冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概論--張莉

動脈粥樣硬化和冠狀動脈硬化性心臟病,廣東藥學院附屬第一醫(yī)院 張莉,【掌握】動脈粥樣硬化的易患因素；心絞痛的臨床特點；心肌梗死的臨床表現(xiàn)，診斷及治療要點。【熟悉】1.心絞痛的診斷及鑒別診斷；2.心絞痛的治療；3.心肌梗死的病因及病理改變?！玖私狻抗谛牟〉妮o助檢查；冠心病的臨床分型；心肌梗死的并發(fā)癥。,動脈粥樣硬化,由于內(nèi)膜和內(nèi)膜下細胞內(nèi)外脂質(zhì)集聚、纖維組織增生和鈣化，同時中層的逐漸退變，使管壁增厚、管腔變窄的動脈血管病變,動脈粥樣硬化動脈硬化 小動脈硬化 動脈中層硬化,病因,尚未完全明確 血脂異常、高血壓、危險因素/易患因素 糖尿病、吸煙、酗酒、 高脂飲食、少體力運動 40歲以上男性 女性絕經(jīng)期后 早發(fā)動脈硬化家族史等,發(fā)病機制,動脈內(nèi)膜損傷 血脂進入內(nèi)膜下 引起炎癥、修復形成脂質(zhì)斑塊 斑塊內(nèi)出血或斑塊破裂 觸發(fā)局部血栓形成 血管腔進一步變窄、堵塞 組織器官缺血加重 臨床疾病常累及大、中型動脈,分期與分類,無癥狀期或稱隱匿期 分期 組織缺血期 壞死期 纖維化期 主動脈及分支 分類 冠狀動脈 腦動脈 頸動脈 腎動脈 腸系膜動脈 四肢動脈,臨床表現(xiàn),發(fā)展緩慢，早期可無癥狀主要癥狀體征是病變血管所供血的器官、組織缺血、缺氧、壞死、纖維化等所致的功能受損的各種臨床表現(xiàn)。,輔助檢查,（1）血脂異常：LDLC、TG升高，HDLC降低；（2）可顯現(xiàn)動脈壁增厚、斑塊、鈣化和管腔狹窄的檢查：B超測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度，選擇性動脈造影，血管內(nèi)超聲、CT等；（3）腦電圖、心電圖、腎血流圖、超聲心動圖等，可通過了解器官功能改變間接診斷動脈粥樣硬化；,診斷,根據(jù)易患因素、動脈硬化的影像學改變以及相應器官缺血、缺氧、功能受損的表現(xiàn)診斷本病,治療原則,控制易患因素和抗動脈粥樣硬化治療，阻止病變發(fā)展并爭取逆轉(zhuǎn)，保護器官功能，治療器官病變，延長患者壽命。,1、一般防治措施：合理膳食、多運動、控制體重、勞逸結(jié)合、不吸煙，不飲烈性酒，積極治療與本病相關(guān)的一些疾病，如高血壓、糖尿病等2、藥物治療： （1）調(diào)脂藥物：他汀類：膽固醇合成抑制劑，主要降低LDL，如辛伐他汀等貝特類：主要降低血TG，少量降低血膽固醇，如吉非羅齊、非諾貝特等其他調(diào)脂藥物：如煙酸等。,調(diào)脂目標水平：無冠心病危險因素者： TC5.72mmol/L(220mg/dl), LDL3.64mmol/L(140mg/dl), TG1.69mmol/L(150mg/dl)已有動脈粥樣硬化性疾病者 TC4.68mmol/L(180mg/dl), LDL2.6mmol/L(100mg/dl), TG1.69mmol/L(150mg/dl)多需終身服用,（2）抗血小板藥物（3）溶血栓和抗凝藥物（4）介入和外科手術(shù)治療,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery heart disease, CHD),冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟?。↖SH）。,冠心病的臨床類型,病理生理分類一.無癥狀性心肌缺血二.心絞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死,心絞痛 stable angina pectoris,穩(wěn)定型心絞痛(勞力性心絞痛)不穩(wěn)定型心絞痛 靜息型心絞痛 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛,癥狀（典型心絞痛發(fā)作的特點）1.誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷2.部位：胸骨后、心前區(qū)，常有放射痛3.性質(zhì)：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感4.持續(xù)時間：3 - 5 min，很少超過30min5.緩解方式：去除誘因、停止活動(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。,臨床表現(xiàn),體征可無體征，或表現(xiàn)為心率增快、血壓上升，嚴重者出汗、四肢冰冷?；蛟谛那皡^(qū)聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全。部分病人可有房性奔馬律或室性奔馬律。,臨床表現(xiàn),一.心電圖 最常用的檢查方法1.靜息心電圖：非特異的STT改變2.發(fā)作時心電圖：一過性ST水平型壓低大于0.1mv，或表現(xiàn)為T波假性正?；?。,實驗室及相關(guān)檢查,診斷與鑒別診斷,診斷,危險因素、發(fā)作特點、心電圖改變,心電圖負荷試驗、動態(tài)心電圖記錄胸痛發(fā)作時心肌缺血改變,鑒別診斷,1. 急性心肌梗死 2. 其他原因的心源性 胸痛 3. 消化系統(tǒng)疾病 4. 胸壁疾病 5. 