小兒心力衰竭的診斷及藥物治療_第1頁
小兒心力衰竭的診斷及藥物治療_第2頁
小兒心力衰竭的診斷及藥物治療_第3頁
小兒心力衰竭的診斷及藥物治療_第4頁
小兒心力衰竭的診斷及藥物治療_第5頁
已閱讀5頁,還剩39頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

小兒心力衰竭的診斷及藥物治療,醫(yī)科大小兒心內科,有足夠的回心血量,但由于心臟前、后負荷增加或心肌本身病變所引起的泵血功能不能滿足機體代謝的需要或不能及時將回心血液搏出,以致組織能量供應不足。同時,神經激素過度激活,心肌細胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調控異常,導致心臟重塑,血流動力學異常的一組綜合征。,心衰的定義,心衰的臨床診斷,小兒心衰診斷標準(1985年4月青島),一、具備以下4項考慮心力衰竭 1呼吸急促:嬰兒 60次min,幼兒 50次min,兒童 40次min 2心動過速:嬰兒 160次min,幼兒 140次min,兒童120次min 3心臟擴大(體檢、X線或超聲心動圖) 4煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少。水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難(兩項以上)。二、具備以上 4項加以下 1項或以上 2項加以下 2項即可確診心力衰竭 1肝臟腫大,嬰幼兒在助下3cm, 兒童 1cm。進行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義 2肺水腫 3奔馬律,心衰程度的臨床評估,修改的NYHA心功能分級,心衰程度的臨床評估,改良Ross心衰分級記分方法,注:02分無心衰,36分輕度心衰,79分中度心衰,1012分重度心衰,心衰的治療,一般治療:休息,鎮(zhèn)靜,低鹽飲食,供氧等,病因治療,藥物治療,非藥物治療:心室輔助裝置,膜肺,主動脈內球囊反搏,外科手術:左室減積術,心臟移植,基因治療及定向干細胞移植,急性心衰的藥物治療,正性肌力藥,利 尿 劑,血管擴張劑,其 他,正性肌力藥,洋地黃制劑-腎上腺素受體激動劑磷酸二酯酶抑制劑,洋地黃制劑,地 高 辛,吸收排泄快,劑 量 小,有效量與中毒量差別大,易檢測血藥濃度,副作用小 無耐受性,地高辛口服負荷量(全效量或洋地黃化量),靜脈,維持量,口服量3/4,首劑為負荷量的1/2,余量分2次,68小時1次,每次為負荷量1/81/10,12小時1次,近年來,地高辛廣泛應用,胃腸道及心律紊亂發(fā)生率顯著減少,西地蘭負荷量,新生兒 20g/kg, 2歲 20-30g/kg,首劑,余量,負荷量1/21/3,分23次,68小時1次,缺點:口服吸收不足10%,只能用靜脈,但排泄過快,藥效不易維持。,洋地黃中毒處理,對有低鉀血癥伴快速心律失常而無II 度或II度以上A-VB補充鉀鹽,地高辛中毒可用地高辛特異性抗體片斷治療,重癥心律紊亂使用相應的藥物治療,立即停用洋地黃及排鉀利尿劑,洋地黃不適用于原發(fā)性舒張功能障礙者,肥厚性心肌病,限制性心肌病,主動脈瓣狹窄,高血壓,正性肌力藥,-腎上腺素受體激動劑: 主要適用于心衰患兒對洋地黃制劑療效不顯著或有毒性反應以及血壓偏低的患兒多巴胺210g/kg.min,不超過15g/kg.min多巴酚丁胺 220g/kg.min禁忌:特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄,房撲,房顫,正性肌力藥,磷酸二酯酶抑制劑:用于短期重癥心衰 為cAMP依賴性正性肌力藥,兼有外周血管舒張作用,短期應用有良好的血液動力學效應,對心臟病術后的心衰患兒療效顯著,但長期應用反而增加病死率。氨力農 首劑0.751mg/kg,靜脈緩注, 繼510g/kg.min維持米力農 首劑50g/kg,靜注10分鐘, 繼0.250.5g/kg.min維持,利 尿 劑,血管擴張劑,(一) 磷酸肌酸(CP),能抑制線粒體膜電位下降,抗心肌氧化損傷 靜脈注射1-2g,qd,心肌能量代謝賦活藥,(二)果糖二磷酸鈉(FDP):,其優(yōu)越性可在組織缺氧狀況下進入心肌細胞內,有助于修復無氧糖酵解過程,增加磷酸肌酸及ATP含量,提供心肌細胞更多的能量,尚可抑制中性粒細胞氧自由基的生成,并使血紅蛋白氧離曲線右移,改善組織缺氧。從而減輕心衰所致的組織損傷,起到保護心肌的作用。,心肌能量代謝賦活藥,(三)輔酶Q10,促進氧化磷酸化反應,抗氧化作用??诜好看?0mg,日1-2次。,心肌能量代謝賦活藥,FDP用量100-200mg/kg.d,iv,qd。靜脈注射速度為10ml/min(75mg/ml)。口服:嬰幼兒10ml,bid;年長兒10ml,tid,小嬰兒酌減。,體位,取半坐位或坐位; 鎮(zhèn)靜,先可用魯米那,極度煩躁不安,首選嗎啡每次0.1-0.2mg/kg,或度冷丁1mg/kg肌肉注射,嬰兒伴呼吸衰竭者忌用; 吸氧,通氧水封瓶中加50-70%酒精,每次吸氧10-20分鐘,間隔15-30分鐘,嚴重病例,動脈氧分壓低者,可用呼吸機正壓呼吸;,急性左心衰肺水腫的治療,強心:靜脈應用地高辛或西地蘭; 利尿:快速髓襻利尿劑,呋塞米或依他尼酸靜脈應用; 血管擴張劑,可選用靜脈滴注硝普鈉硝酸甘油; 腎上腺皮質激素,短期使用,有強心、利尿、抗醛固酮及解除支氣管痙攣的作用,地塞米松10mg/d,或氫化可的松每日510mg/kg,加入10%葡萄糖液中靜脈緩滴,心衰好轉停用。