老年患者他汀的應(yīng)用

老 年 患 者 他 汀 的 應(yīng) 用,中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告,2001 2020年 年人口增長率,2001-2020年年人口增長率%,0.66%,3.28%,2004年底，中國60歲以上老齡人口達(dá)1.43億，占世界老齡人口的1/5到2050年，中國老齡人口將達(dá)4億,中國人口已進(jìn)入快速老齡化階段,隨年齡增加，心血管疾病發(fā)病率增加,隨年齡增加，心血管疾病死亡率增加,心血管發(fā)病率%,男性,女性,NHANES（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：1999-2004,美國：2004,死亡人數(shù)（千）,心血管疾病,癌癥,NCHS（國家健康統(tǒng)計(jì)中心） and NHLBI（國家心肺與血液研究所）,年齡,年齡,老齡化帶來更高的心血管疾病發(fā)生率和死亡率,冠心病的主要危險(xiǎn)因素,血脂異常是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221,TC,臨界升高： 5.18-6.21mmol/L(200-239mg/dL),百分比%,0,10,20,30,40,50,15.0,10.6,21.7,13.5,23.1,22.1,24.5,31.3,27.2,32.0,29.6,39.1,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年齡，年,百分比%,0,5,10,15,20,25,3.4,3.5,7.2,3.2,9.7,6.4,11.6,16.0,11.1,19.7,11.4,17.5,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年齡，年,男性,升高或極度升高：6.22mmol/L(240mg/dL),男性,女性,女性,70歲人群，TC升高或極度升高的比例逐漸減少,2012最新公布：中國成人血脂水平隨年齡升高(年齡標(biāo)化水平，（2007-2008年),Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221,LDL-C,臨界升高：3.37-4.13mmol/L(130-159mg/dL),升高或極度升高：4.14mmol/L(160mg/dL),百分比%,0,35,30,25,20,15,10,5,10.3,6.6,11.9,7.2,13.8,13.9,15.7,20.3,16.2,21.1,16.7,26.9,百分比%,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年齡，年,0,8,20,3.0,2.6,5.0,2.3,6.8,4.3,8.5,10.9,9.7,14.4,10.7,10.8,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年齡，年,16,12,4,男性,女性,男性,女性,70歲人群，LDL-C升高或極度升高的比例逐漸減少,2012最新公布：中國成人血脂水平隨年齡升高(年齡標(biāo)化水平，（2007-2008年),The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2009;302(18):1993-2000,不同脂質(zhì)類型與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,TG,HDL-C,非HDL-C,僅調(diào)整年齡和性別,進(jìn)一步調(diào)整多種因素,TG(mg/dL),HR,HDL(mg/dL),非HDL(mg/dL),HR,HR,調(diào)整多種因素后LDL-C和HDL-C與CHD顯著相關(guān)，TG與CHD風(fēng)險(xiǎn)無關(guān),動粥發(fā)生的必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞,（Nature 2008）,LDL-C是動脈粥樣硬化發(fā)生的必備因素之一,(1)高TC血癥：首選他汀類藥物(2)高TG血癥：TG在1.70-2.25 mmol/L(150-199mg/dl)者，主要采取非藥物治療TG在2.26-5.50mmol/L(200-499mg/dl)者，可使用煙酸類或貝特類TG5.65 mmol/L(500mg/dl)時(shí)，治療首選貝特類或煙酸類。上述治療仍不能獲得滿意療效者，加用他汀類藥物有助于降低TG水平(3)混合型血脂異常：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)LDL-C達(dá)標(biāo)，首選他汀,2010血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識：不同類型血脂異常的藥物治療,血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識。中華內(nèi)科雜志 2010;49(6):535-542,老年人血脂異常治療：首要干預(yù)目標(biāo)：LDL-C，首選藥物：他汀,積極謹(jǐn)慎,老年人他汀治療原則,入選9項(xiàng)他汀 vs. 安慰劑的隨機(jī)對照研究，共19,569名年齡在6582歲的冠心病患者，研究時(shí)間均超過6個(gè)月。評估他汀治療對老年冠心病患者的全因死亡和心血管事件的影響,他汀治療顯著降低老年冠心病患者的5年死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),全因死亡,22%,CHD死亡,30%,非致死MI,26%,血管重建,30%,卒中,25%,J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,2008薈萃分析：他汀治療顯著降低老年冠心病患者的心血管事件和死亡,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 126778,主要血管事件降低幅度(%),主要血管事件：主要冠脈事件、冠脈重建、卒中,P=0.1,2005薈萃分析：入選14項(xiàng)他汀類藥物隨機(jī)對照研究，既包括一級預(yù)防研究，也包括二級預(yù)防研究，共覆蓋90056名患者。