心臟神經(jīng)癥,加拿大心血管學會穩(wěn)定型心絞痛嚴重分級,治標：改善冠狀動脈的血供和減少心肌的耗氧以減少或制止發(fā)作 治本：促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成以降低冠心病死亡率,治療原則,1立即停止活動，休息2舌下含化硝酸甘油0.30.6mg 3亞硝酸異山梨醇酯（消心痛）5 10mg舌下含化 硝酸甘油噴霧劑，救心丸等,發(fā)作時治療,（一）藥物治療1硝酸酯制劑2.腎上腺受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑,擴張冠脈，增加供血,緩解期治療,減少氧耗,4.抗血小板藥：阿司匹林5.曲美他嗪6.他汀類藥物7.中醫(yī)中藥治療8.其他治療：體外反搏,冠心病介人治療的新技術(shù)，是當今冠心病主要的治療手段之一。經(jīng)皮冠狀動脈氣囊擴張術(shù)，冠脈斑塊旋切術(shù)及植入金屬血管支架等。,介入治療PCI,安排適當?shù)倪\動鍛煉有助于促進側(cè)支循環(huán)的建立，提高運動耐量而改善癥狀。,運動鍛煉療法,急性心肌梗死AMI,概述,由于冠狀動脈急性閉塞，血流急劇減少或中斷，使供應區(qū)心肌因持久而嚴重的缺血、缺氧引起壞死的臨床綜合征。,ST抬高性心肌梗死（STEMI）非ST抬高性心肌梗死（NSTEMI,發(fā)病機理,凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動或過度情緒激動應急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等,冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊破裂(不穩(wěn)定粥樣斑塊)出血及血栓形成,斑塊破裂常見誘因,病理生理,心室收縮與舒張功能異常,心電發(fā)生和傳導異常,心肌重構(gòu)（remodeling）,梗死區(qū)變薄非梗死區(qū)變厚,心功能受損,心律失常,臨床表現(xiàn),常與梗死的面積大小、部位及有無側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆 心肌梗死約半數(shù)以上病人在發(fā)病前數(shù)天可有先兆，多表現(xiàn)為新發(fā)心絞痛或心絞痛癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，硝酸甘油不能緩解。,心肌梗死常見癥狀,胸 痛,全身癥狀,胃腸道癥狀,心律失常,心力衰竭,低血壓或休克,特點：疼痛程度重、時間長，休息無效，常伴有出汗。少數(shù)無痛,緩慢心律失?？焖傩穆墒С?休克：心源性、神經(jīng)反射性、血容量不足,心臟泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水腫,體征,心臟濁音界擴大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律?？捎行陌Σ烈艋蛐呐K雜音，發(fā)生心律失常休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。,心電圖檢查,ST抬高性心梗心電圖特征性改變包括： 1、面向壞死區(qū)的導聯(lián)高尖T波2、ST段弓背向上型抬高3、寬而深的Q波形成4、T波倒置,實驗室檢查,血清心肌壞死標記物升高 肌紅蛋白：出現(xiàn)最早肌鈣蛋白I或T(特異性最高)：特異性高，持續(xù)時間長CK的同工酶CK-MB源于心臟，其診斷敏感性和特異性均極高，時效性最好，4-6小時開始升高，24小時達高峰，3天恢復正常,典型胸痛,心電圖改變,心肌損傷標志物,急性心肌梗死診斷 （STEMI）,鑒別診斷,心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層,并發(fā)癥,1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂3.心室壁瘤4.栓塞5.心肌梗死后綜合癥,治療(STEMI),治療原則,盡快恢復缺血心肌的血流灌注以挽救瀕死的心肌，保護心功能，及時處理各種并發(fā)癥，防治猝死。,一般治療,1.休息2.吸氧3.監(jiān)測：心電圖、血壓監(jiān)測4.護理：通便護理5.建立靜脈通道,緩解疼痛,1.哌替啶（度冷?。?0100mg肌肉注射或嗎啡 510mg皮下注射 2.靜脈滴注硝酸甘油、單硝酸異山梨醇或二硝酸異山梨醇 3.受體阻滯劑口服或靜脈應用 (減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡),抗血小板及抗凝治療,1.抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林 ADP受體拮抗劑 (氯吡格雷、普拉格雷、 替卡格雷等) 2.抗凝治療 低分子肝素 直接凝血酶抑制劑,心肌再灌注治療,開通閉塞血管，恢復心肌供血，挽救瀕死心肌。,心肌梗死最主要的治療是什么？,心肌再灌注治療,溶栓治療 PCI CABG,藥物溶栓,盡早（36小時）應用溶解冠狀動脈內(nèi)血栓的藥物以恢復心肌灌注，挽救瀕死心肌或縮小心肌梗塞范圍,常用藥物尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),2.