糖皮質(zhì)激素在風濕疾病中的合理應用

糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的應用,研究以關節(jié)、骨骼及其周圍組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶)損傷為主要表現(xiàn)的一門臨床學科主要癥狀：疼痛、腫脹(紅腫)、壓痛和功能障礙,風濕病學概念,與脊柱炎相關的關節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病骨關節(jié)炎(骨關節(jié)病，退行性關節(jié)病)感染所致風濕綜合征伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關節(jié)外疾病其它有關節(jié)表現(xiàn)的疾病,風濕性疾病的分類,腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌,束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松,球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié),GCs的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4。,AP=Actived Protein激活蛋白,皮質(zhì)類固醇的作用機理,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用,糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物,下調(diào)促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24,上調(diào)抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R,抑制炎癥,糖皮質(zhì)激素免疫抑制,抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別阻礙補體成分附于細胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應,規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素作用于風濕性疾病的機理抗炎作用免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部,糖皮質(zhì)激素是雙刃劍,糖皮質(zhì)激素是最強大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應用最多的藥物之一；正是由于其強大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時也會導致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。,所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制疾病活動 ，常見的有： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類風濕關節(jié)炎其他風濕性疾病,應用糖皮質(zhì)激素的風濕性疾病,糖皮質(zhì)激素用法,小量 30mg/日強的松/甲潑尼龍疾病活動期沖擊量 1000mg/日甲潑尼龍 病情危重,糖皮質(zhì)激素用法,晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時每日分次給注意事項：正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害,糖皮質(zhì)激素用法,用法 療效 副作用 小劑量 每日一次 + +中劑量 隔日 + + 中或大劑量(每日一次) + + 分次給/日 + +靜脈沖擊 + +,藥物 抗炎效力 等效劑量(mg) 水鈉潴留 半衰期(h)短效:氫化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone) 中效：強的松 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲潑尼龍 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龍 5 4 0 12-36(Triamcinalone)長效：倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone),常用糖皮質(zhì)激素的比較,常用糖皮質(zhì)激素的副作用,并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎,常用糖皮質(zhì)激素的副作用, 心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓. 泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀. 神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童). 血液系統(tǒng)：外周血中性粒細胞,紅細胞和血小板,凝血時間縮短. 其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).,糖皮質(zhì)激素的禁忌癥, 嚴重精神病 活動性潰瘍和新近的胃腸手術 糖尿病 妊娠期（尤在初期） 重癥高血壓 耐藥性細菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮質(zhì)醇增多癥 骨質(zhì)疏松,糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的臨床應用,針對不同疾病采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進或不全.逐漸減藥，防止反跳.強烈的應激反應-必要時加藥.激素用量過大，不易減撤應及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑).低鈉、高鉀飲食，補蛋白質(zhì).VitD2 5,000 U及補鈣.防感染.,SLE 大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床應用問題類風濕性關節(jié)炎,糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的臨床應用,小劑量： 強的松7.5mgd-1以下 中劑量： 強的松7.5mgd-1-30mgd-1 大劑量： 強的松大于30mgd-1 沖擊療法： 甲潑尼龍1gd-1， 靜脈滴注，連用3天 維持治療量： 強的松10mgd-1以下,糖皮質(zhì)激素的用量,大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法,1970年，廣泛應用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應而后應用于SLE或血管炎嚴重并發(fā)癥一般使用甲潑尼龍(MEP)MEP1g/d3d，臨床反應可持續(xù)4-12周,甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法(IVMP),指的是短期內(nèi)(3-5天)、大劑量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)應用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。,靜脈沖擊(IV)MEP適應證,適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：神經(jīng)精神狼瘡肺出血嚴重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等,SLE,靜脈沖擊(IV)MEP適應證,風濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。,！,結(jié)論安全性,IV MEP出現(xiàn)的不良反應：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴重感染的風險大標準用法1g/d3d可引起嚴重感染并發(fā)癥,Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:370,SLE,其他風濕性疾病,其他風濕性疾病的糖皮質(zhì)激素應用可參考SLE的治療,糖皮質(zhì)激素在RA中的應用,上個世紀50年代，糖皮質(zhì)激素被大量應用于治療RA，但長期20mg-40mg/d可引起嚴重的不良反應，此后受到了冷落 80年代，作用被重新評價,RA,歷史回顧,歷史回顧,1995年，Kirwan認為潑尼松7.5mg/d對于早期活動性RA，可作為輔助性治療手段，能延緩關節(jié)破壞的放射學進程，具有疾病控制作用 2002年，ACR大會上展開了對治療RA是否應用糖皮質(zhì)激素的爭議,The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 1995;333:142,RA,1. DMARDs 2. 免疫抑制劑 3. 激素 4. 免疫凈化 5. 生物制劑,1980s,NSAIDs無效時用 多不用 不規(guī)范 不規(guī)范，適應證不明確，忽視DMARDs無,早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個體化小劑量，掌握適應證 嚴格掌握適應證，強調(diào)并用DMARDsEtanercept , Infliximab等,類風濕關節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變,小劑量潑尼松/甲潑尼龍治療RA安全、有效,治療RA每天劑量不應超過10mg/d小劑量潑尼松能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用 與其他DMARD合用建議同時服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法(DEXA)監(jiān)測骨密度,RA,2002年 ACR修訂的RA治療指南,早期確定RA的診斷 記錄疾病活