43期微課堂王培輝1

,醫(yī)醫(yī)未來微課堂,第 43 期,肩周炎的針刀精準(zhǔn)診治,主講人：王培輝,延時符,1,2,3,4,講 師 介 紹,個,人,介,簡,王培輝 副主任醫(yī)師，畢業(yè)于河南中醫(yī)藥大學(xué)（原河南中醫(yī)學(xué)院）針推學(xué)院5年制本科，赴廣州軍區(qū)總醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，從事針刀臨床教學(xué)十余年，發(fā)表論文近十篇，融南北各針刀名家經(jīng)驗(yàn)，成自家獨(dú)特經(jīng)筋針及針刀鏡診療體系，精于頸肩腰腿痛常見病及疑難病的診治，在河南省內(nèi)率先引進(jìn)針刀鏡經(jīng)筋診療體系，成功開展近1000臺例針刀鏡手術(shù)，取得了良好社會效益。,主講內(nèi)容,肩周炎的針刀精準(zhǔn)診治,肩周炎的分型,肩周炎的定義,肩周炎的分期,肩周炎的分度,肩周炎的治療,延時符,一、肩周炎的定義,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,定義,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,一組表現(xiàn)為肩痛及運(yùn)動功能障礙的癥候群廣義 肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖破裂、肱二頭肌長頭及其腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病等等多種疾病狹義 凍結(jié)肩（或稱五十肩），是指中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥 普遍具有患肩關(guān)節(jié)僵硬的特點(diǎn) “肩凝癥” “粘連性肩關(guān)節(jié)炎”,1,流行病學(xué),好發(fā)于40歲-60歲的中老年人，發(fā)病率約為2%5%，女性較男性多見； 左右肩無明顯差異，約20%在一側(cè)發(fā)生肩周炎一段時間后對側(cè)再次罹患肩周炎； 復(fù)發(fā)率低； 14%患者同時患雙側(cè)肩周炎。,延時符,二、肩周炎的分型,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,病因分型病位分型,肩周圍的分型,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩周炎的病因分型,外傷型退變型（五十肩）風(fēng)寒型（漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩）中風(fēng)型糖尿病型,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,1,外傷型肩周炎,疼痛 造成肩關(guān)節(jié)的活動減少 心臟手術(shù)、胸外科手術(shù)、女性乳腺癌切除手術(shù)、肝膽外科手術(shù)術(shù)后疼痛制動 肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外傷或手術(shù)后石膏固定，甚至胸部石膏固定,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,2,退變型肩周炎（五十肩）,肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)經(jīng)常承受來自各方向的創(chuàng)傷性外力50歲左右多發(fā)突然發(fā)生沒有明顯誘因,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,3,風(fēng)寒型肩周炎 （漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩）,有肩部受寒病史 風(fēng)扇直接吹肩部 空調(diào)直接吹肩部 休息時窗戶未關(guān)嚴(yán)，冷風(fēng)吹及肩部,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,4,中風(fēng)型肩周炎,偏癱后引起上肢固定于身旁過久功能喪失（主被動活動均喪失）肩關(guān)節(jié)疼痛明顯肩關(guān)節(jié)囊攣縮與肌力減退、運(yùn)動減少有關(guān),延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,5,糖尿病型肩周炎,糖尿病患者中肩周炎的發(fā)生率高達(dá)10%20%胰島素依賴性糖尿病中高達(dá)36%非糖尿病患者肩周炎的發(fā)病率為3%發(fā)病年齡小，病程長，多為雙側(cè)發(fā)病控制血糖對功能恢復(fù)作用明顯治療棘手，恢復(fù)較慢最難治的一種肩周炎,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩周炎的病位分型,肩關(guān)節(jié)腔病變型滑液囊病變型肌腱炎及腱鞘炎型其他肩周病變型,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩關(