緊急經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療（PCI）通過球囊導管直接疏通閉塞的冠脈，血管開通率達95%以上，出血并發(fā)癥少，病人耐受程度高，可改善冠脈血流及左室功能。 PCI術(shù)前用藥：氯吡格雷 600mg、阿司匹林 300mg口服，手術(shù)前后加用IIb/IIIa受體阻滯劑。,冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,介入治療失敗或溶栓治療無效者，宜爭取6-8小時內(nèi)行緊急CABG，但死亡率明顯高于擇期CABG。,消除心律失常,1、室性心律失常，宜用利多卡因；2、室顫應立即進行電除顫；3、高度和完全性房室傳導阻滯宜用臨時 性人工心臟起搏器治療；4、心臟停搏應立即施行心肺復蘇術(shù)。,防治休克,對休克患者應行血流動力學監(jiān)測，補充血容量，應用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)支持下行緊急再灌注治療（首選PCI）。,心力衰竭的治療,主要是治療急性左心衰，應用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可用血管擴張劑，在24小時內(nèi)慎用洋地黃類藥物。右心室梗死的病人利尿劑應慎用。,機械并發(fā)癥的治療,出現(xiàn)腱索或乳頭肌斷裂、游離壁穿孔應盡快手術(shù),恢復期的處理,在患者出院前進行運動負荷心電圖、放射性核素、超聲心動圖等檢查對其進行評估。有條件者進行康復治療。,長期治療,A.Aspirin Anti-anginalsACEIB. Beta-blocker Blood pressure control C. Cholesterol lowing Cigarettes quiting D. Diet control diabetes treatment E. Education exercise,長期治療,A Aspirin A ACEI/ARBB 受體阻滯劑C 他汀類調(diào)脂藥物,案例1,患者，男性，62歲，因“勞力性心前區(qū)壓榨樣疼痛1年余”入院?；颊哂懈哐獕?年，血壓控制不佳，3年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，近1年多來，每于爬三樓或上斜坡時出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，常被迫終止運動，但休息1015分鐘或舌下含服硝酸甘油25分鐘可以緩解。疼痛與咳嗽、呼吸無關(guān)。體格檢查：BP 150/80mmHg，胸廓無皮疹、無壓痛，心肺檢查未見異常體征。,問題,1、本例病史有何特點？2、最可能的診斷？3、如何確診？4、請列出治療方案。,病史特點：1、老年男性2、有高血壓、糖尿病等冠心病危險因素3、勞力性心前區(qū)壓榨樣疼痛，終止運動和舌下含服硝酸甘油可30分內(nèi)緩解4、體格檢查：BP 150/80mmHg，胸廓無皮疹、無壓痛，心肺檢查未見異常體征。,最可能的診斷： 冠心病 穩(wěn)定型心絞痛如何確診？ 1、發(fā)作時心電圖：一過性ST段壓低 （負荷心電圖、動態(tài)心電圖） 2、心肌損傷標記物檢測 3、冠狀動脈造影,治療方案： 1、一般治療：低脂飲食，同時治療高血壓及糖尿病 2、發(fā)作時治療：硝酸甘油片舌下含服、休息 3、緩解期治療： 1）藥物治療：A ACEI/ARB類 如氯沙坦 100mg qd A Aspirin 100mg qd 和(或)氯吡格雷 75mg qd B 受體阻滯劑 如美托洛爾 12.5mg qd C 他汀類藥 如：辛伐他汀20mg qn 2）擇期行冠脈造影檢查，酌情行PCI術(shù)。,案例2,男性，49歲，因“突發(fā)心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛3小時余”入院?；颊哂懈哐獕?年，一直門診降壓治療，血壓控制尚好。2年前體檢發(fā)現(xiàn)“高血脂”，未服藥治療，3小時余前與朋友喝酒中突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，大汗，瀕死感，惡心、欲嘔，休息和含服硝酸甘油無效，深呼吸疼痛不加劇體格檢查：BP100/60mmHg，胸廓無皮疹，無壓痛，雙肺未聞及干濕性羅音，心率101次/分，心尖區(qū)第一心音減弱，未聞及雜音和摩擦音。,問題,1、本例病史有何特點？2、最可能的診斷？3、下一步檢查？4、請列出治療方案。,病史特點： 1、中年男性 2、有高血壓、高血脂等冠心病易患因素 3、突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛，3小時余，舌下含服硝酸甘油無效，疼痛與呼吸無關(guān) 4、體格檢查：BP100/60mmHg（偏低），胸廓無異常，心率增快，且律不齊，心尖區(qū)第一心音減低。,初步診斷： 冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死下一步檢查： 動態(tài)觀察心電圖演變 抽血查心肌損傷標記物，并了解酶學演變過程 急診冠狀動脈造影,該患者入院后查：心電圖見廣泛前壁導聯(lián)ST段弓背向上抬高，血脂LDL-C 3.6mmol/L，肌鈣蛋白T陽性，CK-MB 126mmol/L（升高），冠