ICU治療精要

ICU治療精要,鎮(zhèn)痛藥,芬太尼 藥效強(qiáng)于嗎啡100倍，可在脂肪組織蓄積，如連續(xù)使用超過5天，停藥后會出現(xiàn)延遲鎮(zhèn)靜效應(yīng)，因是通過肝臟代謝，肝功能不全小心。阿片類藥物會誘發(fā)生理依賴，出現(xiàn)戒斷癥狀，注意控制使用時(shí)間。,鎮(zhèn)靜藥ICU老年患者慎用苯二氮卓類藥物（加重高碳酸，引起上呼吸道張力減退，影響睡眠結(jié)構(gòu)明顯的延遲效應(yīng)和認(rèn)知紊亂，增加譫妄）使用丙泊酚時(shí)注意監(jiān)測甘油三酯水平，長時(shí)間輸注時(shí)注意丙泊酚輸注綜合征。使用氟哌啶醇前應(yīng)注意QT間期。,肌松劑燒傷、癱瘓、高鉀、有惡性高熱家族史禁用琥珀酰膽堿。肝腎功能不全患者可使用順阿曲庫銨作為肌松劑。禁止聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑和氨基糖甙類，因?yàn)榭赡馨l(fā)生嚴(yán)重肌?。ㄎＶ匕Y肌病-無有效治療方法）。,胰島素,ICU中不推薦皮下注射胰島素。因?yàn)橹匕Y病人需要的胰島素量較大。皮下注射吸收慢，重癥患者毛細(xì)血管充盈差影響其吸收。不推薦使用長效胰島素（低血糖）。胰島素缺乏病人推薦補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素。注意ICU病人中醫(yī)源性高血糖。,藥物篇,如果有胃腸道吸收可能，禁止給予亞甲藍(lán)（有發(fā)生線粒體中毒風(fēng)險(xiǎn)）。使用硝普鈉時(shí)注意預(yù)防氰化物中毒，有冠心病患者可發(fā)生冠狀動脈內(nèi)竊血綜合征。主動脈夾層首選受體阻滯劑。胺碘酮既可以導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)，也可以引起甲狀腺功能減退，使用前注意甲狀腺功能。胺碘酮不用于治療慢性房顫（突然轉(zhuǎn)律可造成血栓脫落）。靜脈給予胺碘酮有發(fā)生低血壓危險(xiǎn)。肺炎患者大量使用有肺毒性，可出現(xiàn)肺纖維化。,藥物篇,注意速尿含有二價(jià)磺胺基，磺胺過敏者可能發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。 心衰和腸系膜缺血者禁用垂體后葉素，全身血管阻力增加，心排量減少。PH過低時(shí)強(qiáng)心、縮血管藥物不能發(fā)揮有效作用（酸中毒改變細(xì)胞膜表面受體數(shù)量，影響藥物和受體結(jié)合，PH7.15）。堅(jiān)果過敏者不要使用定量吸入器中的異丙托溴銨。（青光眼、排尿困難、大豆花生過敏）外傷患者推薦優(yōu)先選擇依諾肝素（低分子肝素鈉）。硬膜外操作時(shí)慎用低分子肝素。,冠心病心肌梗死,不能及時(shí)經(jīng)皮冠脈介入時(shí)，ST段抬高的心梗需考慮溶栓。不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征患者推薦使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。強(qiáng)力推薦在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死病人中使用低分子肝素。強(qiáng)力推薦在急性心肌梗死冠脈直接成形術(shù)后患者使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。急性心肌梗死病人應(yīng)積極進(jìn)行心肌再灌注治療。心肌梗死病人推薦使用ACEI或ARB。,抗感染治療（真菌）,在肝臟損害病人中應(yīng)用卡泊芬凈和伏立康唑要小心！伏立康唑在臨床試驗(yàn)中20%有肝損?？ú捶覂敉ㄟ^肝臟乙酰化代謝，肝硬化者要注意。避免應(yīng)用卡泊芬凈和伏立康唑治療念珠菌尿。