guān)節(jié)腔病變型,凍結(jié)肩疼痛性肩攣縮癥粘連性關(guān)節(jié)囊炎疼痛肩肩關(guān)節(jié)周圍粘連癥,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,盂肱關(guān)節(jié)囊積液,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,滑液囊病變型,肩峰下滑囊炎粘連性滑液囊炎鈣化性滑囊炎閉塞性滑囊炎三角肌下滑囊炎,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,喙突下滑囊積液,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩峰下滑囊、三角肌下滑囊積液,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肌腱炎及腱鞘炎型,肱二頭肌長頭腱炎粘連性腱鞘炎岡上肌肌腱炎疼痛弧綜合癥鈣化性肌腱炎退行性肌腱炎肩袖炎,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肱二頭肌長頭肌腱內(nèi)移脫位并變性,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肱二頭肌長頭腱腱鞘積液,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,岡下肌肌腱撕裂,延時符,三、肩周炎的分期,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,疼痛期僵硬期融凍期潛存期,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,1,疼痛期急性期、凝結(jié)期 29月、逐漸加重的疼痛，影響睡眠。病理表現(xiàn)主要為急性無菌性炎癥發(fā)作,漸進(jìn)性的彌散性疼痛可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月經(jīng)常在夜間加重患肩側(cè)臥位、肩關(guān)節(jié)受壓時更為明顯,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,2,僵硬期粘連期、凍結(jié)期、412月疼痛逐漸緩解，出現(xiàn)漸進(jìn)性的肩關(guān)節(jié)活動障礙病理特點(diǎn)是無菌性炎癥減輕，粘連加重,日常生活中活動受限男性取錢包、女性系文胸時出現(xiàn)困難產(chǎn)生持續(xù)性鈍痛（尤其在夜間）達(dá)到或接近新的活動范圍極限點(diǎn)時出現(xiàn)銳痛,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,3,融凍期恢復(fù)期、緩解期、 526月，疼痛逐漸減輕，關(guān)節(jié)功能改善，病理特點(diǎn)是無菌性炎癥基本消失，肩關(guān)節(jié)粘連逐漸松解,持續(xù)數(shù)周或數(shù)月隨著肩關(guān)節(jié)活動度的增加，疼痛將減輕可能永遠(yuǎn)也無法恢復(fù)到客觀上正常的狀態(tài),延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,4,潛存期,多見于未經(jīng)治療或未經(jīng)徹底治療者急性炎癥已經(jīng)消退疼痛和肌力已近正常過度活動、負(fù)荷、牽拉又引發(fā)疼痛,延時符,四、肩周炎的分度,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,輕度 上舉135以上，外展70以上，后挽摸棘第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛，壓痛，夜痛均(+)左右。中度 上舉90135，外展6070，后挽摸棘達(dá)腰3棘突以下、髂臀部以上，諸痛均(+)左右。重度 上舉90以下，外展60以下，后挽摸棘患手只能摸到患側(cè)髂臀部，不能自理洗臉，穿衣等，諸痛(+或+)。,延時符,五、肩周炎的治療,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,輕度 功能鍛煉配合局部注射中度 針刀結(jié)合局部注射治療 重度 序貫針刀結(jié)合局部注射治療 功能鍛煉貫穿始終 治療達(dá)到了全覆蓋,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,1,輕度功能鍛煉方法,雙手爬墻,挽背健手拉患手,患手摸對側(cè)耳朵上舉旋后,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,2,中度 針刀治療方法,（1）體位 患肩外展、外旋45仰臥位， 患肩在上側(cè)臥、患側(cè)上肢盡最大限度上舉位； 患肩在上側(cè)臥，最大限度的反手撓背位。 