全科角度對(duì)哮喘的理解和管理

全科角度對(duì)哮喘的理解和管理,香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科 魯剛2015-10-10,2460年前描述 制衣人,釣魚人,煉金術(shù)士,“嗨！有人呼吸急！” -古希臘文aazein逐漸演變?yōu)橛⑽腶sthma,BernardinoRamazzini （16331714）職業(yè)醫(yī)學(xué)之父意大利曾為其發(fā)行紀(jì)念郵票,2003年10月15日，意大利郵政為BernardinoRamazzini發(fā)行郵票。三百年前，他在1700年的著作工作者的疾病開創(chuàng)了職業(yè)衛(wèi)生學(xué)的先河。這本書中提到了哮喘和有機(jī)粉塵之間的關(guān)連。在這部著作中，Ramazzini認(rèn)為工作中出現(xiàn)的劇烈和不規(guī)則的動(dòng)作以及不自然的姿勢(shì)和姿態(tài)都會(huì)使身體的自然結(jié)構(gòu)受到損傷，從而逐漸發(fā)展成為嚴(yán)重的病患。在這部書中，他描寫了42種職業(yè)病。這枚郵票規(guī)格為40x30mm，齒孔為13X13-1/4度，面值為.41歐元，一版50枚，發(fā)行量為350萬枚，由意大利國(guó)立印刷造幣公司印制。,遺傳與哮喘,凡過敏性疾病 常有家族遺傳性發(fā)病年齡越小， 家族史越明顯不遵守孟德爾規(guī)律，但家族集聚現(xiàn)象明顯,性格/心理與哮喘,負(fù)性情緒是重癥哮喘死亡的最大風(fēng)險(xiǎn)因子情緒特征：波動(dòng)大; 易興奮人格特點(diǎn): 依賴順從、缺乏自信、易受暗示 68%的患者有焦慮, 66%有抑郁 。 22. 6%有恐懼癥狀, 9. 7%符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),全科角度對(duì)哮喘病因的理解,“始基作用” -生物因素“推波助瀾作用” -心理因素“扳機(jī)作用” -社會(huì)因素,這些病因到底是如何引起哮喘的呢？,機(jī)理一：（公元130-200年 ）希臘解剖醫(yī)師蓋倫Galen首次提出 -哮喘是支氣管狹窄造成的,正常,哮喘時(shí),上皮細(xì)胞,黏膜下層,平滑肌肥厚,氣道腔,雖然知道哮喘是支氣管狹窄引起的，但因?yàn)闆]有發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張劑，故哮喘經(jīng)歷了2000多年的“煙熏”“火燎”“食療”“飲療”時(shí)代,直到1889年 德國(guó)人Kossel（諾貝爾獎(jiǎng)） 從茶葉中首次發(fā)現(xiàn)茶堿,緊接著約10年后 另一個(gè)德國(guó)人用化學(xué)的方法人工合出茶堿,OR CNCH3 N C CHN-7為其功能基團(tuán) O C C N N CH3,1922年 Herrmann發(fā)現(xiàn)了茶堿有支氣管舒張作用,50年代 中國(guó)也開始用茶堿治療哮喘及肺心病,機(jī)理二:小氣道的特殊炎癥100多年前（據(jù)機(jī)理一提出大約1000多年后）Osler -現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父-這個(gè)劃時(shí)代的發(fā)現(xiàn)，被忽略了60多年！近50年人們才開始逐漸重視！ 奧斯勒（William Osler；18491919）加拿大人1903年報(bào)道奧斯勒氏病：1908年報(bào)道奧斯勒結(jié)節(jié)：約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院Johns Hopkins medical collage創(chuàng)始人美國(guó)有兩家醫(yī)院的病房以他的名字命名，叫“奧斯勒病房” Osler Ward,上皮損傷,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),血管擴(kuò)張,黏液腺肥大,水腫,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,氣道平滑肌,哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變,正常人 哮喘患者,氣道粘膜的鏡下發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞 肥大細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞等,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,神經(jīng)細(xì)胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細(xì)胞,嗜堿性細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),單核細(xì)胞,許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用,淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,機(jī)理復(fù)雜：1，不僅有變態(tài)反應(yīng)，慢性炎癥（炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)參與） 