抗心絞痛

抗心絞痛藥,第一節(jié) 心絞痛的概述,（一）定義：由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌暫時性缺血缺氧的臨床綜合征。,（二）臨床表現(xiàn)：部位:胸骨后部或心前區(qū)。 可放射至左肩、左上肢及肢端。性質(zhì):陣發(fā)性、壓榨性、悶痛、絞痛、窒息感。 偶見牙痛、胃腸絞痛等不典型疼痛。誘因:勞累、情緒激動、寒冷、吸煙等。緩解方式:休息或用藥物治療后常可緩解。,（三）心絞痛的分型：1. 穩(wěn)定型心絞痛勞累、劇烈活動、情緒激動時發(fā)作。發(fā)作3-5分鐘，休息或用藥后迅速消失。2. 不穩(wěn)定型心絞痛不定時頻繁發(fā)作，血小板聚集、血栓形成、冠脈內(nèi)斑塊破潰所誘發(fā)。發(fā)作時胸痛劇烈、持久、可轉(zhuǎn)為心肌梗塞，猝死。3. 變異型心絞痛休息、無活動時、夜間發(fā)作。冠脈一過性痙攣所致。,（四）心絞痛的發(fā)病機制,供氧,（五）心絞痛的治療原則,心率心肌收縮力心室壁張力（擴張A、擴張V，減輕前后負荷）（心室腔內(nèi)壓力、心室容積）,冠脈血流量,冠脈血管阻力（擴張冠脈、解除冠脈痙攣）冠脈灌注壓冠脈側(cè)支循環(huán)（擴張側(cè)支血管）,耗氧,血小板聚集、 血栓形成,本章重點,比較學(xué)習(xí),（六）抗心絞痛藥物的分類,代表藥： 硝酸甘油 硝酸異山梨酯（消心痛） 單硝酸異山梨酯,第一節(jié) 硝酸酯類藥,【體內(nèi)過程】給藥途徑 口服-首關(guān)消除明顯，生物利用度僅為8%。舌下含服-迅速吸收，生物利用度80%。,硝酸甘油,【藥理作用】擴張血管抗心絞痛1.降低心肌耗氧量2.擴張冠脈，增加缺血區(qū)的血流量3.降低心室內(nèi)壓力，增加心內(nèi)膜供血4.減少血小板聚集，抗血栓形成,硝酸甘油,【臨床應(yīng)用】速效、高效、經(jīng)濟、方便1、各型心絞痛（穩(wěn)定型首選）控制急性發(fā)作：舌下含服。重癥或頻繁發(fā)作：首選iv硝酸甘油，癥狀減輕后口服給藥。預(yù)防發(fā)作：皮膚貼膜劑。2、急性心肌梗塞 首選iv硝酸甘油3、慢性心功能不全,硝酸甘油,【不良反應(yīng)】1、血管舒張所致不良反應(yīng),2、長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥3、連續(xù)用藥2-3周可產(chǎn)生耐受性，停藥1-2周消失,硝酸甘油,【護理用藥注意事項】保 存：避光、忌放于里懷、忌反復(fù)開藥瓶蓋。有 效 期：只有36個月，無辛辣感失效。給藥途徑：舌下、靜注、經(jīng)皮膚給藥。忌口服。給藥體位：坐位或半臥位，忌平臥位、忌立位。劑 量：小劑量間隔給藥兩次，未緩解入院。用藥監(jiān)測：血壓、心率等，注意不良反應(yīng)。停 藥：長期應(yīng)用不可突然停藥，漸停。禁 忌：青光眼、腦出血等。,硝酸甘油,硝酸異山梨酯（消心痛） 與硝酸甘油相似但較弱，作用時間長，首關(guān)消除明顯，但肝代謝產(chǎn)物仍有效舌下含服：2-3min起效，持續(xù)2-3h口服：15-30min起效，持續(xù)2-5h 單硝酸異山梨酯無首關(guān)消除作用持續(xù)時間8h。,代表藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾,第2節(jié) 受體阻斷劑,【藥理作用】1、降低心肌耗氧量,普萘洛爾,每次血液不能完全射出,(治療矛盾)合用硝酸甘油可減輕,普萘洛爾,2、改善缺血區(qū)供血,缺血區(qū)供氧,3、改善心肌代謝，提高組織對氧的利用率。4、抑制血小板聚集，減少血栓形成。,普萘洛爾,【臨床應(yīng)用】1、抗心絞痛 適用于：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛 禁用于：變異型心絞痛【(-)受體冠脈痙攣】2、抗高血壓3、抗心律失常,普萘洛爾,【不良反應(yīng)】1、消化道反應(yīng)2、心率，心動過緩；傳導(dǎo)阻滯；低血壓；3、支氣管收縮-哮喘忌用4、停藥反跳：不可驟然停藥，應(yīng)逐漸減量。5、久用易產(chǎn)生耐藥性。,普萘洛爾,硝苯地平nifedipine、維拉帕米verapamil、地爾硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine 依拉地平Isradipine,第3節(jié) 鈣通道阻滯藥,1、降低心肌耗氧量,2、改善缺血區(qū)供血,擴張冠脈,供血供氧,【藥理作用】,3、保護缺血心肌,4、抑制血小板聚集，減少血栓形成。,【臨床應(yīng)用】1、心絞痛 首選用于變異型心絞痛 也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛 2、急性心肌梗死 硝苯地平擴血管作用強，伴有高血壓者更合適，反射興奮心臟作用，與受體阻斷劑合用。 維拉帕米、地爾硫卓抑制心臟作用強，伴有快速性心率失常者更合適，不能與受體阻斷劑合用，以防止其對心臟的過度抑制作用,外科治療,冠狀動脈旁路血管移植術(shù),冠脈搭橋術(shù):取自身大隱靜脈一段,一端連在主動脈上,一端連在梗死遠端,取主動脈血供應(yīng)遠端缺血心肌。,支架植入術(shù),【思考題】1、硝酸酯類治療心絞痛為何要與受體阻斷藥合用？2、硝酸酯類、受體阻斷藥、鈣拮抗劑各適用于何種心絞痛3、受體阻斷藥為什么不宜用于變異型心絞痛？,硝酸甘油和普萘洛爾聯(lián)合應(yīng)用抗心絞痛的依據(jù)？,普茶洛爾與硝酸甘油合用可相互取長補短普茶洛爾可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快； 硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所擴大的心室容積； 兩藥協(xié)同降低耗氧量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,例：張某，男，45歲，中上腹疼痛不適，進餐后或運動后疼痛尤其明顯，半年來一直當(dāng)成胃腸絞痛治療，服用溴丙胺太林進行緩解。某日疼痛突然加劇，伴隨頭暈、出冷汗、口唇發(fā)白、手足發(fā)麻，大劑量的胃藥也未能奏效，家人迅速將他送至醫(yī)院。急查心電圖提示：急性前壁+右室心肌梗死，心肌酶譜持續(xù)增高，血壓嚴重下降。提示: 1.有些不典型的疼痛如胃痛、牙痛等是慢性心絞痛的不典型癥狀。2.不穩(wěn)定型心絞痛可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ馈?.急性心肌梗死選用靜脈注射硝酸甘油。,擴張小靜脈,回心血量,心室容積,心臟前負荷,心室壁張力,擴張小動脈,外周阻力,心室射血阻力,心臟后負荷,1、降低心肌耗氧量-擴張血管,心肌耗氧量,硝酸甘油,2.擴張冠脈，增加缺血區(qū)的血流量,硝酸甘油,擴張輸送血管,心肌缺血區(qū)供血,擴張側(cè)支血管,2.擴張