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精神分裂癥,Schizophrenia,精神分裂癥,是一組病因未明的精神病,多起病于青壯年,常緩慢起病具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)智能尚好,有的患者在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害病程多遷延,呈反復(fù)加重或惡化多數(shù)患者對(duì)疾病缺乏自知力,流行病學(xué),發(fā)病年齡一般在1545歲成年人口中的終生患病率為%左右(0.5%1.6%)年患病率為0.26%0.45中國(guó)四省市的流調(diào)報(bào)道月患病率 0.8%(0.7%1.1%,2009)估算我國(guó)目前有700萬(wàn)800萬(wàn)精神分裂癥患者占精神殘疾人數(shù)的70,是導(dǎo)致精神殘疾的最主要疾病,流行病學(xué),起病以亞急性與慢性居多。病程多呈持續(xù)進(jìn)展,可導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)能力的下降甚至精神衰退。50的病人曾試圖自殺,10的病人最終死于自殺。早期給予充分合理的治療,多數(shù)病人可取得不同程度的療效,故預(yù)后尚可樂(lè)觀。,病因和發(fā)病機(jī)理,精神分裂癥發(fā)病的有關(guān)因素:盡管病因未完全明確,但個(gè)體的易感素質(zhì)和外部社會(huì)環(huán)境的不良因素對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的作用已經(jīng)被大家所共識(shí)。遺傳因素社會(huì)環(huán)境因素 軀體生物學(xué)因素 神經(jīng)生化病理假說(shuō) 腦結(jié)構(gòu)研究,遺傳因素,患者近親中的患病率比一般居民高數(shù)倍,與患者血緣越親近,精神分裂癥的預(yù)期發(fā)病率越高。 一級(jí)親屬患本病的危險(xiǎn)率大約是一般人群的10倍; 二級(jí)親屬.3倍; 雙親均為精神分裂癥,其子女患病的危險(xiǎn)率可達(dá)40%。,社會(huì)環(huán)境因素,經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)階層低、社會(huì)生活環(huán)境差、生活動(dòng)蕩、職業(yè)無(wú)保障等心理社會(huì)應(yīng)激的負(fù)荷;素質(zhì)應(yīng)激模式:認(rèn)為個(gè)體具有易患素質(zhì),當(dāng)受某些環(huán)境因素的作用時(shí)就有可能患病心理、社會(huì)因素可以誘發(fā)分裂癥,但尚未發(fā)現(xiàn)能決定是否發(fā)病的心理社會(huì)因素性格特征:主動(dòng)性差、依賴(lài)性強(qiáng)、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內(nèi)傾、害羞、思維缺乏邏輯性、好幻想等,子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷,出生時(shí)的并發(fā)癥如窒息、子癇等。病毒感染等危險(xiǎn)因素。,神經(jīng)生化病理假說(shuō),多巴胺(DA)活動(dòng)過(guò)度假說(shuō): 皮質(zhì)下DA功能亢進(jìn),皮層DA功能不足中樞5HT功能障礙假說(shuō)谷氨酸系統(tǒng)功能不足,神經(jīng)病理學(xué)和大腦結(jié)構(gòu)的異常,約3040精神分裂癥病人有腦室擴(kuò)大或其他腦結(jié)構(gòu)異常。精神分裂癥患者的額葉一紋狀體功能缺陷假說(shuō)。,臨床表現(xiàn),前驅(qū)期癥狀感知覺(jué)障礙思維障礙 情感障礙 意志行為障礙 其他,前驅(qū)期癥狀,前驅(qū)期癥狀心境變化: 抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認(rèn)知改變: 奇怪或含糊觀念, 學(xué)習(xí)工作退化感知覺(jué)改變(對(duì)自身或外界)行為改變:如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變:睡眠、食欲、精力、動(dòng)機(jī)絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化常可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久不太引人注目,回溯病史時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。