婦科超聲診斷學

2017/11/2,1,US,超 聲 診 斷 學 大慶油田總醫(yī)院 張睿,2017/11/2,2,婦科超聲檢查,教學目標,1.掌握子宮、附件經(jīng)腹部探測前準備及注意事項，,2.熟悉正常子宮,卵巢超聲表現(xiàn),3.了解經(jīng)陰道超聲探測方法 了解子宮肌瘤聲像圖特點及其鑒別診斷要點,4.了解子宮內(nèi)膜異位癥超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷要點,（一）女性內(nèi)生殖器官解剖,1. 子宮,（1）子宮大?。?成年婦女長約78cm， 寬4 5cm， 厚2 3cm。 子宮體與子宮頸的比例： 成年婦女為2:1， 嬰兒期為1:2。（2）子宮的結(jié)構(gòu) 1）子宮的內(nèi)腔 2）子宮壁,2017/11/2,6,正常子宮大小隨發(fā)育、未產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)、絕經(jīng)及體型而異。子宮體與子宮頸長度之比，在青春期約為1:1，生育期約為2:1，老年人又成為1:1。,2017/11/2,7,子宮體壁由三層組織構(gòu)成，外層為漿膜層，即臟層腹膜，中間為肌層，內(nèi)層為粘膜層即子宮內(nèi)膜。,2017/11/2,8,左、右輸卵管自子宮的兩角部伸展至左、右卵巢。為輸送卵細胞進入子宮的管道。分為間質(zhì)、峽、壺腹和漏斗部分。,輸卵管,2017/11/2,9,間質(zhì)部為通入子宮壁內(nèi)的部分，峽部為間質(zhì)部外側(cè)的一段，管腔較窄，壺腹部較寬大，傘部為輸卵管末端。,輸卵管壁的組織結(jié)構(gòu)：外層：漿膜層中層：平滑肌層內(nèi)層：粘膜層,3. 卵巢,2017/11/2,12,卵巢的主要功能是產(chǎn)生和排出卵細胞，以及分泌激素。 為一對扁橢圓形的性腺，位于輸卵管后下方，子宮兩側(cè)的后上方。,卵巢、子宮和輸卵管關(guān)系示意圖,女性內(nèi)生殖器的血管分布,1. 動脈 （1）卵巢動脈 （2）子宮動脈 （3）陰道動脈 （4）陰部內(nèi)動脈 2. 靜脈,2017/11/2,14,子宮動脈主要來自髂內(nèi)動脈，向下至宮頸后發(fā)出一支下行的陰道支，供應宮頸的下部和陰道的上部的血流。主干上升至子宮角時，即分為3支，一支分布于子宮底部，稱子宮底支，一支循輸卵管而行，稱輸卵管支，另一支分布至卵巢，稱卵巢支。 卵巢具有雙重血供。即從腹主動脈發(fā)出的卵巢動脈和上述子宮動脈上支。 靜脈：子宮的兩側(cè)弓形靜脈匯合成子宮靜脈，然后流入髂靜脈。右卵巢靜脈流入腔靜脈，左卵巢靜脈流入左腎靜脈。,子宮卵巢的血液供應,2017/11/2,15,超聲檢查多采用凸陣或線陣式探頭，頻率 3.5MHz或 5.0MHz。經(jīng)陰道超聲檢查則用特制的腔內(nèi)探頭，頻率 57.5MHz，最大掃查角可達 240。,（二）子宮附件的探測方法,方法有：1、經(jīng)腹部體表探查; 2、經(jīng)陰道探查； 3、經(jīng)直腸探查； 4、經(jīng)會陰探查； 5、經(jīng)宮腔超聲探查。,2017/11/2,16,經(jīng)腹壁直接掃查時，膀胱應適度充盈，以推開腸管，使子宮附件清楚顯示。 經(jīng)陰道探頭掃查無需特殊準備。 彩色多普勒血流顯像則能顯示子宮和卵巢病變的血流情況。