病毒性肝炎

2017/11/3,1,第二節(jié)病毒性傳染病病人的護理,2017/11/3,2,【定義】 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性疾病。臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。,三、病毒性肝炎（viral hepatitis）,2017/11/3,3,分型：目前確定的有甲、乙、丙、丁、戊5型。,2017/11/3,4,流行病學特點：傳染性強、傳染途徑復雜、流行面廣、發(fā)病率高。 主要傳播途徑：糞口、血液或體液途徑。,2017/11/3,5,（一）病原學,1、甲型肝炎病毒(HAV),【抵抗力】較強，耐酸堿，耐低溫。在貝殼類動物、水和泥土中可生存數(shù)月。對熱和紫外線敏感，煮沸5min或紫外線1min可滅活。,2017/11/3,6,【結構】RNA病毒，感染后主要在肝細胞胞漿內復制，通過膽汁從糞便排出。,2017/11/3,7,【結構】 DNA病毒，電鏡下可見3種顆粒： 大球形顆粒（Dane顆粒）：完整HBV顆粒，分為包膜（含表面抗原）和核心（含核心抗原、e-抗原、DNA、DNA聚合酶即DNAP）兩部分。 小球形顆粒：僅含包膜。 管狀顆粒：僅含包膜。,2、乙型肝炎病毒(HBV),【抵抗力】很強，能耐受熱、低溫、干燥、紫外線及一般消毒劑。煮沸10分鐘或高壓蒸氣消毒可滅活。,2017/11/3,8,HBV的3種抗原、抗體系統(tǒng)： (1) HbsAg與抗-HBs (2) HbcAg與抗-HBc (3) HbeAg與抗-HBe,病毒可存在于患者和病毒攜帶者的血液、體液和分泌物（唾液、尿液、精液）,2017/11/3,9,5、戊型肝炎病毒(HEV) 腸道傳播型，RNA病毒，無外殼。,4、丁型肝炎病毒(HDV) 一種缺陷的RNA病毒，必須依賴HBV的存在才能寄生和復制。,3、丙型肝炎病毒(HCV) 一種RNA病毒，極易發(fā)生變異。,2017/11/3,10,（二）流行病學,1、傳染源 （1）甲肝、戊肝急性期患者，隱性感染者 （2）乙肝、丙肝、丁肝急、慢性患者，隱性感染者，病毒攜帶者,最主要的傳染源：慢性患者和病毒攜帶者 傳染性強弱與病毒復制指標（HbeAg、HBVDNA、DNAP）有關。,2017/11/3,11,2、傳播途徑 （1）甲肝、戊肝：以消化道為主要傳播途徑 日常生活接觸傳播（最常見）：污染的手、用具、玩具污染食物或直接與口接觸。 水傳播：是戊肝爆發(fā)流行的主要傳播方式。 食物傳播：主要引起甲肝爆發(fā)流行。 媒介傳播：蒼蠅、蟑螂污染食物。,2017/11/3,12,（2）乙肝、丙肝、丁肝： 血液傳播：不潔注射、針刺，輸含病毒的血或血制品，血液透析，醫(yī)療器械或物品污染等。 HCV以輸血為主要途徑。 生活密切接觸傳播：性接觸，共用牙刷、剃刀。 母嬰垂直傳播：包括經胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式，我國嬰幼兒HBV感染約1/3經此途徑感染。,2017/11/3,13,3、人群易感性 甲肝：兒童、青少年發(fā)病率高。半歲以內嬰兒不易感（母兒先天性被動免疫），成年人陽性率達80%，感染后免疫終身有效。 乙肝：嬰幼兒、青少年易感性高。新生兒普遍易感。30歲以上成人近半數(shù)有抗-HBs保護。感染HBV后可產生牢固的免疫力(保護期約10年)。,2017/11/3,14,丙肝：普遍易感，各亞型之間無交叉免疫，已感染者可感染其他亞型或變異株。 戊肝：普遍易感，青壯年更高。感染后免疫力不持久。 尚未發(fā)現(xiàn)針對HCV、HDV、HEV的保護性抗體。,2017/11/3,15,4、流行特征 （1）散發(fā)性發(fā)?。嚎梢娪诟餍汀Ｒ腋斡忻黠@家庭聚集現(xiàn)象。 （2）流行爆發(fā)：常見于甲型、戊型 （3）季節(jié)分布：秋冬季甲型，雨季戊型 （4）地理分布：發(fā)展中國家多見,2017/11/3,16,2017/11/3,17,2017/11/3,18,低度流行區(qū)（HbsAg攜帶率0.20.5%）：北美、西歐、澳大利亞。 中度流行區(qū)（HbsAg攜帶率27%）：東歐、地中海、日本、前蘇聯(lián)。 高度流行區(qū)（HbsAg攜帶率820%）：熱帶非洲、東南亞、中國（10-15%）。 我國目前約有HbsAg攜帶者1.2億人，廣東省約1000萬。