CHINET 10周年數(shù)據(jù)看抗菌藥物合理運(yùn)用

從CHINET10年數(shù)據(jù) 看抗菌藥物合理運(yùn)用,四川大學(xué)華西醫(yī)院陳 磊 2016.12.15. 德陽(yáng),2017/11/3,2,2017/11/3,3,目錄,CHINET10年數(shù)據(jù),總結(jié),3,新時(shí)期抗菌藥物合理運(yùn)用,1,2,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn),革蘭陰性桿菌,腸桿菌科 大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬、普羅威登菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌及假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌，等,產(chǎn)ESBL、質(zhì)粒介導(dǎo)的Amp C 酶的腸桿菌科耐碳青霉烯類的腸桿菌科（CRE）氟喹諾酮類耐藥大腸埃希菌多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA和XDRPA)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 (MDRAB和XDRAB),碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌是革蘭陰性菌中的主要問(wèn)題,2012-中國(guó)CHINET 資料匯總,細(xì) 菌,檢出率%,78893株臨床分離株中前十位細(xì)菌（ 2014 CHINET）,中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)歷年來(lái)監(jiān)測(cè)的革蘭陰性菌(中國(guó)CHINET 2005-2014),16511株大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）,10,對(duì)碳青霉烯類的耐藥率1.2%； 對(duì)阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率10%； 對(duì)頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率分別為28.1%和28.8%，對(duì)頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率高于60% 對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星和哌拉西林的耐藥率分別為46.6%、58.9%和71.6%,11308株克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）,11,對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為10.5%13.4%；對(duì)阿米卡星耐藥率為9%兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率15%左右； 對(duì)頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率分別為22.6%和29.1%，但對(duì)頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率為50%左右,臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率 (%),12,ESBLs株對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）,耐藥率（%）,*肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌1.除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率高于ESBL()株；2.ESBL(+)株對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦以及頭孢美唑耐藥率相對(duì)較低；,朱德妹等 中國(guó)感染與化療雜志 2012.12（6）,主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性(中國(guó)CHINET 2005-2014),肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性有增高趨勢(shì)大腸埃希菌和腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率澄鋸齒狀CRE的細(xì)菌也在其他的腸桿菌科細(xì)菌,CRE在美國(guó)發(fā)生率：肺炎克雷伯菌 11%大腸埃希菌 2%,CRE-碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌,Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae （簡(jiǎn)稱 CRE）CDC的定義 (根據(jù)2012年的CLSI定義):對(duì)碳青霉烯類抗生素(多立培南、美羅培南、亞胺培南)不敏感對(duì)檢測(cè)的所有第三代頭孢菌素耐藥有些腸桿菌科細(xì)菌(摩根菌屬、普羅威登斯菌屬、變形桿菌屬)天生內(nèi)在對(duì)亞胺培南耐藥,7471株銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）,16,近年來(lái)，銅綠假單胞菌對(duì)其他受試抗菌藥物的耐藥率平穩(wěn)，總體耐藥率未見(jiàn)顯著上升對(duì)兩個(gè)酶抑制劑復(fù)方制劑耐藥率均20%對(duì)多黏菌素B的耐藥率0.7%（409株細(xì)菌）,8769株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）(2014 CHINET),zhu_,17,8739株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中含89.6%的鮑曼不動(dòng)桿菌近年來(lái)，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌耐藥率顯著上升對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為37.7%，對(duì)阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為47.8%和49.7%對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為63.4%和67%,歷年上海地區(qū)分離的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌（近90%為鮑曼不動(dòng)桿菌）對(duì)亞胺培南的耐藥率變遷（1995-2013）,年份,耐藥率（%）,臨床分離的常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（中國(guó)CHINET 2014）,19,20,臨床分離革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦敏感性（中國(guó)CHINET 2014）,臨床主要革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦 耐藥率變遷（中國(guó)CHINET 2005-2014）,21,除不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌外，臨床主要革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率20%,目錄,CHINET10年數(shù)據(jù),總結(jié),3,新時(shí)期抗菌藥物合理運(yùn)用,1,2,新時(shí)期的思考,WHO 早在2000年就已明確提出,抗菌藥的使用要尋求:臨床療效最大藥物毒性最小耐藥性形成最慢耐藥株傳播最少能在耐藥性形成前消滅病原菌,WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000 (available at /infectious-disease-report/2000/index.html),衛(wèi)生部84號(hào)令發(fā)布抗菌藥物臨床管理辦法,抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 分為非限制使用級(jí)，限制使用級(jí)和特殊使用級(jí),非限制使用級(jí),經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小價(jià)格相對(duì)較低,經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大或者價(jià)格相對(duì)較高的,具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,限制使用級(jí),特殊使用級(jí),衛(wèi)生部84號(hào)令第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí) 抗菌藥物分級(jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定，報(bào)衛(wèi)生部備案。,不同資格的醫(yī)師處方權(quán)不同,授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán),授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán),經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格,授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物,臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果未出具前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施,頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）屬于限制使用級(jí)抗菌藥物,衛(wèi)生部抗菌藥物分級(jí)管理目錄(2011征求意見(jiàn)版),2014CHINET數(shù)據(jù)顯示對(duì)于G-菌，舒普深是唯一總體耐藥率低于40%的藥物,經(jīng)驗(yàn)性用藥最佳選擇,2014年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),超過(guò)50%耐藥率，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用,舒普深 不同給藥方案對(duì)非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)%TMIC,從頭孢哌酮舒巴坦不同給藥方案對(duì)非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)%TMIC計(jì)算結(jié)果看，；3gq6h在敏感時(shí)%TMIC=225%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于細(xì)菌的MIC。對(duì)中敏的細(xì)菌（MIC48、MIC32）TMIC占到給藥間隔的百分比可以達(dá)到75%-109%；而3gq8h在細(xì)菌中敏狀態(tài)（MIC48）時(shí)%TMIC為56%,舒普深3gQ8h,療程14天治療鮑曼不動(dòng)桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=12),舒普深3gQ8h或3gQ6h可以保證更好的臨床療效,TMIC90(%),舒普深推薦劑量3g Q8h，細(xì)菌清除率在中介時(shí)也可保證療效,舒普深推薦劑量3g Q6h，細(xì)菌清除率在耐藥時(shí)也可取得療效,舒普深的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全可靠，耐受性好,包括1200余例病人的臨床試驗(yàn)證實(shí)，舒普深不良反應(yīng)發(fā)生率較低，耐受性好，中途停藥率低。,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3*,*最常見(jiàn)的副作用：腹瀉、皮疹和發(fā)熱,中途停藥率為2,舒普深抗菌譜廣，覆蓋主要革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說(shuō)明書,舒普深在多種組織、體液中濃度高,權(quán)威指南、共識(shí)推薦舒普深是臨床經(jīng)驗(yàn)性治療G-菌的一線藥物,2012中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)指出：舒巴坦及其合劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦,2012中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)指出：嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥臨床一線治療藥物為頭孢哌酮/舒巴坦,38,中度、重度急性膽管炎首選抗菌藥物,腹腔感染的首選抗生素之一,權(quán)威指南、共識(shí)推薦舒普深作為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療G-菌的首選藥物,舒普深是中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的一線用藥,舒普深對(duì)各種院內(nèi)感染均達(dá)到很高的臨床有效率,兩組大規(guī)模多中心臨床研究結(jié)果證實(shí)了舒普深的治療效果,舒普深對(duì)各種感染的有效率,臨床有效率,感染部位（病例數(shù)）,舒普深同時(shí)還有很