,2017/11/2,17,1 經(jīng)腹體表探測,掃查方法 :,2017/11/2,18,2 經(jīng)陰道超聲探測,掃查方法 :,2017/11/2,19,經(jīng)陰道超聲的優(yōu)點：,1、頻率及分辨力比腹部探頭高，盆腔器官的聲像圖顯示清晰，尤其是對后位子宮、宮腔內(nèi)病變、后盆腔腫塊、位于后盆腔的卵巢卵泡監(jiān)測、早期異位妊娠、早早孕等觀察。 2、不需充盈膀胱，盆腔器官處于自然狀態(tài)。,檢查技術(shù),2017/11/2,20,1、遠區(qū)顯示欠清，對中、晚期妊娠及較大盆腔腫塊或子宮肌瘤，經(jīng)陰道超聲不能顯示全貌，須用經(jīng)腹部超聲檢查。所以，婦產(chǎn)科超聲檢查，經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲二者配合診斷準確性更高，二者都不能缺少。2、陰道探頭因需放入陰道內(nèi)進行操作，對未婚婦女、月經(jīng)期、陰道畸形、陰道炎癥者不宜使用。,經(jīng)陰道超聲的局限性：,檢查技術(shù),三、正常子宮及卵巢聲像圖和正常值,子宮縱切呈倒梨形，輪廓光滑清晰。肌層均質(zhì)性中等強度回聲。,成年婦女正常子宮超聲測值為長5.5-7.5cm，寬4.5-5.5cm，厚3.0-4.0cm。,橫切面呈橢圓形，宮腔為線狀強回聲，周圍有內(nèi)膜的弱回聲環(huán)繞，其厚度、回聲強度及子宮大小均隨月經(jīng)周期而呈規(guī)律性變化。,一、正常圖象,前位 中位 后位,正常子宮聲像圖特征,2017/11/2,24,子宮位置的變化：子宮一般位置是前屈。,2017/11/2,25,后位,子宮的位置,前位子宮,2017/11/2,26,2017/11/2,27,2017/11/2,28,2017/11/2,29,子宮后傾后屈位,縱切面,橫切面,2017/11/2,30,子宮測量,縱徑與前后徑,橫徑,經(jīng)腹部超聲,經(jīng)腔內(nèi)超聲,2017/11/2,32,1、宮體最大橫切面(輸卵管水平及測量水平)2、宮頸橫切面3、陰道橫切面,2017/11/2,33,子宮大小的測量： 子宮的測量通常子宮體不包括宮頸，一般僅測宮體的長、橫、厚。,縱徑、前后徑,宮頸,橫徑,2017/11/2,34,子宮隨年齡的增長和內(nèi)分泌的影響，其大小、形態(tài)、宮體與宮頸的比例及內(nèi)回聲均有明顯的變化。,2017/11/2,35,月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜、卵巢聲像圖改變。 子宮內(nèi)膜周期變化，不論卵是否受精，一般分為：月經(jīng)期（第14日）增殖期（第 514日）分泌期（第1528日） 。增殖期內(nèi)膜多呈線狀回聲，分泌期和月經(jīng)期由于內(nèi)膜水腫，腺體分泌，血管增殖，則表現(xiàn)為線狀回聲的周圍有增寬的弱回聲，或呈團塊狀回聲。,正常成年婦女增生期子宮內(nèi)膜,卵巢及輸卵管的聲像圖和正常值,卵巢：位于子宮體部兩側(cè)外上，多有變異。多呈橢圓形，內(nèi)部回聲略高于子宮。成人婦女卵巢大小約4X3X2cm。卵巢大小隨月經(jīng)周期而變化絕經(jīng)期后則變小 輸卵管：一般不易顯示。,2017/11/2,38,月經(jīng)周期中卵巢、子宮內(nèi)膜變化模式圖,正常卵巢切面呈圓形或橢圓形，常有變位。,一、正常圖象,成人卵巢大小: 4cm 3cm 2cm;輸卵管:內(nèi)徑小于 5 mm。