2，還有神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)激肽參與調(diào)節(jié).,Barnes PJ,將內(nèi)部各因素間千絲萬縷、復(fù)雜交互作用造成的結(jié)果，簡(jiǎn)化為兩部分：,一：炎癥；,二：狹窄,狹窄,炎癥,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,癥狀,肺功能受損,氣道狹窄（氣道高反應(yīng)性）,氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）,生物，心理，社會(huì)因素,全科角度對(duì)哮喘的理解：發(fā)病金字塔,哮喘的治療解讀：GINA2010( Global strategy for asthma management and prevention),1千多年前就發(fā)現(xiàn)了哮喘的機(jī)理（之一）是：支氣管堵塞,針對(duì)性治療就是用支氣管擴(kuò)張劑： -茶堿,以后又陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些其他更重要的支氣管擴(kuò)張劑： -2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類等（附：發(fā)現(xiàn)時(shí)間不詳，誰知道誰告訴我！謝）,通過歷史的軌跡 讓我們知道了,支氣管擴(kuò)張劑的種類,茶堿類 氨茶堿 茶堿緩釋膠囊（Theophylline Sustained-release Cap）抗膽堿類 Ipratropium Tiotropium2受體激動(dòng)劑,有速效的：沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑 和特布他林（terbutaline）口服片,有長(zhǎng)效的：目前最常用的是salmaterol（沙美特羅） 和Formoterol（福莫特羅）,針對(duì)特異性炎癥（機(jī)理二）的治療-激素,1927年Rogoff和stewart，真切地證明了皮質(zhì)激素的存在，這個(gè)被俗稱為：“美國(guó)仙丹”的藥物從此被嘗試性用來治療各種疾病（包括哮喘），并取得了非常好的效果！,氣道狹窄,氣道炎癥,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,GINA2010,ICS,LABA,吸入激素與吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療 +是今后15年哮喘的最佳治療方案+,b2激動(dòng)劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移,b2激動(dòng)劑,b2-受體,皮質(zhì)激素,GRE,胞核,類固醇反應(yīng)基因,mRNA,蛋白質(zhì),皮質(zhì)激素受體,熱休克蛋白90,MAPK,蛋白激酶A, cyclic AMP,皮質(zhì)激素 與 2-激動(dòng)劑的相互作用,糖皮質(zhì)激素防止和逆轉(zhuǎn)2-受體下調(diào)，增強(qiáng)兒茶酚胺 對(duì)2-受體的作用 2-受體激動(dòng)劑活化糖皮質(zhì)激素受體，加速糖皮質(zhì)激 素受體核轉(zhuǎn)移 二者具有協(xié)同及互補(bǔ)作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合,糖皮質(zhì)激素與2-受體激動(dòng)劑的相互作用,哮喘藥物治療的演變進(jìn)展,哮喘藥物治療小結(jié),1，激素： 氟替卡松氣霧劑 1噴 qdbid 倍氯米松氣霧劑 布地奈德氣霧劑-每天定時(shí)吸,2，支氣管擴(kuò)張劑： 茶堿緩釋膠囊Theophylline Sustained Release Cap 200mg qdbid,3，白三烯受體拮抗劑： (一個(gè)特別的炎性因子“白三烯”-既是炎癥因子，也有強(qiáng)烈的支氣管收縮作用 ） 孟魯司特鈉片Montelukast Tab 10mg/ 1片 QN,沙丁胺醇?xì)忪F劑Salbutamol Aerosol -急性發(fā)作時(shí)按需噴吸,色甘酸鈉,酮替芬,抗IgE單抗（Xolair）,吸入短效2：,5，其他：,-CVA、季節(jié)性哮喘,抗炎，“治本！”,抗痙攣，“治標(biāo)！”,即抗炎，也抗痙攣！“標(biāo)本兼治！”,尤對(duì)阿斯匹林敏感的病人及對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。