,感知覺(jué)障礙,幻覺(jué): 幻聽(tīng)最常見(jiàn),幻視較常見(jiàn),幻嗅、幻味、幻觸不常見(jiàn) 內(nèi)臟幻覺(jué)如大腦燒灼感,血管的沖動(dòng)感或骨髓切割感等感知綜合障礙:較常見(jiàn),思維障礙(核心癥狀),思維內(nèi)容障礙:最主要的表現(xiàn)是妄想思維形式障礙:包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語(yǔ)詞新作、模仿語(yǔ)言、重復(fù)語(yǔ)言、刻板言語(yǔ)、內(nèi)向性思維和緘默癥等思維過(guò)程障礙:思維阻滯(中斷)、思維貧乏、抽象概括能力下降、持續(xù)語(yǔ)言、思維云集、邏輯倒錯(cuò)性思維、音連意連、病理性象征性思維、病理性贅述等,情感障礙,情感淡漠、遲鈍;情感不協(xié)調(diào)(不恰當(dāng));情感倒錯(cuò);抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右有的患者表現(xiàn)出一種幻想性的狂喜,宗教性的極樂(lè)狀態(tài),或?qū)`魂出竅和宇宙將要?dú)绲慕箲],意志行為障礙,意向倒錯(cuò):吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體違拗、被動(dòng)服從木僵、臘樣屈曲,緊張性興奮激越和沖動(dòng)控制能力減退,社交敏感性降低自殺:約50%有自殺企圖,約10%15%最終死于自殺怪異行為:如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為,傻笑、脫衣、脫褲,意識(shí)、智能、自知力,意識(shí)清晰一般沒(méi)有記憶和明顯的智能障礙有認(rèn)知功能減退 注意障礙、記憶障礙、抽象思維障礙、信息整合障礙多數(shù)患者有不同程度的自知力損害,慢性期癥狀,以陰性癥狀為主可殘留一些陽(yáng)性癥狀社會(huì)功能受損,陽(yáng)性癥狀 & 陰性癥狀,陽(yáng)性癥狀:指精神功能的異?;蚩哼M(jìn),包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀:指精神功能的減退或缺失,包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、誤快感體驗(yàn)、注意障礙。,分裂癥5維癥狀群描述,陽(yáng)性癥狀陰性癥狀認(rèn)知癥狀行為癥狀(攻擊、敵意等)情感癥狀(焦慮抑郁),精神分裂癥的5維癥狀,社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧,精神分裂癥I型和II型的分類(lèi) I型精神分裂癥 II型精神分裂癥主要癥狀 幻覺(jué)、妄想等陽(yáng)性癥狀 情感淡漠、言語(yǔ)貧乏等陰性癥狀對(duì)抗精神病藥物的反應(yīng) 良好 差認(rèn)知功能 良好 有改變預(yù)后 良好 差生物學(xué)基礎(chǔ) DA功能亢進(jìn) 額葉萎縮、DA無(wú)特別變化,臨床表現(xiàn) (常見(jiàn)臨床類(lèi)型 ),1偏執(zhí)型精神分裂癥 2青春型精神分型癥 3緊張型精神分裂癥 4單純型精神分裂癥 5未定型精神分裂癥6. 精神分裂癥后抑郁 7. 殘留型精神分裂癥 8. 其他類(lèi)型,偏執(zhí)型精神分裂癥(疑),又稱(chēng)妄想型,最常見(jiàn)的亞型。一般起病較緩慢,起病年齡較青春型及緊張型晚,多在30歲以后。其臨床表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定,常以偏執(zhí)性的妄想為主,妄想泛化,結(jié)構(gòu)系統(tǒng),日益荒謬,往往伴有幻覺(jué)(特別是幻聽(tīng))。而情感、意志和言語(yǔ)障礙不突出,無(wú)顯著的人格改變和衰退,自發(fā)緩解者少,治療效果較好。目前年齡有年輕化趨勢(shì)。,青春型精神分型癥(亂),較常見(jiàn)。多在青春期發(fā)病,起病較急,病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內(nèi)容離奇,難以令人理解,思維破裂。情感改變突出,喜樂(lè)無(wú)常,表情做作,傻笑、不協(xié)調(diào)。行為幼稚、愚蠢、作鬼臉,常有興奮沖動(dòng)行為及本能意向亢進(jìn)?;糜X(jué)妄想片斷零亂,精神癥狀豐富易變。預(yù)后較差。,緊張型精神分裂癥(僵),一般起病急,多在青壯年期發(fā)病。