,2017/11/3,19,2017/11/3,20,（三）發(fā)病機制與病理生理,甲肝,1、發(fā)病機制,2017/11/3,21,乙肝, T 淋巴細胞介導的細胞免疫反應，導致肝細胞和肝外組織損傷 HBV感染使受感染細胞膜留下病毒抗原成分，能被殺傷性T細胞（K細胞）識別和攻擊。 自身免疫引起的肝損傷 細胞因子引起的肝細胞損傷：TNF、IL-1,2017/11/3,22,病毒感染/機體免疫狀態(tài)與肝炎類型的關系： 1）受病毒感染的肝細胞數(shù)不多，T淋巴細胞功能正常急性肝炎。 2）受病毒感染的肝細胞數(shù)眾多，細胞免疫反應強烈（超敏反應）重型肝炎。 3）T淋巴細胞功能低下、或HbeAg大量產生導致免疫耐受 ：肝損較輕，未被清除的HBV反復復制感染、或病毒變異慢性肝炎。 4）機體免疫功能缺陷：病毒與宿主共存，不引起肝損病毒攜帶狀態(tài)。,2017/11/3,23,丙肝 急性丙肝HCV直接損傷肝細胞 慢性丙肝免疫病理機制 戊肝：可能與甲肝類似,2017/11/3,24,2、病理改變,甲肝、戊肝以急性肝炎病變?yōu)橹?，也可引起重型肝炎、淤膽型肝炎，不轉慢。 乙肝、丙肝、丁肝可引起各型肝炎。,2017/11/3,25,急性肝炎的基本病變： 肝細胞腫脹、氣球樣變性嗜酸性變性細胞核空泡變性、核溶解肝細胞點灶狀或融合性壞死、再生。 匯管區(qū)炎癥細胞浸潤，肝血竇壁Kupffer細胞增生肥大。 慢性肝炎：纖維增生形成纖維間隔，導致肝小葉結構紊亂或破壞。,2017/11/3,26,黃疸：以肝細胞性黃疸為主。 機制： 肝細胞壞死，膽小管破裂，膽汁反流入肝血竇 肝細胞膽紅素代謝功能障礙,肝性腦病,3、病理生理變化,出血 主要原因：肝臟合成凝血因子減少，或DIC導致凝血因子減少、血小板消耗等。,2017/11/3,27,腹水 機制： 早期水鈉潴留 晚期門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流。,肝腎綜合征 機制：肝解毒功能下降、并發(fā)感染內毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血腎小球濾過率下降。,肝肺綜合征 間質性肺炎、肺水腫、胸腔積液、低氧血癥。,2017/11/3,28,潛伏期：甲肝平均4W（26W） 乙肝平均3M（16M） 丙肝平均40D（2W6M） 丁肝420W 戊肝平均6W（29W）,（四）臨床表現(xiàn),2017/11/3,29,（1）急性黃疸型肝炎,1、急性肝炎,黃疸前期平均57天 全身癥狀（病毒血癥）：畏寒、發(fā)熱、疲乏、全身不適等。 消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、厭油、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉。 右上腹疼痛（隱痛、脹痛） 其他癥狀：部分乙肝患者可出現(xiàn)皮疹、關節(jié)酸痛。,2017/11/3,30,黃疸期 26周 黃疸尿色逐漸加深，狀如濃茶。鞏膜、皮膚黃染，13周達高峰。部分患者可有梗阻性黃疸表現(xiàn)(大便顏色變淺、皮膚搔癢、心動過緩等)。 肝腫大質軟，有壓痛、叩擊痛。 黃疸前期的自覺癥狀好轉、發(fā)熱減退。 部分患者脾腫大。,2017/11/3,31,恢復期 平均1個月（半個月4個月） 黃疸逐漸消退 癥狀減輕直至消失 肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復。,（2）急性無黃疸型肝炎,癥狀較輕，以消化系統(tǒng)癥狀為主，無黃疸表現(xiàn)。 較黃疸型肝炎多見，乙肝、丙肝多為無黃疸型。不易被發(fā)現(xiàn)。,2017/11/3,32,病程半年以上,2、慢性肝炎,癥狀 全身癥狀疲乏、萎靡不振、頭暈、失眠。通常無發(fā)熱，少數(shù)人可有低熱。 消化道癥狀厭食、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 肝區(qū)不適、疼痛,2017/11/3,33,體征 肝功能損害表現(xiàn)：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 黃疸 肝腫大：質地中等或以上、壓痛。 出血體征：齒齦出血、皮膚淤點淤斑。 門脈高壓征： 脾腫大、浮腫、腹水、腹壁靜脈曲張等。,2017/11/3,34,分度輕度：病情反復，癥狀較輕或沒有癥狀，肝病面容，肝、脾輕度腫大，肝功能指標12項異常。中度：病程超過半年，各項癥狀明顯，肝腫大，質地較硬，可伴蜘蛛痣、肝掌，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。