,4，擴(kuò)張劑與激素合劑： 沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭） 1噴qdbid -每天定時(shí)噴吸 福莫特羅布地奈德粉吸入劑（信比可都保 ）,哮喘的藥物治療,吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素,快速緩解用藥,長(zhǎng)期控制用藥,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),哮喘的管理,中國(guó)有2000萬哮喘患者，全球有1億。在中國(guó)42%的患者從來沒有做過肺功能測(cè)定僅6%的患者用吸入激素治療僅2%的患者擁有袖珍式峰流速儀僅15%的醫(yī)生給患者長(zhǎng)期治療中國(guó)95%的患者沒有規(guī)范化治療在最近5年的有關(guān)哮喘的8800篇文章中，幾乎全部是基礎(chǔ)研究，有關(guān)臨床研究的只有22篇。很奇怪哦！中國(guó)哮喘發(fā)病率約1%（西藏0.1%最低，福建2%較高）最高的是太平洋島約65%美國(guó)每年約有5100人死于哮喘病，平均每天14人 。約50%在12歲以前發(fā)病。與抗菌素的廣泛大量使用，肥胖兒童有關(guān)。,目前國(guó)際國(guó)內(nèi)哮喘管理面臨的形勢(shì)很嚴(yán)峻,亞太地區(qū)和中國(guó)哮喘調(diào)查報(bào)告（中國(guó)） 27% 至少每周一次影響睡眠 22% 成人誤工，49%兒童誤學(xué) 33% 近1年內(nèi)去急診 ，15%住院 68% 在近1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀 45% 感到哮喘限制了活動(dòng) 42% 以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國(guó)只占6%,Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489,哮喘管理的嚴(yán)峻形勢(shì),抵 制！,打假!,An asthma management plan consists of 6 parts,Educateion,Assess and monitor,Avoid triggers,Plan to manage exacerbations when they occur,regular follow up,Global Initiative for Asthma 2010,individualised medication plan,哮喘的規(guī)范化管理包括6個(gè)方面,教育,評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘,避免誘因,急性發(fā)作 治療計(jì)劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma 2010,建立個(gè)人診治計(jì)劃,The goals of asthma management are:,Minimal, but ideally, no chronic symptoms both during the day and at nightMinimal, or at least infrequent, exacerbationsNo emergency visitsMinimal need for prn Beta2-agonistsNo limitations on activities, including exerciseNear normal PEFR values & variability 20%Minimal, but ideally, no adverse effects from the medicines used GINA2010,GINA2010要求控制哮喘的目標(biāo),最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用) 2激動(dòng)劑活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng)PEF晝夜變異率20% 正?；蚪咏５腜EF 最少的(或無)藥物副作用,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2010年),An asthma management plan consists of 6 parts,Educateion,Assess and monitor,Avoid triggers,Plan to manage exacerbations when they occur,regular follow up,Global Initiative for Asthma 2010,individualised medication plan,哮喘的管理,教育,評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù),避免誘因,急性發(fā)作 治療計(jì)劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma 2010,建立個(gè)人診治計(jì)劃,Case1：,病史：喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重半年。