主要臨床相為病人言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)受抑制,表現(xiàn)為木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài),緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn),主要癥狀有言語(yǔ)緘默,緊張性木僵、違拗、蠟樣屈曲、倔強(qiáng)癥、被動(dòng)服從和持續(xù)言語(yǔ)、緊張性興奮表現(xiàn)為突發(fā)而短暫性劇烈的興奮發(fā)作,無(wú)目的地砸破東西。本型可有自發(fā)緩解,治療效果也較其他型好。目前有減少趨勢(shì),而以亞木僵多見(jiàn)。,單純型精神分裂癥(懶),較少見(jiàn),青少年起病,起病緩慢,持續(xù)進(jìn)行,病情自發(fā)緩解者少,早期可出現(xiàn)類(lèi)神經(jīng)衰弱癥狀,但自知力差,不主動(dòng)就醫(yī)。主要臨床表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動(dòng)、生活懶散、思維貧乏、主動(dòng)意志減退(懶散、喪失興趣)、情感淡漠及行為古怪。由于妄想和幻覺(jué)等精神病性癥狀不明顯,往往不易早期發(fā)現(xiàn),是難于確定診斷的一個(gè)類(lèi)型。在治療上較困難,對(duì)抗精神病藥不敏感,故預(yù)后最差。,未定型精神分裂癥,臨床上不符合上述四型,部分癥狀同時(shí)存在或難以分型者。也稱(chēng)未分化型或混合型。并不少見(jiàn)。,精神分裂癥后抑郁,當(dāng)精神分裂癥癥狀部分或大部分已控制后,部分病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài),可持續(xù)較久。,起病形式、病程,起病可急、亞急或慢性,以慢性和亞急性者居多。病程經(jīng)過(guò)有持續(xù)和間斷發(fā)作兩類(lèi),前者病程慢性遷延,逐漸出現(xiàn)精神衰退;后者病程在精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時(shí)間后,間隔以緩解期。少數(shù)發(fā)作一次緩解后終生不復(fù)發(fā)。,預(yù)后,起病較急,有明顯的誘因,起病年齡較晚,病前性格無(wú)明顯缺陷,家族遺傳史不明顯,病程為間歇性發(fā)作,陽(yáng)性癥狀占優(yōu)勢(shì)者以及偏執(zhí)型和緊張型預(yù)后較好。慢性起病,無(wú)明顯誘因,發(fā)病于兒童或青少年,病前性格內(nèi)向,精神分裂癥家族史陽(yáng)性,病程呈遷延進(jìn)展,單純型或青春型,陰性癥狀占優(yōu)勢(shì)者等則預(yù)后較差。,診斷要點(diǎn),包括可靠的病史與精神檢查,病人表現(xiàn)有特征性的思維和知覺(jué)障礙,情感不協(xié)調(diào)、平談以及意志活動(dòng)缺乏等癥狀社會(huì)適應(yīng)能力下降,包括社交、日常生活、工作和學(xué)習(xí) 意識(shí)清晰,智能完好,但自知力不全或喪失病程有緩慢發(fā)展,遷延不愈的趨勢(shì),活動(dòng)期精神病性癥狀持續(xù)不短于1個(gè)月,包括前驅(qū)期癥狀不短于3個(gè)月 無(wú)特殊陽(yáng)性體征,躁狂癥,急起發(fā)病并表現(xiàn)為興奮話多的精神分型癥青春型應(yīng)與躁狂癥鑒別。分裂癥患者為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮,雖然行為動(dòng)作多,但情緒并不高漲甚至呆板淡漠,不主動(dòng)接觸別人,動(dòng)作單調(diào)而雜亂,有時(shí)怪異,與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào),還有分裂癥的其他癥狀如思維破裂,幻覺(jué)妄想等。躁狂患者為協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)興奮,患者常主動(dòng)接觸別人情感活躍、生動(dòng),有一定感染力。,抑郁癥,精神分裂癥的緊張性木僵應(yīng)與抑郁性木僵鑒別。兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同緊張型患者情感淡漠、表情呆板、不語(yǔ)不動(dòng),或伴有違拗和緊張性興奮、接觸困難抑郁患者的情感是低落、不是淡漠,與周?chē)杂星楦猩系慕涣鳌?強(qiáng)迫性神經(jīng)癥,精神分裂癥病人的強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容較荒謬離奇、多變,病人對(duì)強(qiáng)迫性體驗(yàn)的情感反應(yīng)不鮮明,自知力不完整,求治不主動(dòng)。