兒科麻醉討論

兒科麻醉,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院麻醉科,胡智勇,兒童不是小成人,患兒，男，14月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。術(shù)前檢查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺聽診無殊，腹稍脹,腸鳴音弱,腹軟,右中上腹可及臘腸樣腫塊，質(zhì)地硬，約10cm X 3cm，活動(dòng)度小，無明顯壓痛,新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 40 細(xì)胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 5,人體水分的分布比例,功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分,人體水分的分布比例,每日生理需要量,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/abnormalloss,Isotonic infusion,750 ml 250ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,660ml,257ml,83ml,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch,術(shù) 中 液 體 補(bǔ)充,針對(duì)項(xiàng)目 內(nèi)容 液體類型維持量 4ml/(kg h) 010kg 等滲晶體液和葡萄糖 2ml/(kg h) 1020kg 1ml/(kg h) 20kg 缺失量 禁食時(shí)間(h)維持量 等滲晶體液 手術(shù)第一小時(shí)輸1/2量， 其余均分于后2小時(shí)內(nèi)失血量 按失血的3倍量輸注晶體液 等滲晶體液 第三間隙量 210ml/(kg h) 等滲晶體液 參考手術(shù)種類及生命體征,術(shù)中液體量的估算,維持性液體治療量,補(bǔ)償性液體治療量,術(shù)前累積損失量,術(shù)中繼續(xù)損失量,額外損失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,患兒，男，13月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。術(shù)前檢查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不詳), 術(shù)前予4:3:2液100ml，4:1液100ml .行腸切除，腸吻合術(shù) ，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，予GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計(jì)出血20ml 術(shù)后24小時(shí)予4:1液900ml，術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。,問題,死亡的最可能的主要原因是什么，該如何處理？,循環(huán)功能評(píng)估,心血管功能通過以下來評(píng)估：膚色和體溫心率心律脈搏（包括外周和中心脈搏）毛細(xì)血管充盈時(shí)間終末器官功能通過以下評(píng)估：大腦灌注（意識(shí)情況）皮膚灌注腎灌注（尿量）,休克代償期( 早期) : 臨床表現(xiàn),尿量3s,皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋,意識(shí)改變:煩躁不安或萎靡, 表情淡漠,動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱, 心率、脈搏增快,患兒雖然血壓基本正常，但是有以下3種癥狀：可以診斷為休克代償期（1）意識(shí)改變：患兒精神萎靡（2）皮膚改變：皮膚花紋（3）患兒血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。 未觸摸患兒的外周脈搏， 以及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，,休克失代償期: 伴血壓下降,SBP70mmHg,SBP10歲,SBP 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量減少 1 ml/ ( kg.h),充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情, 降低病死率最關(guān)鍵的措施。,快速補(bǔ)液,評(píng)估循環(huán),再次補(bǔ)液,液體復(fù)蘇,第二劑,每劑均為10 一20ml/ kg 。總量最多可達(dá)40 60 ml/ k g,評(píng)估循環(huán)與組織灌注,心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等,首劑,晶體液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注.,治療,本例病人術(shù)中病人實(shí)際輸液： GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計(jì)出血20ml。根據(jù)指南要求：病人在第一小時(shí)內(nèi)至少需要4080ml/kg等滲晶體液?；純后w重10kg ，那么需要400800ml晶體液，未達(dá)到補(bǔ)液的要求。,評(píng)估液體復(fù)蘇是否有效的指標(biāo),氧飽和度心率血壓意識(shí)狀態(tài) 體溫尿量 灌注增加，血壓上升，心率減慢，呼吸頻率減少，尿量增加及意識(shí)狀態(tài)改善均提示治療好轉(zhuǎn)。,血管活性藥,多巴胺,腎上腺素,去甲腎上腺素,多巴酚丁胺,510ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量, 最大不宜超過20ug/kg/min,0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選,0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選,510ug/kg/min,伴有心功能障礙, 療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。,治療效果評(píng)價(jià),治療目標(biāo)為維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓: (1) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 1 ml/ (kgh) 。,補(bǔ)鉀： 需補(bǔ)充10%氯化鉀（ml）： (要求值實(shí)測(cè)值) 公斤體重0.3 1.34,糾酸：首次補(bǔ)給5碳酸氫鈉（ml） BE 體重（公斤） 4,補(bǔ)鈉,補(bǔ)鈉: 一般在Na+125 mmol/L 時(shí)才需要補(bǔ)鈉，不然則通過攝水控制以糾正 血鈉提升速度：24h內(nèi) 8-10 mmol/L 補(bǔ)生理鹽水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.888補(bǔ)3氯化鈉(ml)=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)1.1666,頸椎損傷,相對(duì)來說不常見,但一旦發(fā)生,是由于兒童頭部較大和韌帶相對(duì)松弛引起的沒有影像學(xué)改變的時(shí)仍可以發(fā)生脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWORA)因?yàn)樵谳^小的肌肉骨骼作用力的影響下,脊柱就可能發(fā)生明顯的移位,對(duì)于活動(dòng)度相對(duì)較小的脊髓,就足以造成明顯的損傷脊柱平片和CT不能排除脊髓損傷的存在,頸椎損傷的臨床表現(xiàn)：,頸13損傷：可引起心跳呼吸驟停。頸4損傷：膈肌活動(dòng)受影響，致呼吸受限。頸5以下：肋間肌麻痹，胸廓運(yùn)動(dòng)受影響，肺活量減少，咳痰困難，容易發(fā)生肺不張。,寰椎向前移位，樞椎齒狀突上緣毛糙,患兒，女， 565908 右肱骨骨折,脊椎固定的適應(yīng)癥,包括:高速車禍,高處墜落,潛水意外,嚴(yán)重的頭頸部創(chuàng)傷,頸部疼痛,智力改變,意識(shí)消失和神經(jīng)支配缺如,固定頸椎行氣管插管,患兒，527685，女，8y，全身多處燒傷一月，頭面頸部燒傷40%，頭面部腫脹，張口困難，頸部活動(dòng)受限。,托面罩,單手托面罩,雙手托面罩,托下頜的中指不能壓迫病人的呼吸道,拔管時(shí) 錯(cuò)誤:用吸痰來刺激病人蘇醒 將吸痰管放入氣管導(dǎo)管邊吸邊拔管 正確:是將APL閥調(diào)高（30-40cmH2O）， 使病人肺膨脹后再拔管。,小兒氣管拔管的標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)規(guī)則的呼吸節(jié)律PetCO255mmHg潮氣量大于8ml/kg,氣道痙攣,將APL閥調(diào)高（50-70cmH2O），持續(xù)給予高壓氣流可以協(xié)助肺內(nèi)氣體交換。加深麻醉，異丙酚,骶管阻滯,骶管阻滯用藥,基礎(chǔ)麻醉:咪唑安定10mg+氯胺酮100mg麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