美國指南推薦僅對尿路感染癥狀明顯、將接受尿路創(chuàng)傷操作、粒缺、腎移植者治療。有尿路梗阻、畸形、接受人工置入裝置者可考慮抗真菌治療。（卡泊芬凈、伏立康唑僅有少量原形藥物經(jīng)尿排泄不建議）。首選氟康唑7-14天，耐藥者兩性霉素B0.3-1.0mg/kg.d,1-7天?？拐婢委熗瑫r(shí)盡可能停用尿管或支架。重癥胰腺炎、腹部膿毒癥或需要腹部復(fù)合手術(shù)者建議預(yù)防性應(yīng)用氟康唑。,免疫抑制者發(fā)生慢性嚴(yán)重或難治性腹瀉應(yīng)警惕隱孢子蟲感染.重視真菌形態(tài)學(xué)檢查：酵母相和霉菌相是鏡下和培養(yǎng)基最常見的真菌形態(tài)。酵母相常見為念珠菌和隱球菌屬、以及組織胞漿菌?？匆娋z可能提示霉菌。低體溫或心動過緩者需警惕真菌感染。重視黑唇或口腔黏膜黑斑（毛霉菌病：紅斑潰瘍黑斑。唑類和棘球白素類無效，推薦兩性霉素B）,抗感染治療（真菌）,抗感染治療（細(xì)菌）腸球菌極少引起呼吸道感染 即使呼吸道培養(yǎng)出來，很少考慮肺炎.血培養(yǎng)陰性不能排除感染性心內(nèi)膜炎。ICU應(yīng)用抗生素前應(yīng)充分考慮ESBL細(xì)菌感染。胸腔穿刺對尋找ICU發(fā)熱原因意義不大?？肆置顾乜捎行е委焿乃佬越钅ぱ字蠥族鏈球菌感染（食肉型細(xì)菌）ICU重視洗手，通?？山?jīng)過手接觸傳播的有MRSA,VRE，鮑曼，艱難梭狀芽孢桿菌。,抗感染治療（細(xì)菌）,萬古霉素不易通過血腦屏障，亞胺培南和氟喹諾酮類使用時(shí)需警惕癲癇發(fā)作。穿透性腹部外傷24小時(shí)后強(qiáng)烈建議停止預(yù)防性應(yīng)用抗生素（，不能降低感染發(fā)病率，增加后期耐藥）。重癥病人發(fā)生胃或十二指腸潰瘍應(yīng)考慮經(jīng)營性抗幽門螺旋桿菌治療。感染性休克患者經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素的使用（液體復(fù)蘇，留取培養(yǎng)標(biāo)本，1小時(shí)內(nèi)抗生素。48-72h內(nèi)如果沒有MRSA和VRE證據(jù)，停用針對該類致病菌的抗生素）,抗感染治療（細(xì)菌）治療MRSA感染療程應(yīng)不少于14天（ 標(biāo)準(zhǔn)療法：萬古霉素15mg/kg，q12h,用14-21天。 菌血癥3天，4周抗MRSA； 心內(nèi)膜炎，6周 ）。利奈唑胺（1）骨髓抑制（發(fā)生率較高）：血小板、中性粒細(xì)胞下降，貧血。血小板下降是可逆的，停藥后可恢復(fù)；（2）具有單胺氧化酶抑制劑活性，禁與腎上腺素類、5羥色胺類合用；（3）對耐萬古霉素糞腸球菌無效。膽道手術(shù)前的抗生素應(yīng)用：高?；颊咭淮谓o藥已經(jīng)足夠，但若出現(xiàn)膿毒癥、膽管炎或膽道引流不暢，抗生素療程應(yīng)5-14天。解除尿路梗阻前的抗生素應(yīng)用（腎盂靜脈返流，菌尿癥易變?yōu)榫Y，盡早使用廣譜抗生素）,機(jī)械通氣及呼吸道管理,氣管插管前充分預(yù)吸氧，為了增加功能殘氣量。氣管內(nèi)插管導(dǎo)管遠(yuǎn)端應(yīng)置于氣管隆突上4厘米。誤吸可發(fā)生于氣道反射異常（藥物、全麻、卒中、神經(jīng)肌肉疾病、代謝性腦病）以及解剖異常（食道裂孔疝、妊娠、飛盤、食道下端括約肌張力減退和飽食）。檢測到呼氣末二氧化碳不能確定氣管導(dǎo)管一定在氣管內(nèi)（需連續(xù)檢測確定）。,氣道壓,氣道平臺壓反映了肺泡壓，與氣壓傷有關(guān)。不能簡單認(rèn)為小于30MMH2O就是安全的。盡管正常人整個肺容積內(nèi)的內(nèi)壓達(dá)30-35，但是在MV時(shí)數(shù)千次遭受外來壓力可能不一樣。吸氣峰壓（PIP)是吸氣末測得，用于反映肺膨脹功能、氣道阻力和胸廓肺順應(yīng)性，很大程度受上氣道阻力和呼吸機(jī)設(shè)備的影響，不能準(zhǔn)確反映肺泡內(nèi)壓。