,2017/11/2,43,卵巢在排卵期體積增大，其內(nèi)有卵泡的圓形無回聲暗，大小約為 12 cm。排卵時卵泡位置移向卵表面，且一側(cè)無卵巢組織覆蓋，并向外突出。排卵后進入黃體期，卵巢內(nèi)的黃體可較卵泡大，邊緣皺縮不規(guī)則，內(nèi)有細弱光點。此外，排卵期的子宮直腸窩可見小量的無回聲暗區(qū)?？赡芟道^發(fā)于卵泡的破裂少量腹腔積血。,2017/11/2,44,成熟卵泡17-24毫米,排卵后卵泡,成熟卵泡的特點：,卵泡最大直徑超過20mm。17mm為未成熟卵泡，多不能排卵。卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁薄而清晰。卵泡位置移向卵巢表面，且一側(cè)無卵巢組織覆蓋，并向外突出。,2017/11/2,46,子宮、卵巢的血流監(jiān)測與意義,子宮、卵巢血供狀態(tài)可隨年齡、生殖狀態(tài)（絕經(jīng)前、絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期）和月經(jīng)周期而變化，只有充分掌握這些生理性改變，才有助于對病理狀態(tài)做出正確地判斷。 子宮的血流灌注與雌激素和孕酮的循環(huán)水平有關(guān)。通過血流阻力指數(shù)（RI）與搏動指數(shù)）（PI）等有關(guān)血流參數(shù)的測定，即可觀察到隨月經(jīng)周期明顯變化,在分泌期和月經(jīng)期,RI與PI值增高(RI=0.880.1，PI=1.80.4),增殖期為中間值,而RI、PI減低是在分泌早期、中期。妊娠后RI和PI在放射狀動脈和螺旋動脈中明顯降低。,2017/11/2,47,子宮、卵巢的血流監(jiān)測與意義,卵巢血管供血取決于每側(cè)卵巢的功能狀態(tài)，排卵前的卵泡有廣泛的毛細血管網(wǎng)，而這些毛細血管網(wǎng)可能是通過前列腺素E2循環(huán)水平的增加來調(diào)節(jié)。頻譜多普勒檢測時，RI、PI值逐漸減低。在黃體生成素（LH）達高峰時，RI、PI值最低，呈低阻力狀態(tài)。 卵巢動脈主支顯示高阻力的血流頻譜曲線表現(xiàn)無功能或不活動狀態(tài)。卵泡增殖期顯示中等阻力。而黃體則為低阻力。,婦科疾病超聲診斷,一、子宮肌瘤,子宮肌瘤病理與臨床 病理變化主要由子宮平滑肌細胞增生而形成，又稱子宮平滑肌瘤。腫瘤可發(fā)生在子宮的任何部位，但絕大多數(shù)（95）發(fā)生在子宮體部，可單發(fā)也可多發(fā)。根據(jù)腫瘤所在位置分為粘膜下，肌壁間和漿膜下肌瘤。腫瘤與周圍的肌組織受壓后而形成一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，稱之為假包膜。腫瘤標本切面呈灰白色，具有多種變性。肌瘤發(fā)生與雌激素水平有關(guān)。,漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤粘膜下肌瘤,多發(fā)性肌瘤與多個肌瘤區(qū)別？,多發(fā)性肌瘤：同一子宮同時有2個以上不同類型肌瘤多個肌瘤：同一子宮同時有2個以上肌瘤，肌瘤為同一類型,肌瘤變性,玻璃樣變囊性變紅色樣變?nèi)饬鰳幼冣}化,聲像圖特征,子宮增大，增大程度與肌瘤大小，數(shù)目有關(guān)。 子宮形態(tài)失常，輪廓不規(guī)則。