,- 6 - 4 - 2 0 2 4 6 8 10,精神分裂癥是反復(fù)發(fā)作的慢性遷延性疾病,它的自然病程決定了其治療應(yīng)該是長(zhǎng)期的全病程治療,精神分裂癥病程模式圖,診斷時(shí)間 (年),癥狀嚴(yán)重度,精神病癥狀,陰性癥狀,認(rèn)知損害,治療,藥物治療 軀體治療心理治療,常用的抗精神病藥,傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代,DA拮抗為主)吩噻嗪類(lèi):氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等硫雜蒽類(lèi):泰爾登丁酰苯類(lèi):氟哌啶醇苯甲酰胺類(lèi):舒必利非典型抗精神病藥(第二代,DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)氯氮平利培酮奧氮平奎硫平,第一代抗精神病藥物,主要作用于腦內(nèi)D2受體,為D2受體阻斷劑臨床上治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效對(duì)陰性癥狀作用微小,并可產(chǎn)生繼發(fā)陰性癥狀不能改善認(rèn)知功能對(duì)患者工作能力改善不明顯引發(fā)Eps和TD的比例較高由于上述,影響患者用藥的依從性,第二代抗精神病藥物,具有較高的5-羥色胺2A型(5-HT2A)受體的阻斷作用,即多巴胺(DA)受體與5-HT受體的聯(lián)合拮抗劑對(duì)陽(yáng)性癥狀療效較好,而且對(duì)陰性癥狀、認(rèn)知癥狀和情感癥狀有效,EPS明顯減少,藥物治療的原則,足量足療程原則單一用藥原則個(gè)體化用藥原則,藥物治療,急性期治療 恢復(fù)期治療 (鞏固治療 )康復(fù)期治療 (維持治療),治療分期,急性期治療恢復(fù)期治療(鞏固治療)維持期治療(維持治療),1.急性期治療,全面檢查,作治療前基線評(píng)定進(jìn)行強(qiáng)化性藥物治療,療程4-6周根據(jù)病情、家庭照料情況等因素選擇治療場(chǎng)所進(jìn)行家庭教育和心理治療,目標(biāo),緩解主要癥狀,爭(zhēng)取臨床緩解為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備預(yù)防自殺、沖動(dòng)行為的發(fā)生將藥物不良反應(yīng)降到最低,防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生,2.恢復(fù)期治療(鞏固治療),藥物治療為主,療程3-6個(gè)月治療場(chǎng)所:康復(fù)病房或基地、社區(qū)、家庭(門(mén)診)家庭教育和心理治療,目標(biāo),預(yù)防癥狀復(fù)燃促進(jìn)回歸社會(huì)控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀預(yù)防自殺控制和預(yù)防長(zhǎng)期藥物不良反應(yīng):Eps、TD、溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、EKG變化等,3.維持期治療(維持治療),酌情調(diào)整藥物劑量,盡量不更換藥物療程酌情而定,一般不少于2-5年治療場(chǎng)所:家庭(門(mén)診)、社區(qū)加強(qiáng)心理治療,爭(zhēng)取社會(huì)支持,目標(biāo),預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化提高治療依從性恢復(fù)社會(huì)功能增強(qiáng)應(yīng)對(duì)軀體、心理應(yīng)激能力,電休克治療(ECT),有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀難治性患者拒絕藥物治療ECT治療次數(shù)一般不應(yīng)超過(guò)12次,心理治療,目標(biāo): 1、提高對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)能力 2、提高對(duì)治療的合作性、依從性 3、提高對(duì)社會(huì)的適應(yīng)性 4、提高自我保健能力,心理治療方式的選擇,1、急性期:支持性心理治療、尊重、同情、 理解、安慰和幫助2、恢復(fù)期:集體心理治療、心理咨詢、技能訓(xùn)練、認(rèn)知療法、家庭治

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