評估LDL-C每降低1mmol/L對臨床終點(diǎn)的影響,LDL-C每降低1mmol/L，老年與非老年患者主要血管事件降幅相當(dāng),入選患者：n=5804，70-82歲，有血管性病史者占44%普伐他汀40mg VS 安慰劑，隨訪3.2年主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn),Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%),對不同基線特征進(jìn)一步分析顯示，無論有無血管性病史，他汀治療同樣獲益（P=0.19）,基線LDL-C：3.8mmol/L; 隨訪3個(gè)月降至2.5mmol/L,PROSPER：第一個(gè)專門針對老年患者的他汀研究,65-75歲（n=1129）vs. 65歲 （ n=1709）阿托伐他汀10mg vs. 安慰劑,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,36*3439,37*38*37*,315615,48*4948,0.0,1.0,0.50,1.5,2.0,所有人群年齡65歲年齡65歲,所有人群年齡65歲年齡65歲,所有人群年齡65年齡65,所有人群年齡65年齡65,RRR(%),*阿托伐他汀 vs. 安慰劑 p0.05,主要復(fù)合終點(diǎn),急性冠脈事件,冠脈血管重建,致死性或非致死性卒中,相對風(fēng)險(xiǎn)降低,支持阿托伐他汀,支持安慰劑,CARDS老年亞組：老年2型糖尿病患者中，他汀治療療效確切,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,下列事件無一例報(bào)道：持續(xù)肝酶升高超過X3ULN，持續(xù)肌酶升高超過X10ULN，橫紋肌溶解,CARDS老年亞組：老年2型糖尿病患者中，他汀治療耐受性良好,Deedwania P et al. Circulation 2007;115:700-707,多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組研究,6585歲的冠心病患者,隨機(jī)分組n800,阿托伐他汀80mg/天,普伐他汀40mg/天,雙盲期,隨訪12個(gè)月,療效的主要指標(biāo)：48小時(shí)HOLTER測定的心肌缺血總持續(xù)時(shí)間的絕對改變,SAGE：針對老年冠心病人群評估強(qiáng)化他汀治療能否更多獲益,基線,12個(gè)月,3個(gè)月,Deedwania P et al. Circulation 2007;115:700-707,113.5,81.4*,70.8*,124.3,75.3*,78.7*,140,120,100,80,60,40,20,0,心肌缺血總持續(xù)時(shí)間（分）,立普妥80mg（n=408）,普伐他汀40mg（n=396）,*與基線相比P10ULN，且不伴肌肉癥狀,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676,對44項(xiàng)阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共 16,495名患者的回顧性分析證實(shí)，阿托伐他汀肌肉安全性良好,回顧性分析證實(shí)，阿托伐他汀肌肉安全性良好,入選49項(xiàng)阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性數(shù)據(jù)。比較阿托伐他汀10mg和80mg在治療相關(guān)不良反應(yīng)、肌肉、肝臟、腎臟方面的安全性,Am J Cardiol 2006;97:6167,阿托伐他汀80mg肌肉安全性與10mg相當(dāng),老年冠心病患者由于常常合并多種危險(xiǎn)因素，需要服用多種藥物治療，因此，是否容易發(fā)生藥物相互反應(yīng)成為老年冠心病患者選用他汀的另一個(gè)評判標(biāo)準(zhǔn),血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識。中華內(nèi)科雜志 2010;49(6):535-542,2010血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識,藥物相互作用：老年患者需關(guān)注的另一個(gè)問題,Drugs Aging 2008; 25 (8): 649-664,不同他汀優(yōu)劣勢比較：辛伐和洛伐他汀較易發(fā)生藥物間相互作用,服用下列藥物時(shí)不要使用辛伐他汀:,服用下列藥物時(shí)使用辛伐他汀不要超過10mg,伊曲康唑酮康唑紅霉素克拉霉素泰利霉素HIV蛋白酶抑制劑奈法唑酮,服用下列藥物時(shí)使用辛伐他汀不要超過20mg,吉非羅齊環(huán)孢菌素達(dá)那唑,服用下列藥物時(shí)使用辛伐他汀不要超過40mg,胺碘酮 維拉帕米,地爾硫卓,/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm,防止藥物相互作用，管理肌肉安全性：美國FDA給出的辛伐他汀使用限制,2013年ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南,J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.,老年人,大于75歲,小于75歲,積極、謹(jǐn)慎,2013 ACC/AHA ASCVD防治指南 以75歲作為切點(diǎn)，他汀治療積極、謹(jǐn)慎,否,否,否,是,是,是,是,是,臨床確診ASCVD,LDL-C 190mg/dl,DM40-75歲,年齡 75歲啟動高強(qiáng)度他汀,啟動高強(qiáng)度他汀,啟動中強(qiáng)度他汀,10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%，啟動高強(qiáng)度他汀,10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%和40-75歲,啟動中或高強(qiáng)度他汀,2013 ACC/AHA ASCVD防治指南 4類獲益人群的他汀治療方案推薦,是,IA,IA,IB,IA,IIa