每天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬托林噴喉，噴后會(huì)緩解。目前沒有用其他藥物。以前服用過口服藥（不詳）。評(píng)估單：家族里母親及姥姥和本人均有哮喘史。體查：雙肺滿布干性哮鳴音，無濕羅音。心率80次/分。 治療：？,哮喘的分級(jí),持續(xù)有癥狀體力活動(dòng)有限,每天有癥狀影響活動(dòng)和睡眠,每周1次，但 每個(gè)月 2次，但 30%,60 - 80% 預(yù)計(jì)值變異率 30%, 80% 預(yù)計(jì)值變異率20 - 30%,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí),癥狀,夜間癥狀,FEV1或峰流速,重度持續(xù)（第4級(jí)）,中度持續(xù)（第3級(jí)）,輕度持續(xù)（第2級(jí)）,間歇狀態(tài)（第1級(jí)）,每周1次，發(fā)作間歇無癥狀,GINA 2010, 每個(gè)月 2次, 80% 預(yù)計(jì)值變異率 2次表示未控制，要升級(jí)治療！肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中有重要參考價(jià)值A(chǔ)CT評(píng)分20分要升級(jí)治療,Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004,哮喘控制測(cè)試(ACT)所選擇的5項(xiàng)內(nèi)容呼吸困難夜間癥狀 對(duì)生活和工作的影響急救藥物的使用患者對(duì)哮喘控制的主觀感受,ACT的5項(xiàng)內(nèi)容,ACT在中國(guó)的可行性評(píng)估研究,ACT在我國(guó)臨床上的可行性如何？,一項(xiàng)全國(guó)多中心、前瞻性的臨床研究顯示，ACT具有較好的可靠性、有效性及篩查精確性,ACT的適用人群,ACT適用于,所有被確診為哮喘，處于哮喘治療，隨訪階段的患者,ACT的使用方法,確診為哮喘的患者應(yīng),至少每四周進(jìn)行一次ACT測(cè)試,20-24,20,ACT評(píng)分對(duì)于哮喘治療的意義,哮喘完全控制,ACT評(píng)分對(duì)于哮喘治療的意義,一 級(jí),二 級(jí),三 級(jí),四 級(jí),降 級(jí) 治 療,間 斷 發(fā) 作,輕 度 持 續(xù),中 度 持 續(xù),嚴(yán) 重 持 續(xù),適級(jí)開始治療,哮喘控 制至少 3個(gè)月降級(jí)治療,哮喘長(zhǎng)期治療分級(jí)方案,Global Initiative for Asthma (2010),控制穩(wěn)定一年可停止治療,降階治療方案,哮喘控制并維持至少3個(gè)月后可考慮降級(jí)。 減量方案有：1.單獨(dú)吸入中高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50；2.單獨(dú)吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；3.吸入激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少50，仍繼續(xù)使用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。4，當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇每日1次聯(lián)合用藥；或停用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，單用吸入激素治療。使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。,達(dá)到哮喘控制的時(shí)間,Woolcock, ERS 2000,哮喘的診斷,1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。 （常夜重、晨重、冷天、活動(dòng)后、接觸變應(yīng)原、季節(jié)性、家族性）2、雙肺散在或彌漫性，呼氣性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、可自行緩解/經(jīng)治療緩解。4、排除了其它疾病。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： （1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； （2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ML （3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷,咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽,懷孕期間用藥問題,輕度患者：?jiǎn)斡梦攵绦?