肌壁間肌瘤可造成宮腔內(nèi)膜線偏移或變形；粘膜下肌瘤可使宮腔內(nèi)膜線消失。多發(fā)肌瘤可使子宮凹凸不平。,肌瘤結(jié)節(jié)一般呈圓形低回聲區(qū)或等回聲區(qū)以及分布不均勻的高回聲區(qū)。結(jié)節(jié)周圍有時可見假包膜形成的暈圈。,肌瘤繼發(fā)變性時可出現(xiàn)相應的聲像圖特征。例如合并液化，壞死，腫瘤相應部位可出現(xiàn)無回聲區(qū)或低回聲區(qū)；脂肪變性時表現(xiàn)為局部高回聲區(qū)，不伴聲影；伴有鈣化時，可出現(xiàn)“新月形”強回聲光團或光帶，后伴聲影。,子宮肌壁間肌瘤,子宮粘膜下肌瘤,子宮漿膜下肌瘤,子宮肌瘤血流,子宮肌瘤變性,子宮腺肌病,具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥，其中發(fā)生在子宮肌層的內(nèi)膜異位稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于3050歲的經(jīng)產(chǎn)婦。子宮多呈均勻性增大，以后壁居多。異位的子宮內(nèi)膜也可能局限于肌層內(nèi)，稱子宮腺肌癥。腺肌瘤周圍無假性包膜，此與肌瘤不同。,子宮腺肌癥,聲像圖特征,1、子宮均勻性增大 2、肌層增厚，內(nèi)可見多個小的無回聲區(qū)（由囊狀積血所致） 3、子宮大小和內(nèi)部回聲，月經(jīng)前后比較常有變化 4、形成腺肌瘤者，可使子宮呈局限性隆起，呈非對稱性增大，腫塊邊緣不規(guī)則，無包膜回聲，以后壁居多。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,葡萄胎惡性葡萄胎絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,概念：來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的腫瘤。 指侵蝕性葡萄胎和絨癌。區(qū)別：組織學上，侵蝕性葡萄胎可見 絨毛，絨毛膜癌無絨毛形成。繼發(fā)于葡萄胎排空半年以內(nèi)的多為侵蝕性葡萄胎，一年以上者多為絨癌。,葡萄胎的聲象圖改變,子宮增大，常超出同月份妊娠子宮宮內(nèi)無胎兒、胎盤影像宮腔內(nèi)見密集不均勻散在片狀光點（形如雪花）及大量形似葡萄的小圓形無回聲區(qū)雙側(cè)附件可見黃素囊腫：呈多房性囊性腫物,惡性葡萄胎的超聲表現(xiàn),葡萄胎排出前子宮增大超過妊娠月份，宮內(nèi)可探及葡萄胎影像，子宮肌層出現(xiàn)多個局灶性暗區(qū)。如穿孔，子宮漿膜線顯示不連續(xù)及附近有暗區(qū)（積液）；或?qū)m旁有血腫樣包塊葡萄胎排出后宮內(nèi)無探及葡萄胎影像，其余同上可見黃素囊腫,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,絨癌聲像圖表現(xiàn),子宮增大，宮腔內(nèi)異?