COPD進展教學

慢性阻塞性肺疾病診治進展-GOLD2011,教員：李學軍 副教授第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院老年病科E-mail：Tel：68765229,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中國主要死亡原因 死因 構成比惡性腫瘤27.23腦血管病20.81心臟病16.49呼吸系病12.77損傷和中毒6.69消化系統(tǒng)3.37,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中國農(nóng)村主要死亡原因 死因 構成比呼吸系病21.46惡性腫瘤20.00腦血管病18.57損傷和中毒11.77心臟病10.78消化系統(tǒng)4.20,總論,GOLD修訂版重申，COPD全球負擔加重。吸煙和有害顆粒吸入，是COPD的重要致病原因。,定義,COPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度。,診斷與評估,以往GOLD認為肺功能檢查支持COPD診斷。修訂版認為，任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危險因素病史的患者，醫(yī)生可考慮臨床診斷COPD。COPD的診斷須行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑后第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7 ，即明確存在氣流受限，可診斷COPD。目前臨床上依然維持原有肺功能分界點，即以FEV1占預計值百分比80%、50%和30%作為氣流受限的分級標準。,診斷COPD的主要關鍵線索,診斷與評估,COPD評估是一個全新的概念。目的：決定疾病嚴重程度，包括氣流受限嚴重程度，患者健康狀況，未來的風險程度（如急性加重，住院，或死亡），最終目的是指導治療。醫(yī)生應根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重風險、肺功能異常嚴重程度、合并癥情況進行綜合評估,修改重點：COPD嚴重程度分期，舊版本根據(jù)FEV1 進行COPD分期。修訂版認為，每例COPD患者的FEV1，相對于呼吸困難、運動受限和健康狀態(tài)損害而言，并不可靠，因而不再應用術語“分期（stage）”，取而代之為“分級（grade）”。,診斷與評估,評估,GOLD2011修訂版建議，根據(jù)聯(lián)合評估模式將患者分為A、B、C和D4類 。癥狀評估：采用COPD評估測試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評估問卷）或呼吸困難指數(shù)評分（mMRC評分）；分級：應用肺功能測定結果對氣流受限程度進行嚴重度分級；風險評估：依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測定進行加重風險評估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼氣量（FEV1）小于預計值50%者，是加重的高危因素。合并癥評估。,癥狀評估,COPD對患者的影響取決于癥狀的嚴重程度（特別是呼吸困難和活動耐力下降）、全身效應和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。,評估癥狀 采用COPD評估測試（COPD assessment test，CAT），或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modified british medical research council，mMRC）。推薦CAT。采用肺功能檢查評估氣流受限的程度 嚴重度分級，采用80%、50%和30%預計值將嚴重度分為4個等級，不再將 “合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級中最為嚴重的GOLD 4的一個指標。評估急性加重的風險 采用急性加重史和肺功能檢查，過去1年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重，或FEV150%預計值，提示高風險。評估合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。應給予合適的治療 。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD嚴重程度分級（Grade）,CAT評分的評估標準,盡管CAT問卷中只有8個問題，但涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面問題，分數(shù)計算也極其簡單，每道問題分數(shù)為05分，總分為040分，分數(shù)越高則疾病越嚴重。,COPD評估測試（CAT）,COPD評估測試（CAT）,MMRC 呼吸困難評分,中華結核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,COPD患者聯(lián)合評估方法,COPD分組示意圖,縱坐標有兩個維度(GOLD1-4級和急性加重頻率），橫坐標為癥狀評分，在分級時采用就重的原則。,風險（氣流受限GOLD分級）,1,2,3,4,2次或以上10,風險（急性加重史）,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2+CAT 10+,癥狀（mMRC 或 CAT 評分）,COPD 臨床評估 - 2011年GOLD,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P15,首先評估癥狀：如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 較多癥狀 (B or D)。