,氣道管理氣管導(dǎo)管的套囊套囊充分膨脹也不能完全避免誤吸。氣管內(nèi)插管套囊充氣應(yīng)適度。使用CPAP或BiPAP治療時(shí)應(yīng)周期性取下面罩（可造成鼻梁壞死，每4小時(shí)取下半小時(shí)，不能耐受者行氣管插管）若無禁忌，氣管插管患者床頭抬高至少30度。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎8日療法（除外假單孢菌和不動桿菌14日效法）及時(shí)為困難氣管插管患者聯(lián)系有經(jīng)驗(yàn)的氣道管理專家。部分病人可考慮早期氣管切開（如果必須氣管切開，那么宜早不宜遲）,導(dǎo)管、引流、操作,病人坐位時(shí)嚴(yán)禁行中心靜脈導(dǎo)管操作（空氣栓塞）心臟移植患者避免右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管（用于心內(nèi)膜活檢）中心靜脈導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈與右心房交界處最后一次血漿置換后不要立即拔除靜脈導(dǎo)管（防止出血）不要使用降溫毯降溫（導(dǎo)致皮膚血管收縮，阻止了熱量散發(fā)并使中心體溫升高）股動靜脈置管位置不應(yīng)在腹股溝韌帶上方或腹股溝皺褶下方。動脈壓隨呼吸變化是血容量不足的信號。鑒別脈搏血氧飽和度誤差的原因（任何限制動脈血流進(jìn)入外周組織的情況，SPO2均會降低）,ICU放置和護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管時(shí)準(zhǔn)確操作能降低感染發(fā)生率,放置時(shí)使用完全的隔離保護(hù)措施；使用洗必泰消毒皮膚；穿刺部位應(yīng)用無菌敷料；應(yīng)用管腔數(shù)最少的導(dǎo)管和適合治療的導(dǎo)管；在導(dǎo)管孔處，不使用交通閥門。）,休克管理,使用血管升壓藥代替大量液體復(fù)蘇療法來治療肺動脈大塊栓塞患者的休克（如多巴胺5-15ug/kg.min，去甲腎上腺素0.05-0.2ug/kg.min）警惕腹腔間隔室綜合征的發(fā)生：是指腹腔內(nèi)壓力升高伴機(jī)體器官功能障礙，可發(fā)生在嚴(yán)重的鈍性和穿透性腹部創(chuàng)傷、腹主動脈瘤破裂腹膜后出血、氣腹、腫瘤、胰腺炎、血液高凝、腸管水腫、高張力縫合腹壁、腫瘤。臨床表現(xiàn)：最早呼衰，肺順應(yīng)性下降（膈肌升高、肺壓縮），心率塊、血壓低、CVP升高、心輸出量降低、腎衰少尿.腸系膜缺血：ICU老年人常見?？捎凶枞裕ㄐ呐K源性動脈栓塞，腸系膜上動脈）還有非阻塞性（相對血容量不足），前者起病快后者慢。癥狀和體征不符，若出現(xiàn)腹膜刺激征提示已經(jīng)梗死了。檢查可選螺旋CT，B超看不清楚。治療上容量復(fù)蘇、抗生素、抗凝。低體溫時(shí)不能根據(jù)尿量判斷容量狀態(tài)：腎臟對低溫敏感起初外周血管收縮造成中心血容量過多，引起排尿增加（冷利尿），要注意造成低血容量、脫水，檢測電解質(zhì)和紅細(xì)胞壓積。,液體、激素在使用依托咪酯24小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)行合成促皮質(zhì)激素刺激實(shí)驗(yàn)（依托咪酯造成腎上腺抑制，時(shí)間5-24小時(shí)）如病人要進(jìn)行促皮質(zhì)激素激發(fā)試驗(yàn)，臨床應(yīng)采用地塞米松代替氫化可的松（氫化可的松干擾血皮質(zhì)醇水平測定，地塞米松不會）地塞米松純糖皮質(zhì)激素，氫化可的松50-100mg/d，既有糖皮質(zhì)激素作用，又有鹽皮質(zhì)激素作用。不要快速輸注含糖液體（血糖升高，細(xì)胞外液滲透液升高驚厥、昏迷）單純尿毒癥很少會引起AG超過25。