復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折診療策略選擇探討

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折診療策略選擇探討,晉江市醫(yī)院 骨二科王旭東,概述,內(nèi)側(cè)平臺(tái)大而凹陷外側(cè)平臺(tái)小而凸起高于內(nèi)側(cè)平臺(tái)從前向后脛骨平臺(tái)有大約10 0的傾斜成人脛骨近端主要為松質(zhì)骨脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱,損傷機(jī)制,一、內(nèi)外側(cè)應(yīng)力 內(nèi)外翻二、軸向壓縮力三、內(nèi)外側(cè)應(yīng)力+軸向壓縮力,分型,AO/ASIF分型,麻煩、難記放棄,AO/ASIF分型,A關(guān)節(jié)外骨折A1關(guān)節(jié)外骨折、撕脫性骨折A2關(guān)節(jié)外骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折A3關(guān)節(jié)外骨折、干骺端粉碎骨折B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單劈裂骨折B2部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單壓縮性骨折B3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、劈裂壓縮骨折C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折C2完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端粉碎骨折C3完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎骨折,Schatzker分型,Schatzker分型,高能量骨折類型IV內(nèi)側(cè)平臺(tái)，內(nèi)翻軸向暴力，常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷V雙髁骨折，注意血管神經(jīng)損傷的評(píng)估VI雙髁骨折累及干骺端，常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥，軟組織套損傷,型骨折,特別注意Schatzker型骨折 易合并血管、神經(jīng)損傷,型骨折,型骨折,三柱分型,三柱分型是將脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面根據(jù)空間立體形態(tài)結(jié)構(gòu)，按照損傷區(qū)域縱向垂直立體劃分為后側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。如圖1所示，取脛骨平臺(tái)俯面觀，A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)，O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)，C點(diǎn)為腓骨頭前緣，B點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)被OA、OC、OB三條線分割為三個(gè)部分，沿這三條線在空間縱向垂直劃分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱同時(shí)后側(cè)柱以中線OB又劃分為內(nèi)側(cè)部分和外側(cè)部分。我們將所有累及皮質(zhì)的破裂定義為“柱”骨折，主要以經(jīng)過腓骨頭的第一張橫斷面CT作為分型的參考說明，但在臨床分析時(shí)必需同時(shí)參考患者的三維重建圖像分析，才能作出最精確的分型。,軟組織損傷分型？,閉合性軟組織損傷分型 Tscherne and oesternC 0-沒有或只有很輕微的軟組織損傷C -軟組織挫傷C -深部損傷-局部挫傷、肌肉鈍挫傷-臨界骨筋膜室綜合癥C -深部損傷-廣泛挫傷-骨筋膜室綜合癥 C -深部損傷 -骨筋膜室綜合癥 -血管損傷（需重建）,開放損傷骨折軟組織Gustilo分型Gustilo 低能，小軟組織損傷，創(chuàng)口1cm，輕微污染Gustilo A高能，軟組織裂傷，可以覆蓋，污染，節(jié)段骨折Gustilo B高能，廣泛軟組織裂傷，不可以覆蓋，嚴(yán)重污染Gustilo C血管損傷，需要修復(fù),AO綜合分型,分類？（神經(jīng)無損傷，靜脈多段損傷）,骨= 2（尺橈骨）節(jié)段= 1（近端）類型= A（關(guān)節(jié)外）組= 1(尺骨段）亞組= 3（粉碎、復(fù)雜）皮膚損傷= IO4（嚴(yán)重、全層、廣泛）肌肉、肌腱= MT5（大面積挫傷擠壓）神經(jīng)、血管= NV4（廣泛多段血管）分類：21-A13/IO4-MT5-NV4,治療原則,平臺(tái)骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)ORIF獲得解剖復(fù)位，必須ORIF解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)骨塊穩(wěn)定固定是關(guān)節(jié)軟骨再生的必要條件有手術(shù)指征而無法手術(shù)的患者，必須骨牽引，盡量早活動(dòng)石膏固定超過3周會(huì)造成不可接受的關(guān)節(jié)僵硬，理療對(duì)其毫無作用,治療的標(biāo)準(zhǔn),直腿穩(wěn)定的關(guān)節(jié)平整的關(guān)節(jié)面良好的活動(dòng)范圍,治療計(jì)劃,動(dòng)態(tài)的個(gè)性化治療移位、粉碎程度 軟組織損傷范圍血管神經(jīng)損傷骨松程度多發(fā)傷,病案分析,患者袁*，男，47歲。車禍傷至左膝小腿腫痛、畸形、活動(dòng)障礙6小時(shí)入院。診斷：脛骨平臺(tái)粉碎性骨折骨折Schatzker分型： 型軟組織AO分型：IC3-MT1-NV1,檢查？,病史體格檢查：部分體格檢查因患者疼痛無法配合檢查。影像學(xué)檢查：X線及CT檢查，MRI？血管造影？,X線,前后位、側(cè)位內(nèi)旋40度斜位外側(cè)髁外旋40度斜位內(nèi)側(cè)髁牽引位攝片排除骨片重疊、力線不正,術(shù)前X片,CT,CT三維重建（牽引位）精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍,術(shù)前CT三維重建,術(shù)前CT檢查,video_20170601_114534術(shù)前.mp4video_20170601_115118術(shù)前.mp4,MRI檢查？ -軟組織損傷？ 韌帶損傷？ 1/3平臺(tái)骨折 Orthop Rev 1994;23:149154 半月板損傷？,MRI,揭示伴隨的軟組織損傷（韌帶、半月板）對(duì)于骨折描述的精確性等同CT，對(duì)于軟組織診斷優(yōu)于CT,AJR Am J Roentgenol 1994;163:141147,Radiographics 1994;15:553560,韌帶損傷,MRI、關(guān)節(jié)鏡、應(yīng)力試驗(yàn)一期重建? 難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬二期重建 鉸鏈支架 持續(xù)不穩(wěn)，骨折愈合取內(nèi)固定時(shí)重建,手術(shù)時(shí)機(jī)？,即刻 開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷盡快 移位、不穩(wěn)定骨折 多發(fā)骨折 軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許,延遲-延遲多長(zhǎng)？ 高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰方法 抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長(zhǎng)度 ）,即刻手術(shù)？,急癥手術(shù)指征：開放血管損傷神經(jīng)損傷關(guān)節(jié)脫位筋膜室綜合癥不能整復(fù)的骨折脫位,即刻手術(shù)-筋膜室綜合癥,血管損傷,高能量骨折SchatzkerIV V VI骨折癥狀體征脈弱、無脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動(dòng)脈出血、簡(jiǎn)單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥診斷血管造影 有脈、損傷時(shí)間短骨折斷端復(fù)位固定 血管損傷嚴(yán)重，6小時(shí)首先重建循環(huán)，前提：外固定架迅速恢復(fù)下肢力線和穩(wěn)定 切開各間室的筋膜,此病例手術(shù)時(shí)間,傷后跟骨牽引8天后 ORIF,手術(shù)入路？,外側(cè)髕旁入路最常用切口不越過脛骨節(jié)結(jié)（內(nèi)側(cè)皮膚菲?。┌朐掳逑麓蜷_關(guān)節(jié)撕裂半月板應(yīng)縫合而不是切除不要直接位于鋼板螺釘表面,輔助后內(nèi)側(cè)切口雙髁骨折鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣,后柱骨折選擇入路解剖相對(duì)簡(jiǎn)單的后內(nèi)側(cè)入路,“后內(nèi)側(cè)倒L形切口”：沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)進(jìn)入，將半腱半膜肌及肌腱向內(nèi)側(cè)牽開，向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，緊貼脛骨平臺(tái)后側(cè)骨面向外側(cè)分離，實(shí)踐證明只要肌松充分，術(shù)中可充分顯露后外側(cè)柱骨折塊。該切口且脛后血管神經(jīng)束被小腿三頭肌包繞保護(hù)，損傷風(fēng)險(xiǎn)低，避免了傳統(tǒng)后外側(cè)入路損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。,后內(nèi)側(cè)入路,后外側(cè)入路,后柱的顯露可以選擇后外側(cè)入路，但外側(cè)入路時(shí)有腓總神經(jīng)經(jīng)過，所以入路時(shí)需游離神經(jīng)避免損傷。從股二頭肌及肌腱與腓腸肌外側(cè)頭間隙分離進(jìn)入。,后外側(cè)入路,后外側(cè)入路,后內(nèi)側(cè)+后外側(cè)入路,此病例切口選擇,-前外側(cè)+ 后內(nèi)側(cè)入路,術(shù)中透視、術(shù)后X片,術(shù)后CT,術(shù)后CT,video_20170601_113028術(shù)后.mp4video_20170601_113441術(shù)后.mp4,術(shù)后半年復(fù)查情況,此病例術(shù)后6月情況,右膝關(guān)節(jié)功能：側(cè)方應(yīng)力及抽屜試驗(yàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可 -活動(dòng)度：伸00、屈1100X檢查其他？ -缺,切口選擇？,如果前外側(cè)切口選擇 -經(jīng)腓骨小頭截骨入路？ -平臺(tái)后外側(cè)爆裂,骨質(zhì)缺失問題,如何解決？自體骨異體骨人工骨,手術(shù)復(fù)位應(yīng)注意的問題,力學(xué)軸正位-內(nèi)外翻 側(cè)位-反屈、屈曲受限旋轉(zhuǎn)軸外旋-髕骨 內(nèi)旋-髖關(guān)節(jié)螺釘距軟骨距離10？,術(shù)后處理,抗菌素、引流、抬高、CPM低能量損傷 ？非負(fù)重至骨折愈合（X線） 812周部分負(fù)重（拄雙拐單拐） 3月后完全負(fù)重高能量損傷 個(gè)體化 視軟組織、骨折愈合情況而定 一般3月后負(fù)重,并發(fā)癥,感染 軟組織精確評(píng)估，適時(shí)手術(shù) 骨膜外暴露，全厚皮瓣技術(shù)骨不連 少見，Schatzker VI干骺端創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)面、力線、穩(wěn)定性關(guān)節(jié)僵硬 骨折后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)34周，永久性僵硬 解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉,影響預(yù)后因素,關(guān)節(jié)面塌陷的程度髁分離的程度干骺端粉碎的程度軟組織套的完整性正確康復(fù)指導(dǎo),制動(dòng)與功能鍛煉對(duì)軟骨修復(fù)的影響,CPM-有利于軟骨的修復(fù)制動(dòng)-損害關(guān)節(jié)軟骨長(zhǎng)期制動(dòng)-軟骨壞死石膏-僵直O(jiān)RIF-更嚴(yán)重的僵直牽引早期活動(dòng)-較好的功能,總結(jié),脛骨平