娠試驗 外傷史、既往病史、月經(jīng)史、飲食等 二、外科急腹癥的診斷方法 1.詳細病史 腹痛 ： 發(fā)病誘因：油膩食物 膽道疾病 暴食飲酒 胰腺疾病 飽食后 潰瘍病穿孔 劇烈運動 腸扭轉(zhuǎn) 發(fā)病部位：部位與 病變病理 及 解剖 相關(guān) 全腹 臟器破裂穿孔 轉(zhuǎn)移性 急性闌尾炎 放射性：肩背部 肝膽胰病 腰部 泌尿結(jié)石 二、外科急腹癥的診斷方法 1.詳細病史 右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結(jié)石、急性胰腺炎 左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛 劍突下痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎早期、心絞痛 發(fā)病部位 二、外科急腹癥的診斷方法 1.詳細病史 臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜動脈栓塞 急性闌尾炎早期 輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎 右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊、右輸尿管結(jié)石 回盲部疾病、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕 黃體濾泡破裂 左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細菌性痢疾 左輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕 黃體濾泡破裂 恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎、膀胱結(jié)石 發(fā)病部位 二、外科急腹癥的診斷方法 發(fā)病部位 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！ 右下肺炎、胸膜炎可通過胸 6-腰 1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎 1.詳細病史 腹痛部位 最常見的部位： 右下腹、右上腹、臍上 注意：腹痛范圍越大提示病情越重！ 二、外科急腹癥的診斷方法 發(fā)病急緩：緩慢 加重：炎性病變 突發(fā) 惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄 疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛 炎癥 陣發(fā)性、絞痛、劇痛 痙攣結(jié)石、阻塞 持續(xù)性陣發(fā)加重 炎癥、梗阻 疼痛程度：輕度 炎癥 重度 痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、 化學(xué)刺激 絞痛 結(jié)石 刀割樣痛 化學(xué)刺激 1.詳細病史 二、外科急腹癥的診斷方法 厭食 小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐 常見于消化道疾病 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣吐物 出血 胃擴張 排氣排便停止 機械性腸梗阻 水樣便 急性胃腸炎 粘液便里急后重 急性痢疾 小兒腹瀉果醬便 腸套疊 臭味血便 急性壞死性腸炎 伴隨癥狀 1.詳細病史 二、外科急腹癥的診斷方法 伴隨癥狀 寒戰(zhàn)高熱、黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎 貧血、休克 出血 黃疸 肝、膽、胰頭疾病 尿急、尿頻、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月經(jīng)停止 宮外孕 月經(jīng)中期 卵巢囊腫及黃體破裂 1.詳細病史 二、外科急腹癥的診斷方法 2.體格檢查 全身： 神志、表情、體位、面色、粘膜、呼吸、心率、鞏膜、皮膚、體溫 腹部望診： 腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動波、腹壁皮膚及靜脈 腹部觸診 最主要檢查方法！ 腹壁軟硬度 觸痛 壓痛 病變部位 肌緊張 腹膜炎體征：輕度 早期炎癥、出血 明顯 細菌感染炎癥 高度 板樣硬 化學(xué)刺激 反跳痛 腹膜反應(yīng) 肝、脾腫物 異常搏動 血管瘤 二、外科急腹癥的診斷方法 2.體格檢查 腹部叩診 肝濁音界：縮小 氣腹征 移動性濁音 腹腔積液 鼓音 腸腔脹氣 腹部聽診 腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲 機械腸梗阻 消失 麻痹性腸梗阻 血管雜音：血管瘤 直腸指診 應(yīng)重視！ 肛門松弛度 直腸溫度 腫物 觸痛 指套分泌物及血跡 二、外科急腹癥的診斷方法 3.輔助檢查 實驗室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分 泌物檢查等） X線、 B超、 CT 、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等 線檢查 重要 腹部立位片： 膈下游離氣體 氣腹 多個液氣平 腸梗阻 結(jié)石影 結(jié)石癥 膈肌位置 腹腔壓力 超檢查 普遍常用 肝、膽、胰、脾、腎 損傷破裂 病理改變 腹腔積液 積血、積液 二、外科急腹癥的診斷方法 3.輔助檢查 胃腸減壓 作診斷及治療。 急性胃擴張用胃腸插管減壓是有效的治療。 十二指腸引流對膽道感染有診斷價值。對幽 門梗阻胃潴留患者，則既可作診斷又可作治 療用。 部分粘連性腸梗阻及早期胃急性穿孔患者， 胃腸減壓是必需的治療。 可作術(shù)前、術(shù)后的胃腸減壓 二、外科急腹癥的診斷方法 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） （一）首先判斷有無外科急腹癥 ？ (1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。 (2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多 “ 拒按 ” 。 (3)常伴腹膜刺激征： 腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外 科急腹癥特有體征。 （但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病 和腹壁創(chuàng)傷）。 (4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。 更支持外科急腹癥。 外科急腹癥的特點 二、外科急腹癥的診斷方法 （二）其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因。 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 1.急性炎癥性疾病共同特點有： (1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。 (2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。 (3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)： T、 P、白血球升高等。 二、外科急腹癥的診斷方法 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 2. 急性穿孔性疾病共同特點有： (1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛。 (2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹。 (4)腸音減弱或消失（ “ 安靜腹 ” ）。 (3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛 +腹肌緊 +反跳痛。 (5)腹部 X線檢查可見膈下游離氣體。 (6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。 二、外科急腹癥的診斷方法 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 3.急性梗阻性疾病共同特點有： (1)起病急驟，開始癥狀即劇烈 (3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象： 如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。 膽道梗阻時，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。 (2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇 (4)化驗室檢查、 X線及 B超檢查可提供診斷依據(jù)。 二、外科急腹癥的診斷方法 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有： (1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史 (3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音； (2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕； (4)紅細胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進行性下降； (5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 二、外科急腹癥的診斷方法 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） （三）最后是估計或確定發(fā)病的部位和（或）器 官及病情嚴重程度 根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位。 根據(jù)病變的某些特征而判斷。 右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎。 臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲，提示：腸梗阻。 配合必要的特殊檢查，如化驗、 X線、 B超。 三種絞痛鑒別點 常伴有尿頻等癥狀，可見血尿 腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射 腎絞痛 可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大 右上腹或劍突下，放射至右肩部 膽絞痛 常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波 臍周圍 腸絞痛 其它特點 疼痛部位 類 別 三、 外科急腹癥的處理原則 三 禁 禁飲食 禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等） 禁止使用瀉藥或灌腸 三、 外科急腹癥的處理原則 四 抗 抗休克（創(chuàng)傷性、感染性 和失血性休克） 抗感染 （感染性急腹癥） 抗失水 （糾正水、電解 質(zhì)和酸堿平衡） 抗腹脹 胃腸減壓 三、 外科急腹癥的處理原則 手術(shù)五原則 選擇恰當手術(shù)切口 系統(tǒng)探查腹腔臟器 防止腹腔繼續(xù)被污染 控制出血 選擇合適麻醉 三、 外科急腹癥的處理原則 外科急腹癥手術(shù)時機的選擇 （一）需要立即手術(shù)： 腹部貫通傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥 三、 外科急腹癥的處理原則 （二）可在嚴密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)前準備 腹部閉合傷， B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn) 一般類型急性闌尾炎 急性單純性機械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 原發(fā)性腹膜炎 腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥 大腸癌所致的慢性腸梗阻 三、 外科急腹癥