AG升高原因：酮癥酸中毒、腎衰、乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、甲醇中毒、水楊酸中毒。另外白蛋白下降1克，AG減少2.5-3.,電解質(zhì)高磷不要補(bǔ)鈣。高鈣不要補(bǔ)磷。鈣化防御是指皮下微動脈內(nèi)鈣沉積閉塞血管，干性壞區(qū)樣皮膚缺血。精神狀態(tài)改變要查電解質(zhì)、血?dú)?。慢性低鈉每天上升不超過10，慢性高鈉每天下降10，急性高鈉每小時(shí)下降1。糾正堿中毒一定要監(jiān)測血鉀。堿中毒可導(dǎo)致廣泛動脈收縮伴灌注減少，精神狀態(tài)差和驚厥、通氣量降低、低氧血癥。代堿原因:H丟失，低K，利尿后（細(xì)胞外液相對豐富的HCO3，濃縮性堿中毒）。除非出現(xiàn)手足抽搐（嚴(yán)重低鈣血癥），否則橫紋肌溶解病人不補(bǔ)鈣（異位鈣沉積）。低鎂血癥是導(dǎo)致頑固性低鉀血癥的一個原因。,營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)降低苯妥英鈉血藥濃度（給藥前后1-2小時(shí)避免腸內(nèi)營養(yǎng)）盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（創(chuàng)傷和燒傷患者24小時(shí)內(nèi)EN可改善預(yù)后）警惕過度喂養(yǎng)（高血糖、高脂血癥、肝脂肪變性，CO2升高）警惕再喂養(yǎng)綜合征（低磷為主伴低鉀、低鎂和高血糖）白蛋白低于25g/L的患者需考慮給予半要素或全能營養(yǎng)配方制劑。選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管作為腸外營養(yǎng)的專用通道（減少導(dǎo)管相關(guān)感染）燒傷患者盡量避免腸外營養(yǎng)。,腎衰竭,警惕ICU持續(xù)透析病人發(fā)生低磷 （膈肌無力、呼吸暫停、心臟不穩(wěn)定，橫紋肌溶解）連續(xù)血液透析可掩蓋體溫升高 （透析可降低中心溫度）透析后有些藥物必須重新給予或調(diào)整劑量透析時(shí)透析管路變成粉紅色立即夾壁透析管路（溶血）應(yīng)用ACEI情況下，不要應(yīng)用持續(xù)血液透析，反之亦然（容易低血壓）避免選擇鎖骨下靜脈作為血液透析通路（靜脈狹窄50%,血栓70%）腎衰竭患者慎用米力農(nóng)（蛋白結(jié)合率升高，尿排泄減少，米力農(nóng)血藥濃度升高，增加室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)）要確保橫紋肌溶解患者尿量達(dá)2ml/kg.h磺胺結(jié)晶能在腎臟沉積導(dǎo)致腎損傷或腎衰竭。,不要試圖用利尿劑將少尿型腎衰竭轉(zhuǎn)變成非少尿型腎衰竭（導(dǎo)致死亡率增加和腎功能恢復(fù)率減少）用N-乙酰半胱氨酸或碳酸氫鹽聯(lián)合足夠的水化作用來預(yù)防造影劑腎?。ㄔ煊扒疤妓釟溻c3mg/kg.h共1小時(shí)，造影后1mg/kg.h共6小時(shí)）警惕藥物誘導(dǎo)的急性間質(zhì)性腎炎（青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類呋塞米非甾體類消炎藥，PPI）。腎功能不全時(shí)，用肌鈣蛋白水平衡量心肌損傷不準(zhǔn)確。（腎衰竭時(shí)肌鈣蛋白假性升高）避免選擇血管造瘺作為CRRT通路（長時(shí)間使用損壞造瘺）,血液,嚴(yán)格掌握輸血小板指征，尤其對于非手術(shù)，無出血患者（一項(xiàng)大的回顧性研究顯示：血小板減少病人最重要的出血指標(biāo)不是血小板的數(shù)量，而是前5天有無出血史）無癥狀者建議10x109/L作為輸注血小板指征，不適用于創(chuàng)傷患者。肝素誘導(dǎo)的2型血小板減少癥病人不能輸注血小板。胸部引流管周圍出血是胸腔內(nèi)出血的征兆。使用質(zhì)子泵抑制劑治療胃和十二指腸出