慢性腎功能衰竭新

慢性腎功能衰竭,德陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 鄭雅,病史介紹古欣蘭 女 23歲 慢性腎功能不全 于2011年12月28日19時(shí)55分因“面色蒼白1+月，乏力、納差心累1+周，腎功能異常1天”門(mén)診入院。腎功能檢查異常：尿素34.29mmol/L,肌酐840umol/L，尿酸634.2umol/L，B超示：雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性異常。1月5日行內(nèi)瘺手術(shù)。治療:靜脈輸入NS100ml+燈盞花素100mg qd 5%GS100ml+環(huán)磷腺苷120mg qd 口服葉酸片10mg tid 多糖鐵膠囊0.15g qd 金水寶3片 tid 析清2.5 tid 速尿 20mg bid 必嗽平16mg tid 肌注促紅素qw,【概述】 一、定義：慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)CRF），是發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直致衰竭的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀，又稱(chēng)為尿毒癥。腎功能損害是一個(gè)慢性的發(fā)展過(guò)程，多數(shù)是不可逆的。,CRF臨床常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每1萬(wàn)人口中，每年約有1人發(fā)生慢腎衰，我國(guó)每年進(jìn)入終末期尿毒癥患者約100萬(wàn)，病死率除心血管疾病、腫瘤外，占第三位。,【病因】,腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎 梗阻性腎病,病因 病因即為能夠引起腎臟疾病慢性病變的因素。（一）原發(fā)性腎臟?。喝缏阅I小球腎炎（占50%以上），慢性腎盂腎炎（約占25%），小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎炎，多囊腎等。,（二）繼發(fā)性腎臟?。撼Ｒ?jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重力金屬所致腎臟病等；尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱和尿道狹窄所致。,我國(guó)最常見(jiàn)的病因依順序是：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病。起病隱匿者可經(jīng)多年進(jìn)展直至晚期尿毒癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)雙腎已固縮，往往難以確定其原發(fā)疾病。,【臨床表現(xiàn)】 一、臨床分期 隨著腎臟病變不斷發(fā)展，腎功能可進(jìn)行性減退。按照腎小球?yàn)V過(guò)功能降低的進(jìn)程，可將慢性腎功能衰竭分為三個(gè)階段。 1、腎功能不全代償期 此時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低，但在50ml/min以上，由于腎具有很強(qiáng)的儲(chǔ)備能力，故血肌酐并不升高，在178umol/L（2mg/dl）以下，血尿素氮在9mmol/L（25mg/dl）以下，臨床無(wú)腎功能不全癥狀，又稱(chēng)為腎儲(chǔ)備功能減退期。,2、腎功能不全失代償期 當(dāng)GFR降至2550ml/min時(shí)，腎難以代償，以致含氮代謝產(chǎn)物潴留，血肌酐升高，達(dá)178umol/L以上，臨床出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血等，又稱(chēng)為氮質(zhì)血癥期。,3、腎功能衰竭期 當(dāng)GFR降至25ml/min以下時(shí)，進(jìn)入腎功能不全的嚴(yán)重階段，血肌酐明顯升高，在445umol/L（5mg/dl）以上，血尿素氮在20mmol/L（55mg/dl）以上，臨床出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂和明顯的各系統(tǒng)癥狀，又稱(chēng)為尿毒癥期。在這一期內(nèi)，當(dāng)GFR降至10ml/min以下時(shí)，即到達(dá)腎功能衰竭的極期，被稱(chēng)為尿毒癥晚期或終末期。,分期,腎儲(chǔ)備能力下降期： GFR降至正常的5080，無(wú)癥狀氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿腎衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐顯著升高(450-707mol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀尿毒癥期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著,25 50 75 100,內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%,臨床表現(xiàn),氮質(zhì)血癥期,腎功能衰竭期,尿毒癥期,無(wú)癥狀期,二、臨床表現(xiàn) （一）胃腸道表現(xiàn) 這是本病最早和最常見(jiàn)的癥狀。先出現(xiàn)食欲不振，上腹飽脹等胃部不適癥狀，然后可發(fā)展為惡心、嘔吐、腹瀉，舌和口腔粘膜潰爛，口腔可聞尿臭味，甚至可有消化道出血等。消化道癥狀的產(chǎn)生與本病時(shí)體內(nèi)潴留和產(chǎn)生的毒性物質(zhì)刺激胃腸粘膜，以及水、電解質(zhì)，酸堿代謝紊亂等有關(guān)。,（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1、貧血 貧血是尿毒癥必有的癥狀。