重度：中度表現(xiàn)+代償期肝硬化表現(xiàn)。,2017/11/3,35,主要臨床表現(xiàn) 黃疸迅速加深 肝臟進行性縮小，肝臭。 出血傾向 中毒性鼓腸，腹水迅速增多。 肝腎綜合征：尿少、尿閉、血BUN,3、重型肝炎,2017/11/3,36,肝性腦?。涸缙诙〞r定向障礙、計算能力下降、嗜睡、性格改變、煩躁、譫妄。后期昏迷、抽搐、錐體束損害體征、腦水腫、腦疝。 肝功能嚴重損害：血清膽紅素171mol/L，PTA40%。,誘因 勞累、營養(yǎng)不良、嗜酒、損肝藥、合并妊娠、合并感染等,2017/11/3,37,分型 （1）急性重型肝炎（爆發(fā)型肝炎）：急性肝炎起病10日內迅速惡化，出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。 （2）亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死）：急性黃疸型肝炎起病10日以上、8周以內出現(xiàn)重型肝炎的表現(xiàn)，病程可達數(shù)月。 （3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎上發(fā)生的重型肝炎。同時具有重型肝炎和慢性肝病的臨床表現(xiàn)。,2017/11/3,38,4、淤膽型肝炎（毛細膽管炎性肝炎）,黃疸特征： （1）“三分離”：黃疸深，但消化道癥狀輕、ALT升高不明顯、PTA下降不明顯。 （2）“梗阻性”：皮膚搔癢，大便色淺。肝功能檢查： ALP、-GT、STB升高。,2017/11/3,39,5、肝炎肝硬化,（1）“慢肝”表現(xiàn)：活動性/靜止性 （2）“門脈高壓”表現(xiàn) （3）影像學檢查：肝縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈增寬。,2017/11/3,40,（五）輔助檢查,1、肝功能檢查,（1）血清酶學檢查, ALT最常用 急性肝炎：顯著升高（幾十倍，甚至上百倍） 慢性肝炎：反復或持續(xù)輕度升高（100200U） 重癥肝炎： “膽-酶分離”現(xiàn)象（黃疸進行性加深，轉氨酶活性反而降低）,2017/11/3,41, AST 重癥肝炎、慢性活動性肝炎： AST ALT, ALP、-GT 淤膽型肝炎：ALP、- GT , MAO 肝硬化：MAO,2017/11/3,42,（2）血清蛋白 亞急性或慢性重癥肝炎、中度或重度慢性肝炎、肝硬化：A 、G 、A/G 。,（3）血清、尿膽紅素 黃疸型肝炎：STB 、CB 、UCB ，尿膽紅素陽性，尿膽原 。 淤膽型肝炎：CB，尿膽紅素陽性，尿膽原。,（4）凝血酶原活動度(PTA) 重癥肝炎：PTA ,2017/11/3,43,2、肝炎病毒標記物檢測,（1）甲肝 血清抗體檢測： 抗-HAV-IgM（+）現(xiàn)癥感染 抗-HAV-IgG（+）過往感染， 或曾經預防接種,2017/11/3,44,（2）乙肝 “兩對半”檢測,HBsAg陽性提示HBV現(xiàn)癥感染（顯性、隱性或病毒攜帶者），陰性不能排除感染。 抗-HBs(+)乙肝疫苗注射后，或曾經感染，有免疫力。 HBeAg (+)表明HBV活動性復制，傳染性強。 抗-Hbe (+)提示HBV低水平復制，病情趨于穩(wěn)定，傳染性降低。,2017/11/3,45,抗-HBc-IgM（+）急性肝炎，或慢性肝炎急性發(fā)作，病毒正在復制。抗-HBc-IgG（+）慢性肝炎，或過去感染。 HBVDNA、DNAP(+)表明HBV活動性復制，傳染性較強。,2017/11/3,46,（3）丙肝,抗-HCV-IgM (+)：丙肝急性期，有傳染性。 抗-HCV-IgG(+) 高效價：現(xiàn)癥感染 低效價：丙肝恢復期，治愈后可持續(xù)存在。,2017/11/3,47,（4）丁肝 HDAg(+)、HDV-RNA(+)、抗-HDV-IgM(+)：提示HDV急性感染。 抗-HDV-IgG持續(xù)(+)：提示慢性HDV感染。（5）戊肝 抗-HEVIgM、IgG(+)：提示近期感染。,2017/11/3,48,（六）診斷要點,流行病學資料 甲、戊肝進食未煮熟的海產品，食用不潔食物，飲用受污染的水。 乙、丙、丁肝不潔注射史、手術史、輸血和血制品史、肝炎密切接觸史。 臨床表現(xiàn) 消化道癥狀，肝、脾腫大，肝功能損害。 