ESC2017心血管病指南更新

ESC2017指南更新,梁廷臣,AMI-STEMI管理指南,重點更新一,既往急診PCI應該在90分鐘內(nèi)實現(xiàn)，新的指南首次明確了90分鐘的起始時刻，即：當患者心電圖診斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時即為90分鐘計時開始的時刻?！按饲瓣P(guān)于90分鐘何時開始計時始終存在爭議，是首次出現(xiàn)癥狀的時刻、患者呼叫急救服務的時刻、急救達到現(xiàn)場的時刻或是患者達到醫(yī)院的時刻？“我們只有看到心電圖才可以明確診斷STEMI，因此，看到STEMI表現(xiàn)的心電圖是計時開始的合理時刻，90分鐘內(nèi)應該開通梗死相關(guān)血管?！?指南已將“門球時間”這一模糊術(shù)語去除，指南提出了首次醫(yī)療接觸（first medical contact, FMC）這一術(shù)語。FMC定義是指醫(yī)師、護理人員或護士獲得并分析患者心電圖首次評估患者的時刻?！伴T球時間不再是一個有用的醫(yī)學術(shù)語”，“以往心肌梗死的治療在醫(yī)院開始，但現(xiàn)在治療在急救車上就開始了，因此“門”的概念也應該根據(jù)情況調(diào)整”。,重點更新2,當溶栓作為再灌注治療的策略時，診斷STEMI至溶栓開始的時間延擱由2012年的30分鐘縮短至2017年的10分鐘。,重點更新3,2012年指南不推薦完全血運重建，推薦只處理梗死相關(guān)動脈。新的指南提出可以考慮行完全血運重建，非梗死相關(guān)動脈可同時處理，或在出院前擇期處理。,重點更新4,基于兩項納入15000余人的大型臨床試驗的結(jié)果，指南不再推薦血栓抽吸。指南不推薦延遲支架置入，即開通血管48小時后置入支架。對于PCI術(shù)，推薦藥物洗脫支架優(yōu)于裸金屬支架，就血管路徑來說，推薦橈動脈入路優(yōu)于股動脈。,重點更新5,藥物治療方面，指南提出部分患者可考慮將雙聯(lián)抗血小板治療延長至12個月以上。比伐盧定的推薦級別從I級降至IIa級，而依諾肝素的級別由IIb級提高至IIa級。坎格雷洛在2012年指南中并未提及，新的指南中推薦可用于特定類型的患者。此外，對于已經(jīng)服用最大劑量的他汀血脂仍未達標的患者推薦其他降脂治療。,重點更新6,吸氧治療開啟的動脈血氧飽和度臨界值由以往的95%降至90%。當患者出現(xiàn)缺血癥狀時，新發(fā)右束支傳導阻滯與新發(fā)左束支傳導阻滯同等重要，推薦行急診冠脈造影。,重點更新7,非阻塞性冠脈心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）約占STEMI患者的14%，此類患者與典型STEMI不同，需要進一步的診斷性檢查和針對性治療。,冠脈疾病的雙聯(lián)抗血小板治療指南,重點更新1,最有爭議的問題是在接受了PCI治療的ACS患者，長期DAPT方案（超過12個月）的必要性?！斑@是一個需要三思的問題，如何在風險的基礎上讓獲益最大化”，“在這里，最新的和最重要的信息是，對患者進行治療的是DAPT方案，而非既往植入支架。這是至關(guān)重要的，當今社會需要適應這種新的治療模式。”工作組建議，對于ACS患者，默認DAPT的療程應為12個月，無論采用哪種血運重建的方式（藥物治療、PCI或CABG）；在高出血風險的患者應考慮6個月的DAPT；在可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥的ACS患者可以考慮超過12個月的治療。,重點更新2,該更新強調(diào)，短期DAPT方案的需要不應再作為采用裸金屬支架替代新一代藥物洗脫支架（DES）的理由。DAPT的療程應當由患者的缺血與出血風險的個體化評估來指導，而非支架類型。不管植入金屬支架的類型，接受PCI治療的穩(wěn)定型CAD患者的DAPT療程根據(jù)出血風險應16個月。在缺血風險比出血風險更大的患者可以考慮更長時間的DAPT療程。對于CABG治療穩(wěn)定型CAD患者，DAPT的建議沒有足夠的數(shù)據(jù)。,重點更新3,口服抗凝治療聯(lián)合DAPT，會增加2-3倍的出血并發(fā)癥風險。