-激動(dòng)劑； （對(duì)比正常：吸入激素）中度患者：加吸入激素； （對(duì)比正常：聯(lián)合吸入）=重度患者：除應(yīng)用大劑量吸入激素外，尚可加用長(zhǎng)效2-腎上腺素能激動(dòng)劑以及茶堿類，如仍無效可應(yīng)用強(qiáng)地松，連續(xù)沖擊37天，逐漸過渡到吸入激素。對(duì)于近1周內(nèi)每天胃腸外已給激素或年內(nèi)分別已給3個(gè)療程激素者，除非有證據(jù)表明腎上腺應(yīng)激功能正常，否則為適應(yīng)分娩時(shí)的應(yīng)激需要，建議給氫化可的松（100mg/8h）。 （按要求且為了安全必須去?？浦委煟。?問：哮喘用藥對(duì)胎兒影響大嗎？,大多數(shù)抗組胺藥物是安全的，可以使用。吸入皮質(zhì)類固醇藥物治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好的妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療的禁忌癥每日強(qiáng)地松龍7.5mg以下不會(huì)造成危害,每日3040mg,連續(xù)沖擊37天也可以用,哮喘管理第一步：評(píng)估及問卷調(diào)查等,1，首先，診斷 -絕大多數(shù)情況下診斷很明了！ -難的是咳嗽變異性哮喘等！2，嚴(yán)重程度分級(jí)3，歐美國(guó)家有一些評(píng)估方法和問卷調(diào)查表格，正在研究中，目前沒有統(tǒng)一。個(gè)人認(rèn)為實(shí)用性不強(qiáng)！,峰值流速（PEF）圖,Global Initiative for Asthma (2010),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,時(shí)間 (days),PEF (L),after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd),哮喘的分級(jí),持續(xù)有癥狀體力活動(dòng)有限,每天有癥狀影響活動(dòng)和睡眠,每周1次，但 每個(gè)月 2次，但 30%,60 - 80% 預(yù)計(jì)值變異率 30%, 80% 預(yù)計(jì)值變異率20 - 30%,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí),癥狀,夜間癥狀,FEV1或峰流速,重度持續(xù)（第4級(jí)）,中度持續(xù)（第3級(jí)）,輕度持續(xù)（第2級(jí)）,間歇狀態(tài)（第1級(jí)）,每周1次，發(fā)作間歇無癥狀,GINA 2010, 每個(gè)月 2次, 80% 預(yù)計(jì)值變異率 2次表示病情未得到控制),哮喘管理第五步：急性發(fā)作的處理,接診評(píng)估病史、體檢、PEF或FEV1,初期治療速效支氣管擴(kuò)張劑，需要時(shí)吸氧,反應(yīng)良好,至少觀察1小時(shí),如穩(wěn)定可離院,反應(yīng)不足/不佳,加用全身糖皮質(zhì)類固醇,反應(yīng)良好,反應(yīng)不良,可離院,入院治療,呼吸衰竭,收入監(jiān)護(hù)病房,哮喘管理第六步： 定期隨訪,初診后1周內(nèi)復(fù)診一次不能控制的每周都要復(fù)診控制后每13個(gè)月隨訪一次哮喘大發(fā)作時(shí)隨時(shí)就診,問：我的哮喘能完全治好嗎？,答：絕大多數(shù)哮喘可以得到有效的臨床控制，但不能治愈。,問：教一下噴藥的方法？,問：吸入激素那么久，有沒有副作用？,答：吸入低劑量激素其實(shí)很安全！ 與口服激素不同，長(zhǎng)吸激素不引起骨折和骨質(zhì)疏松。 對(duì)兒童身高發(fā)育無影響！(有對(duì)3500多名兒童長(zhǎng)期吸入激素治療113年的研究) 主要的不良反應(yīng)是：口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞、口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng),問：目前治療哮喘最好的方法是什么？,加吸入長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑 LABA,傳統(tǒng)認(rèn)為：,吸入低劑量激素 ICS,GINA2010,答：沒有最好的。GINA2010主張的是ICS/LABA聯(lián)合治療。,問：我現(xiàn)在要懷孕？生完孩子再治療可以嗎？答：根據(jù)哮喘病理生理學(xué)，拖延治療會(huì)向COPD發(fā)展！