紅細(xì)胞壓積明星下降，為正色素正細(xì)胞型貧血。其主要原因?yàn)槟I產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO）減少；本病紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；此外還有鐵的攝入減少，血透過(guò)程失血或頻繁的抽血化驗(yàn)，葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、血中有抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)等。,2、出血傾向 可表現(xiàn)為皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過(guò)多或外傷后嚴(yán)重出血?？赡芘c下述有關(guān)：出血時(shí)間延長(zhǎng)； 由于外周血小板破壞增多，血小板數(shù)降低；血小板功能異常，血小板聚集和粘附能力下降。透析常能迅速糾正出血傾向，故可能是能被透析出的某些尿毒癥毒素引起。,3、白細(xì)胞異常 白細(xì)胞多正常，部分病例可有粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞趨化，吞噬和殺菌的能力減弱，導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)減弱。故尿毒癥患者容易發(fā)生感染。透析后可改善。,（三）心血管系統(tǒng)癥狀 1、高血壓 可引起左心擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化以及加重腎損害，少數(shù)發(fā)生惡性高血壓。與下列因素有關(guān)：水鈉潴留：本病的高血壓大多為容量依賴(lài)型，由于水鈉潴留所致。這種高血壓?jiǎn)渭冇媒祲核幉灰卓刂?，要清除潴留的水鈉后，降壓藥物才能顯效。腎素增高：使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療有效。,2、心力衰竭 是常見(jiàn)死亡原因之一。 其原因大多與水、鈉潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病人可能與尿毒癥性心肌病有關(guān)。在終末期腎衰時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心律失常等。經(jīng)透析后上述心臟改變可恢復(fù)正常。有些學(xué)者稱(chēng)此種表現(xiàn)為尿毒癥心肌病，其病因可能代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)。,心力衰竭的臨床表現(xiàn)為浮腫、心率增快、呼吸困難、肺底有啰音、頸靜脈怒張、肝腫大等，與一般心力衰竭相同。但亦有部分病人癥狀很不典型，僅表現(xiàn)為尿量突然減少，或水腫加重，故對(duì)確定其是否有心力衰竭頗不容易。,3、尿毒癥性心包炎 4、動(dòng)脈粥樣硬化,（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的精神癥狀。腎衰后期會(huì)出現(xiàn)性格改變：抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤、對(duì)外界反應(yīng)淡漠。尿毒癥時(shí)有精神異常、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。本病伴甲旁亢者，在甲狀旁腺切除后，異常的腦電圖及精神癥狀可改善。腎衰時(shí)，每有神經(jīng)肌肉興奮性增加，包括呃逆，肌肉痛性痙攣，抽搐等。,（五）呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長(zhǎng)。體液過(guò)多可引起肺水腫。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔積液。尿毒癥性肺炎由于毛細(xì)血管滲透壓增加，肺部X線檢查見(jiàn)雙肺門(mén)對(duì)稱(chēng)陰影如“蝴蝶翼”，透析可迅速改善上述癥狀。,（六）皮膚癥狀 皮膚搔癢常見(jiàn)，且有時(shí)難以忍受。可能與尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導(dǎo)致鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積有關(guān)。面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱(chēng)為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜。,（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 簡(jiǎn)稱(chēng)腎性骨病，是指尿毒癥時(shí)的骨骼改變總稱(chēng)。（八）內(nèi)分泌失調(diào) 本病患者性功能常障礙，小兒性成熟延遲，甚至透析亦不能改善。,（九）代謝失調(diào) 1、體溫過(guò)低 基礎(chǔ)代謝率常下降，主要由于Na-K-ATP酶活性降低。此外，體溫調(diào)節(jié)功能亦異常，故病人體溫常低于正常人的1。透析后，體溫可恢復(fù)正常。,2、碳水化合物代謝異常 有些患者空腹血糖輕度升高，糖耐量可異常，通常不需處理。 腎衰時(shí)，糖尿病患者需胰島素量可比原先減少。,3、高尿酸血癥 尿酸主要由腎清除。氮質(zhì)血癥期時(shí)，由于遠(yuǎn)曲小管分泌尿酸代償性增加，高尿酸血癥可不顯著。當(dāng)GFR20ml/min時(shí)，則有持續(xù)性高尿酸血癥。發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見(jiàn)。