；芈暎翰灰?guī)則低回聲、液性暗區(qū)，肌層：增厚，不均質(zhì)宮旁宮旁蜂窩狀液性暗區(qū)、低回聲CDFI：異常豐富的低阻五彩血流，A-V瘺可見黃素囊腫轉(zhuǎn)移到肝、脾、腎時，可發(fā)現(xiàn)相應的圖像表現(xiàn),子宮內(nèi)膜癌,子宮體癌，指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，多見腺癌，多見老年婦女，為女性生殖器常見三大惡性腫瘤之一超聲：子宮大小、形態(tài)，宮內(nèi)膜回聲，內(nèi)膜與肌層關(guān)系鑒別：內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤,超聲表現(xiàn),早期聲像圖多無特異性改變子宮增大，內(nèi)膜增厚宮腔內(nèi)不規(guī)則強弱不等團塊狀回聲宮腔內(nèi)有積液、積膿時，可見透聲度減弱或無回聲區(qū)。子宮體癌缺乏特異性超聲表現(xiàn)，應結(jié)合臨床綜合分析，目的不是進行超聲診斷，而是判斷癌瘤進展速度以及有無其他臟器轉(zhuǎn)移,子宮內(nèi)膜癌,子宮體癌,子宮內(nèi)膜息肉,子宮內(nèi)膜息肉,卵巢腫瘤,根據(jù)其病變的物理性質(zhì)不同，在聲象圖上大致可分為三大類： 囊性 實質(zhì)性 混合性腫塊,囊腺瘤（卵巢囊腫）,是卵巢最常見的液性占位性病變?？煞譃椋簼{液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤若無蒂扭轉(zhuǎn)，則臨床無癥狀。一側(cè)多見，兩側(cè)少見。,囊腺瘤（卵巢囊腫）,聲像圖：附件區(qū)某一側(cè)或兩側(cè)見一個類圓形無回聲暗區(qū)，可大可小，壁纖細光滑。漿液性囊腺瘤（單房性）：暗區(qū)內(nèi)可清亮無物，也可有少許小乳頭狀實質(zhì)回聲向腔內(nèi)突起，也可暗區(qū)內(nèi)有光帶分隔。粘液性囊腺瘤（多房性）：壁稍厚，暗區(qū)內(nèi)可見散在低回聲細小光點，常有光帶將暗區(qū)分隔成多房。CDFI示壁上和瘤內(nèi)均無血流信號,漿液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤,纖維瘤,纖維瘤屬于性索-間質(zhì)細胞腫瘤，為實質(zhì)性的良性腫瘤。衰減型混合回聲型,卵巢良性畸胎瘤（皮樣囊腫）,發(fā)生于生殖細胞，是最常見的卵巢腫瘤之一。腫瘤內(nèi)容物由兩或三個胚層的多種成熟組織所形成，主要含外胚層組織，包括皮膚，皮脂腺，毛發(fā)，部分有牙齒及神經(jīng)組織，此外亦可見中胚層組織如脂肪，軟骨等，內(nèi)胚層組織少。,聲像圖特征,1、脂液分層征： 腫瘤內(nèi)有一強回聲水平線，在線上方為脂質(zhì)成份，呈均勻密集細小光點，水平線以下為液性無回聲區(qū)。2、面團征： 腫物無回聲區(qū)內(nèi)有光團回聲，邊緣較清晰，附于囊腫壁的一側(cè)，為發(fā)脂形成的團塊所致。,3、瀑布征或垂柳征： 當腫瘤中的毛發(fā)與油脂物呈松散結(jié)合未構(gòu)成團塊時，上半部為強回聲，后方聲衰減，反射活躍呈瀑布狀。4、星花征： 其粘稠的油脂物呈現(xiàn)均質(zhì)密集細小光點，伴有強回聲光點，漂浮于無回聲區(qū)中，推動和加壓時彌散型分布的光點可隨之移動。,5、壁立結(jié)節(jié)征： 腫瘤囊壁可見到隆起的結(jié)節(jié)強回聲，似乳頭狀，其后可伴有聲影。6、多囊征： 腫瘤的無回聲區(qū)內(nèi)可見到小囊，即囊中囊的表現(xiàn)。,7、雜亂結(jié)構(gòu)征： 復雜型中，囊內(nèi)可含有牙齒，骨組織，鈣化及油脂樣物質(zhì)，聲像圖上表現(xiàn)為無回聲區(qū)內(nèi)有明顯增強的光點，光團，光斑，并伴有聲衰減和聲影，但腫塊仍有完整的包膜回聲。8、線條征