口服抗凝治療的適應證應重新評估，并且只有在有強治療指征如房顫、機械心臟瓣膜或近期反復深靜脈血栓形成或肺栓塞病史時才繼續(xù)應用。三聯(lián)療法（DAPT加上口服抗凝藥）的療程應限制為6個月或出院后停用，這取決于缺血和出血風險。氯吡格雷被推薦用于默認為P2Y12抑制劑治療的PCI術(shù)后穩(wěn)定型CAD患者、有口服抗凝治療指征的患者，以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌證的ACS患者。替格瑞洛或普拉格雷被推薦用于ACS患者，除非有確切的藥物禁忌證。,重點更新4,男性或女性、有或無糖尿病的患者均推薦采用相似的DAPT治療模式和療程。,外周動脈疾病診療指南,重點更新1,本次指南更新的熱門話題之一是抗血栓藥物的使用首次被列為獨立的章節(jié)，并提供了針對外周動脈疾病的不同位置該如何進行抗血小板和抗凝治療的的建議。,重點更新2,該版指南還包括針對外周動脈疾病患者常伴有的其他心臟疾病管理的新章節(jié)，如心力衰竭、心房顫動和瓣膜性心臟病。,重點更新3,雖然ESC指南自2011年以來，對無癥狀頸動脈疾病的管理尚無新的大型試驗，但目前針對無癥狀頸動脈狹窄伴通風患者的長期風險有了新的研究數(shù)據(jù)，工作組目前建議僅針對高危卒中患者進行無癥狀頸動脈狹窄的血運重建。舊版指南推薦所有無癥狀頸動脈狹窄患者進行血運重建，故針對該點的更新是一個重要的變化。,重點更新4,本版指南中關(guān)于腸系膜動脈疾病的章節(jié)已被重新審閱并進行了更新，最新的研究數(shù)據(jù)表明，體弱患者可從血管內(nèi)手術(shù)中獲益。,重點更新5,本版指南強調(diào)了針對慢性肢體威脅性缺血患者風險分層的新WIfI分類的重要性，該分類考慮了造成肢體截肢的三個主要風險，包括外傷、缺血以及腳部感染。,心臟瓣膜病指南,重點更新1,指南強調(diào)，在癥狀性主動脈瓣狹窄患者中，外科主動脈瓣置換術(shù)與經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)間的選擇應由包括心外科和心內(nèi)科專家的心臟團隊制定。新的推薦意見指出，這兩種操作均應在具有心外科和心內(nèi)科的心臟瓣膜中心進行，便于隨時進行合作。,重點更新2,一般說來，外科手術(shù)高危的患者應該接受經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)，低危特別是年輕患者應接受外科主動脈瓣置換術(shù)。但鮑姆加德納主席指出，“外科主動脈瓣置換術(shù)與經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)的選擇不應簡單依賴于危險度分層或年齡，心臟團隊必須權(quán)衡兩種操作的風險與獲益，特別是在中?；颊弋斨小Ｐ枰紤]患者年齡、合并癥、解剖學特點、本中心外科手術(shù)和經(jīng)導管介入的治療效果等多方面問題?！薄坝捎谧C據(jù)來源于患者平均年齡80歲的臨床試驗，推薦意見不能應用于年齡低于70到75歲的人群當中，”鮑姆加德納主席指出，“年輕患者二葉瓣比例更高，與三葉瓣相比經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)效果更差，目前尚沒有關(guān)于瓣膜持久性方面的長期數(shù)據(jù)。與外科手術(shù)相比，經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)導致的瓣周漏、需要心臟起博器等并發(fā)癥發(fā)生率更高，這對于有更長生存期的年輕患者尤為關(guān)鍵。外科手術(shù)風險極高的年輕患者才應該考慮經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)?！?重點更新3,針對無癥狀瓣膜病患者的研究提示，早期手術(shù)可改善預后，但干預的時機仍有爭議。例如，無癥狀主動脈狹窄伴肺動脈高壓患者可考慮早期外科手術(shù)，研究顯示肺動脈高壓是預后不良的提示因素。在不同臨床研究中運動超聲心動圖的預后價值具有爭議，因此無癥狀主動