,4、脂代謝異常 尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白血漿水平降低，極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常。其原因未明，透析不能糾正脂代謝異常。,（十）、易于并發(fā)感染 為主要死因之一。它與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)。常見(jiàn)的是肺部和尿路感染。透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染、肝炎病毒感染。,（十一）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、失水或水過(guò)多 本病因腎濃縮尿液的功能減退而致夜尿、多尿，如不適當(dāng)利尿或不注意補(bǔ)充液體，則易引起失水而加重病情。同時(shí)，腎排水能力差，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)，則又易導(dǎo)致水潴留。這種腎維持水平衡能力減退所致的對(duì)水耐受性降低，既易失水又易水過(guò)多，是尿毒癥重要特點(diǎn)。,2、鈉平衡失調(diào) 腎功能衰竭時(shí)，殘余腎單位排鈉增加，其機(jī)制未明，可能與某些體液因子有關(guān)。失鈉：有些患者有失鹽性腎病，可造成鈉的缺失、血容量減少及低血壓。其基礎(chǔ)疾病常為腎小管、間質(zhì)疾病，主要是集合管受損，不能調(diào)節(jié)尿中氯化鈉的排泄；鈉過(guò)多： 許多腎衰病人對(duì)氯化鈉的排泄不能隨鈉攝入的增加而增加。當(dāng)體內(nèi)鈉過(guò)多時(shí)，細(xì)胞外液增加，引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭等。,3、高鉀血癥 。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，有時(shí)可無(wú)癥狀而突然出現(xiàn)心搏驟停。部分病人有肌無(wú)力或麻痹。心電圖是監(jiān)測(cè)高鉀血癥的快速而準(zhǔn)確的方法，包括T波高尖，P-R間期延長(zhǎng)及QRS波增寬。,4、酸中毒 表現(xiàn)為深而長(zhǎng)的呼吸；食欲不振、腹痛、惡心和嘔吐；虛弱無(wú)力、頭痛、躁動(dòng)不安，嚴(yán)重者可昏迷；心肌收縮力減弱，出現(xiàn)心力衰竭；血管擴(kuò)張，血壓下降。上述癥狀可能和酸中毒時(shí)，體內(nèi)多種酶的活性受抑制有關(guān)。酸中毒可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂、意識(shí)障礙、呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹而致命。它是尿毒癥最常見(jiàn)的死因之一。,【診斷】診斷依據(jù) 1、臨床表現(xiàn)：起病緩慢，有疲乏無(wú)力、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、夜尿或少尿及皮膚瘙癢等癥狀。 2、體征： 水腫、貧血外貌、高血壓、眼底改變、心力衰竭。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 腎功能：Ccr降低，血BuN、 Scr增高。 貧血：當(dāng)GFR15ml/min時(shí)，貧血明顯。 電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。 尿比重低且固定，輕度蛋白尿。4、X線檢查：心臟擴(kuò)大等。5、B超：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂，腎臟縮小。6、病史：既往有慢性腎臟疾患病史。,【治療】 一、非透析療法（一）治療基礎(chǔ)疾病和防治腎衰惡化的因素 及時(shí)的診斷和治療CRF的基礎(chǔ)疾病。 糾正使腎衰加重的可逆因素。如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；及時(shí)控制感染；解除尿路梗阻；治療心衰；停止腎毒性藥物的使用等。,（二）飲食療法1.限制蛋白飲食：每天給予0.6g/kg的蛋白質(zhì)，可以滿(mǎn)足機(jī)體生理的基本需要量，而又不至于發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整，GFR為1020ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，僅能每日用約20g。一般認(rèn)為，GFR已降至50ml/min以下時(shí)，便需進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。要求60%以上的蛋白質(zhì)必須,是富含必須氨基酸的蛋白（即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白），如雞蛋、魚(yú)、瘦肉和牛奶等。盡可能少食植物蛋白如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。2.高熱量的撮入 高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗。熱量每日約需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黃油、植物油和食糖。如覺(jué)饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、馬蹄粉、淮山粉、蓮藕粉等。食物應(yīng)富含B族維生素、維生素C、和葉酸。,3.其他 鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過(guò)嚴(yán)限制。因?yàn)樵贕FR10ml/min前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時(shí)，卻不能相應(yīng)地減少鈉的排泄。