,支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多,炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷,細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生從可逆向不可逆COPD發(fā)展,平滑肌功能障礙,氣道炎癥,氣道重塑,病程對(duì)布地奈德療效影響,0,2,4,6,8,10,12, 5,ASTHMA DURATION (year),at start of inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1,Agertoft and Pedersen, 1994,哮喘早期干預(yù)的重要性,哮喘嚴(yán)重度和醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)系,24%,30%,33%,10%,3%,2%,8%,20%,30%,40%,極嚴(yán)重,嚴(yán)重,中度,輕度,極輕,病人所占比例,總費(fèi)用所占比例,哮喘早期干預(yù)的重要性,問：有時(shí)固定使用的某一牌子的藥用完了，用另一種可以嗎？,常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系,答：可！但盡量不換！,問：我有時(shí)噴2下，有時(shí)噴3下可以嗎？（吸入皮質(zhì)激素的劑量與療效及安全性）,期望的效應(yīng),不希望出現(xiàn)的作用,效應(yīng),劑量,PEDERSEN & OBYRNE Allergy 1997; 52(39): 1-34,有效性 : 危險(xiǎn)性比例,嚴(yán)重哮喘,36%,中度哮喘,31%,輕度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010,問：我的哮喘很輕，不會(huì)象鄧麗君那樣吧？（哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系）,80-90%咽下,口咽部,10 - 20 % 在肺部沉積,在 肺 部 吸 收,部分吸收,胃腸吸收,經(jīng)“首過效應(yīng)”失活,全身循環(huán),全身性副作用,問：我怎么總覺得藥吸到了胃里？（吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑）,問：我到底有多嚴(yán)重？（理論上對(duì)哮喘嚴(yán)重程度的機(jī)械分級(jí)）,間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),Global Initiative for Asthma,問：哮喘患者能不能喝酒？,有些哮喘患者少量飲酒(乙醇量不超過20克)對(duì)呼吸功能可能有短暫良好影響經(jīng)常飲酒可使哮喘病情加重！,問：肺里面有細(xì)菌嗎？,科學(xué)家們過去認(rèn)為腸道富含細(xì)菌, 肺是一種無菌的器官，因?yàn)楹苌購(gòu)慕】捣闻K中培養(yǎng)出微生物。但來自斯坦福大學(xué)和露西爾帕卡德兒童醫(yī)院的一項(xiàng)新研究發(fā)現(xiàn)肺實(shí)際上是不同微生物群落的大本營(yíng)，而患有囊性纖維化的患者則喪失了這種多樣性。,問：“哮支”和“支哮”是一樣的嗎？,問：因咳喘被診斷為“哮支”?！跋灾夤苎住焙汀爸夤芟笔且换厥聠?？答：嚴(yán)格地說，這兩者是不一樣的。哮喘（喘息）性支氣管炎多見于12歲的孩子，病因多為感染，有的人與過敏有關(guān)。支氣管喘息（哮喘）主要與過敏有關(guān)，見于過敏性體質(zhì)的孩子，年齡較大。但因部分哮喘性支氣管炎也由過敏引起，以后有可能成為支氣管喘息。 有這樣的定義：一年發(fā)作過3次的，即為“支氣管哮喘”。,問：為什么治療效果不好？, 持續(xù)接觸過敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻竇炎 藥物的使用選擇不當(dāng) (特別是吸入藥物)吸入激素劑量不足醫(yī)生處方劑量偏小病人用藥時(shí)間不夠長(zhǎng)病人病情重，無法吸入足量藥物 吸入方法不正確 病人依從性差 藥物性質(zhì)和副作用的影響,吸入劑量不足解決辦法,適級(jí)治療,控制不滿意者升級(jí)通過宣教,解除醫(yī)生,患者對(duì)激素的恐懼教育病人長(zhǎng)期用藥病情重時(shí)使用霧化吸入聯(lián)合用藥,吸入方法不正確解決辦法,耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置 使用簡(jiǎn)便易學(xué)的裝置(如都保) 使用霧化吸入,吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,中國(guó)哮喘診治指南 GINA方案 (1998年) 輕度持續(xù) =500g/天 重度持續(xù) 600g/天 800-2000g/天,吸入激素減量停藥問題,臨床癥狀改善肺功能恢復(fù)正常或接近正常PEF 變異率 15%痰 EOS 絕對(duì)計(jì)數(shù)明顯下降或正常痰 ECP 濃度明顯下降或正常BALF 中炎癥細(xì)胞數(shù)明顯減少氣道反應(yīng)性下降或正常氣道粘膜活檢炎癥明顯減輕或基本正常,吸入激素維持劑量問題?,對(duì)于低劑量吸入糖皮質(zhì)激素曾經(jīng)有過誤解，即認(rèn)為只要能控制癥狀應(yīng)盡可能用低劑量維持。已有報(bào)道吸入低劑量二丙酸倍氯米松(BDP) (336g/天)4周，病人癥狀及通氣功能改善，但反映氣道炎癥的指標(biāo)無好轉(zhuǎn)。