,然后評估急性加重風險 (2種方法)：如果 FEV150%而且只有 0 或 1次急性加重/年：低風險 (A or B) 如果 FEV150%或者 2次急性加重/年：高風險 (C or D) 如果當肺功能評估獲得的風險分類與急性加重史獲得的結果出現(xiàn)不一致時，則以兩種方法評估所得到的風險最高的結果為準。,2011 GOLD 關于COPD 新評估方法,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P33,GOLD 2011 提出新的評估系統(tǒng)的循證醫(yī)學證據(jù),急性加重風險較高的患者，其肺功能常常是GOLD分級3和4。急性加重風險較高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康狀態(tài)的迅速惡化。CAT評分10的患者健康狀態(tài)顯著惡化。即使某些患者并無頻繁的急性加重，但肺功能屬于GOLD3級和4 級，同樣有較高的住院率和死亡率。COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的復雜性，明顯優(yōu)于先前應用單一的氣流受限進行疾病的分期，其最終目的是更加合理地指導患者的治療。,其他評估指標:BODE指數(shù),B(Body Mass Index BMI)體重指數(shù):反應營養(yǎng)狀況BMI=體重(kg)/身高(m)2O(obstructive index) FEV1%:反映氣流阻塞指標支氣管擴張劑后FEV1占預計值的百分比為分級標準D(Dyspnea)MMRC:呼吸困難評分Modified Medical Research Council Dyspnea ScaleE(Exercise Capacity)六分鐘步行試驗:反映運動耐力,中華結核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,四項綜合指標建立一個多因素分級系統(tǒng)(BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD預后的標準,BODE 評分,中華結核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等,COPD的全身效應 (systemic effects),緩解癥狀提高運動耐量提高生活質(zhì)量預防疾病進展防治急性加重降低死亡率,GOLD2011 治療目標,治療要點,聯(lián)合評估COPD患者癥狀和加重風險是COPD藥物和非藥物治療的基礎。在非藥物治療方面，所有患者均須戒煙，并推薦進行鍛煉，以及根據(jù)當?shù)厍闆r選擇流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種。BD類患者還須接受肺康復訓練，但肺康復訓練的和鍛煉的益處不應被過分強調(diào)。非藥物治療：康復治療其它：氧療，機械通氣，外科治療,藥物治療,GOLD按照不同類別患者，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代藥物。值得重視的是，首選藥物在全球各地均可獲得，并且患者能夠負擔。,藥物治療,SABA：短效2受體激動劑；SAMA：短效M受體拮抗劑；LABA：長效2受體激動劑；LAMA：長效M受體拮抗劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制劑,注：1、每個小格子中的藥物沒有先后次序之分 2、替代藥物可以單獨應用，也可以和首選藥物或次選藥物聯(lián)合應用,穩(wěn)定期COPD處理,減少危險因素暴露是預防及治療COPD重要一步，所有患者均應戒煙；藥物治療減少癥狀，減少頻繁的嚴重的加重，增加健康狀態(tài)及運動耐力，但不能改善長期的肺功能下降；由于FEV1并不能較好反映患者真正疾病狀態(tài)，應此新版對穩(wěn)定期COPD處理聯(lián)合考慮疾病影響（主要指癥狀負擔及活動受限）及將來疾病進展（尤其指急性加重）-2激動劑及抗膽堿能藥物，基于其有效性及副作用，長效較短效好，吸入支氣管舒張劑優(yōu)于口服制劑。長期吸入激素加長效的支氣管舒張劑推薦用于有高危急性加重患者；,穩(wěn)定期COPD處理,支氣管擴張劑在 COPD 穩(wěn)定期中的應用支氣管擴張劑是控制 COPD 癥狀的主要治療措施首選吸入療法短期按需使用支氣管擴張劑可緩解癥狀，長期規(guī)律使用可預防和減輕癥狀吸入長效支氣管擴張劑更為方便，而且效果更好與應用一種支氣管擴張劑的劑量相比， 聯(lián)合應用多種支氣管擴張劑可以增加療效，減少不良反應,穩(wěn)定期COPD處理,長期單用口服或吸入激素不推薦用于COPD治療；磷酸二脂酶4抑制劑羅氟司特能減少FEV125次/min。,(2)有創(chuàng)性機械通氣：在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機械通氣進行序貫治療。有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的具體應用指征見表6。,COPD急性加重期的治療,表有創(chuàng)性機械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應用指征 1、嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸2、呼吸頻率35次min3、危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)4、嚴重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥5、呼吸抑制或停止6、嗜睡，意識障礙7、嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)8、其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、 大量胸腔積液)9、無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無