上述具體體位選擇應(yīng)根據(jù)治療點(diǎn)不同相應(yīng)改變；（2）定點(diǎn) 多選取喙突、盂下結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)嵴處，部分患者還需要處理胸大肌上臂止點(diǎn)處、小圓肌止點(diǎn)、岡上肌止點(diǎn)、岡下肌止點(diǎn)等；,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,針刀治療作用機(jī)理,松解粘連祛除痙攣以松祛痛放血止痛微創(chuàng)止痛,慢性軟組織損傷的病理,骨折移位骨錯縫筋出槽,力學(xué)狀態(tài)改變,軟組織擠壓、牽拉,大量組織細(xì)胞壞死、滲出,軟組織無菌性炎癥,緩激肽類、5-羥色胺等炎癥因子釋放,炎癥吸收、組織修復(fù),遺留損傷組織纖維瘢痕形成及與相鄰組織粘連,正常的力學(xué)動態(tài)平衡被破壞,形成新的病理因素,卡壓血管、神經(jīng)等影響功能,急慢性損傷,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,（3）標(biāo)記：用龍膽紫依次標(biāo)記上述治療點(diǎn)；（4）消毒：肩部常規(guī)消毒；（5）進(jìn)針：選取合適規(guī)格針刀，使針體與皮膚垂直，快速指切進(jìn)線針刀，直達(dá)皮下；,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,（6）注射麻藥,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,（7）松解：對病灶點(diǎn)進(jìn)行松解、細(xì)細(xì)體會手下感覺，松解時多可聞及咔聲響，當(dāng)手下感覺有落空感或突破感時停止；,（8）出針：快速出針；（9）保護(hù)：創(chuàng)可貼或輸液貼覆蓋針孔,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,肩關(guān)節(jié)周圍炎的原因與病變,構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨與軟骨、腱與韌帶的老化，腱板、關(guān)節(jié)腔與滑膜等肩關(guān)節(jié)周圍炎的組織產(chǎn)生炎癥是發(fā)病的主要原因。產(chǎn)生炎癥的肩峰下滑液腔與關(guān)節(jié)腔的肌肉組織，骨粘連，粘連和疼痛限制了關(guān)節(jié)活動。,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,延時符,醫(yī)醫(yī)未來,DOCTOR FUTURE,（一）前方進(jìn)針法： 上肢輕度外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈區(qū)位。用6號針頭，自肱骨小結(jié)節(jié)與肩胛喙突的中點(diǎn)，或喙突頂端外下方12cm處垂直進(jìn)針直至針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)?；爻闊o積液即可注入藥液。如果回抽有積液則應(yīng)將關(guān)節(jié)積液抽凈，然后再注藥。,肩關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)）,前側(cè)入路：觸知鎖骨與其下方的喙突，針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)內(nèi)側(cè)刺入，進(jìn)針約3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖A）,圖1 前側(cè)入路盂肱關(guān)節(jié)注射(A)和肩鎖關(guān)節(jié)注射(B),肩鎖關(guān)節(jié)：在壓痛最明顯的部位用局麻藥物局部注射皮丘后沿著骨間溝進(jìn)針（圖B）,（二）外側(cè)進(jìn)針法（詳見：手陽明大腸經(jīng)的肩髃穴） 肩髃穴進(jìn)針點(diǎn)操作方法 令患者肩關(guān)節(jié)外展，使上肢與軀干成90度，在肩關(guān)節(jié)上由于三角肌外側(cè)部分收縮，形成兩個窩，前方的一個位于肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間，相當(dāng)于肩髃穴進(jìn)針點(diǎn)，定點(diǎn)后，令患者上肢自然下垂，皮膚常規(guī)消毒，用5號齒科針頭與穴位外側(cè)皮膚呈約60度夾角，刺入皮膚、皮下組織、三角肌、三角肌下滑囊、岡上肌，穿過關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，抽吸無積液即可注藥。抽吸如有積液則應(yīng)將積液抽凈，然后注藥。,注意事項(xiàng) 針頭刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，應(yīng)囑患者不可活動上肢，以免彎針、折針。,（三）后方進(jìn)針法：（詳見：手太陽小腸經(jīng)的臑俞穴、手少陽三焦經(jīng)的肩髎穴） 臑俞穴進(jìn)針點(diǎn)操作方法 患者取端坐位，上臂內(nèi)收，腋后紋頭直上，肩胛岡肩峰下緣，用手按壓有凹陷，為進(jìn)針點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒。用5號針頭直刺：針頭向前刺入皮膚、皮下組織、岡下肌。