病毒標志物和病原學檢查（確診）,2017/11/3,49,（七）治療要點,治療原則 1、適當休息、合理營養(yǎng)為主，藥物治療為輔（目前沒有特效治療 ）。 2、禁酒，避免勞累和損肝藥物。,2017/11/3,50,1、急性肝炎,一般及支持療法：休息，營養(yǎng)，盡量避免使用對肝臟有害的藥物。 護肝治療 維生素、葡醛內酯（肝泰樂）等 抗病毒治療 甲肝、戊肝自限，無需抗病毒治療。 急性乙肝一般無需抗病毒治療 丙肝干擾素 中醫(yī)中藥治療：清熱利濕,2017/11/3,51,抗病毒藥 干擾素（IFN-) 慢性乙肝 使用指征：肝炎處于活動期，ALT升高。 使用方法：500萬U，皮下注射或肌注，qod，412M 慢性丙肝 300萬U，皮下注射，qod，612M,2、慢性肝炎,原則：抗病毒為主，護肝、對癥、防止纖維化和癌變等綜合治療為輔。,核苷類藥物：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等。,2017/11/3,52,非特異性護肝藥物 維生素類：B、C、E、K 促解毒藥：葡醛內酯、維丙胺等 促能量代謝藥：肌苷、ATP、輔酶A等 促蛋白合成藥：馬洛替酯、肝安、水解蛋白等 降酶藥：五味子、聯(lián)苯雙脂、山豆根、垂盆草等 改善微循環(huán)藥：丹參、低分子右旋糖苷等,2017/11/3,53,其他藥物 調節(jié)免疫藥：胸腺素、轉移因子、左旋咪唑涂布劑 促肝細胞生長素 中藥：豬苓多糖、丹參、冬蟲夏草等,2017/11/3,54,3、重型肝炎,一般治療及支持療法 絕對臥床休息，實施重癥監(jiān)護 保證熱量和補充維生素：靜滴葡萄糖，補充Vit 輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白 維持水、電解質及酸堿平衡 低蛋白飲食，保持大便通暢，停用一切損肝藥,2017/11/3,55,促進肝細胞再生 “保肝”、解毒藥物 促肝細胞生長因子（HGF），胎肝細胞懸液 胰高血糖素-胰島素（G-I）療法,并發(fā)癥的防治 出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征,人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）和肝移植 中醫(yī)中藥：茵梔黃注射液等,2017/11/3,56,（八）預防措施,1、管理傳染源： 隔離急性肝炎患者 定期對飲食行業(yè)人員、保育人員、獻血員進行體檢 2、切斷傳播途徑：三管一滅，加強血制品的管理，嚴格消毒食具、用具、醫(yī)療器械。 3、保護易感人群： 甲肝甲肝疫苗預防接種，肌注丙種球蛋白 乙肝乙肝疫苗預防接種，HBIG,2017/11/3,57,（九）常用護理診斷與護理措施,評估要點 流行病學史、預防接種史、發(fā)病情況、主要癥狀 體征觀察：黃疸、出血、肝掌、蜘蛛痣、水腫等 實驗室檢查結果 心理狀態(tài),1、護理評估,2017/11/3,58,活動無耐力 與肝功能受損、能量代謝障礙有關 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與食欲減退、攝入減少、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關 焦慮 與隔離治療、病情反復、久治不愈、擔心預后等有關 潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等,2、常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題,2017/11/3,59,病人理解休息是肝炎治療的重要措施之一，并能遵循休息和活動計劃，活動耐力較前增強，生活能自理。 能描述營養(yǎng)不良的原因，能按飲食計劃保證營養(yǎng)的攝入，食欲好轉或恢復，體重增加并維持在正常范圍內。,3、護理目標,2017/11/3,60,能夠描述自己的焦慮，并采用有效的應對措施，情緒穩(wěn)定，舒適感提高。 能敘述有關的危險因素及預防方法，并會正確進行皮膚的自我護理。 無損傷、出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。,2017/11/3,61,休息與隔離 急肝、重肝、慢肝活動期臥床休息、充足睡眠 臥位時的肝臟血流量比立位增加20%！ 癥狀好轉、黃疸消退、肝功能改善后逐漸增加活動量。 甲肝、戊肝自發(fā)病之日起，消化道隔離3周。 急性乙肝血液隔離至HBsAg轉陰。,4、護理措施 【一般護理】,2017/11