鉀的攝入：只要尿量每日超過(guò)1L，一般無(wú)需限制飲食中的鉀。,在氮質(zhì)血癥期，就應(yīng)開(kāi)始給予低磷飲食，每日不超過(guò)600mg。飲水：有尿少、水腫，心衰者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)液量。但對(duì)尿量超過(guò)1000ml而又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入。對(duì)已透析的患者，應(yīng)改為透析時(shí)的飲食療法。,（三）必需氨基酸療法 加上必需氨基酸（EAA）療法或者必需氨基酸及其-酮酸混合制劑療法，可使尿毒癥患者長(zhǎng)期維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。-酮酸在體內(nèi)與氮結(jié)合成相應(yīng)的EAA，EAA在合成蛋白過(guò)程中，可利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。-酮酸本身不含氮，不會(huì)引起體內(nèi)代謝廢物增多。EAA一般用量為0.10.2/Kg.d,分三次口服或一次緩慢靜滴。,（四）控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓 全身性高血壓會(huì)促使腎小球硬化，故必須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（如洛沙坦，losartan）。 腎小球內(nèi)高壓力亦會(huì)促使腎小球硬化，故雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥物，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無(wú)高血壓患者，可每日僅服510mg。但在血肌酐大于350umol/L者，會(huì)引起腎功能急劇惡化，應(yīng)慎用。,（五）其他 高脂血癥可予降脂藥。高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，則予別嘌醇0.1g，每日口服一次。,二、透析療法 1、結(jié)腸透析：常用生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120ml，高血壓位保留灌腸，約23小時(shí)后，應(yīng)用力300500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續(xù)10日為1個(gè)療程。休息5日后，可繼續(xù)下一個(gè)療程。,2、血液透析：慢腎衰當(dāng)血肌酐高于707umol/L， 且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，便應(yīng)作血透或腹透治療。一般每周作血透23次，每次45h。 3、腹膜透析：年老，心功能差以及作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者宜選擇腹膜透析。,三、腎移植術(shù),成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。腎移植后長(zhǎng)期需用免疫抑制藥，以防排斥反應(yīng)，常用藥有糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。據(jù)報(bào)導(dǎo)，移植腎的1年存活率約為85%，5年存活率約為60%。腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加。,【預(yù)后及預(yù)防】 慢性腎功能衰竭到尿毒癥晚期，預(yù)后差，如不能行血透或腹透治療，則死亡。積極治療基礎(chǔ)病是預(yù)防腎衰的關(guān)鍵。,常用護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)。2.體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力 與心臟病變，貧血，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞功能降低、透析有關(guān)。,護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）合理飲食的護(hù)理 應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，以降低血BUN，減輕尿毒癥癥狀，還有利于降低血磷和減輕酸中毒。給予足量的碳水化合物和脂肪，以減少體內(nèi)蛋白的分解。（2）改善病人食欲 采取措施改善病人的食欲，如適當(dāng)增加活動(dòng)量，盡量使食物色、香、味俱全，有良好的感官性狀，進(jìn)食前最好能休息片刻，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，少量多餐。（3）腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè) 定期監(jiān)測(cè)血BUN、血肌酐、血清蛋白、血紅蛋白等的變化。,2.體液過(guò)多（1）病情觀察 定時(shí)測(cè)量生命體征，每日定時(shí)測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量，包括服藥時(shí)的飲水量。密切觀察下列液體量過(guò)多的癥狀和體征：如短期內(nèi)體重迅速增加、出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓升高、意識(shí)改變、心率加快等。（2）減輕病人的水腫 嚴(yán)格控制入液量，已進(jìn)行透析的病人，同樣應(yīng)強(qiáng)調(diào)量出為入的原則。為減輕病人的煩渴現(xiàn)象，可用含冰塊代替飲水。限制鈉鹽的攝入。,3.活動(dòng)無(wú)耐力（1）評(píng)價(jià)活動(dòng)的耐受情