,急性左心衰肺水腫的治療,慢性心衰的藥物治療,慢性心力衰竭(CHF)發(fā)生發(fā)展的病理基礎是心肌重塑(remodeling),在初始的心肌損傷后,又有多種內源性神經、內分泌和細胞因子的激活,包括交感神經系統(tǒng)(SNS)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度激活和白介素1、6,內皮素(ET)及腫瘤壞死因子(TNF-1)等水平增高,后者進一步促進心肌重塑,二者互為因果,形成心衰的惡性循環(huán),預后惡化。,慢性心衰的藥物治療,強心甙,利 尿 劑,ACEI,Beta-受體阻滯劑,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II(Ang II)受體拮抗劑(ARB)-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑強心甙,神經內分泌拮抗劑:,有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用,從而逆轉心肌重塑及減輕心臟前后負荷,改善心肌功能,目前已成為抗CHF治療的基石。,1.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),神經內分泌拮抗劑:,卡托普利(captopril): 短效制劑,初始劑量0.5mg/kg.d,每周遞增1次,每次增加0.3mg/kg.d,最大耐受量5mg/kg.d,q8h口服。持續(xù)時間至少6個月以上,平均2年,至心臟縮小到接近正常為止。,1.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),苯那普利(benazepril):洛丁新 長效制劑,初始劑量0.1mg/kg.d,每日1次口服,每周遞增1次,每次增加0.1mg/kg.d,最大耐受量0.3mg/kg.d,維持時間同上。,依那普利(enalapril):,長效制劑,初始劑量0.05mg/kg.d,每日1次,每周遞增1次,每次增加0.025mg/kg.d,最大耐受量0.1mg/kg.d,維持時間同上,適應癥:1 以心肌疾患所致的II-III級CHF為首選(如 原發(fā)病為EFE及DCM等療效較好); 2 必須在CHF穩(wěn)定期使用,同時應與地高辛維 持量聯合應用; 3 小劑量開始,逐步遞增,劑量應個體化,長 療程;禁忌癥:低血壓、腎功能不全、高血鉀、血管神經性水 腫者均不宜使用。藥效觀察:用藥期間觀察血壓、腎功能、心功能等。,注意事項:,可以阻斷來自不同途徑(包括及糜酶途徑)的Ang II,用于患者對ACEI不耐受或效果不佳者,如洛沙坦(losartan):1-2mg/kg/d、纈沙坦(valsartan),效應與ACEI相似。,2.血管緊張素II(Ang II)受體拮抗劑(ARB),神經內分泌拮抗劑:,可以阻斷心衰時交感神經系統(tǒng)過度激活(因高濃度NE對心肌有毒性作用),可抑制心肌肥厚及細胞凋亡和氧化應激反應,改善心肌細胞生物學特性,從而增強心臟功能,目前已列為抗CHF的一線藥物。常用藥物:如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等,3. -受體阻滯劑:,神經內分泌拮抗劑:,美托洛爾(metoprolol,又名美多心安或倍他洛克),為選擇性1-受體阻滯劑,初始劑量0.2 0.5mg/kg.d,每周遞增1次,每次增加0.5mg/kg.d,平均最大耐受量2mg/kg.d,分2次口服,持續(xù)至少6個月以上,平均2年,至心臟縮小到接近正常為止。,-受體阻滯劑:,為非選擇性-受體阻滯劑,并有受體阻滯作用,故兼有擴血管作用,可降低肺楔壓。初始劑量0.1mg/kg.d,分2次口服,每周遞增1次,每次增加0.1mg/kg.d,最大耐受量0.30.8mg/kg.d,分2次口服,維持時間同上。,-受體阻滯劑:,卡維地洛(carvedilol):,注意事項:,適應癥:1 、2 、3 同Ang II受體拮抗劑;禁忌癥:有心臟傳導阻滯、心動過緩、基礎血壓過低、心功能IV級、嚴重瓣膜反流及支氣管哮喘者不宜使用;藥效觀察:用藥期間觀察心率、心功能、血壓等反應。,可以進一步抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用,可阻斷心肌及間質重塑,另外還可阻斷醛固酮(ALD)的效應,已證實人體心肌中存在ALD受體,適用于心功能III-IV級患者。常用藥物: 螺內酯(安體舒通),劑量2-4mg/kg.d,分2次口服。,4.醛固酮拮抗劑:,神經內分泌拮抗劑:,洋地黃除正性肌力作用外,兼有抑制副交感傳入神經的Na+/K+ ATP酶的作用,提高主動脈弓及頸動脈竇壓力感受器的敏感性,抑制傳入沖動,故有抑制交感神經過度激活的作用,且無耐藥性。,5.強心甙:,神經內分泌拮抗劑:,ACEI:慢性心衰時常規(guī)應用ACEI,因其除了有拮抗Ang II作用外,兼有擴張血管作用,故一般不必再用血管擴張劑。若有肺淤血明顯者,可加用靜脈血管擴張劑,如硝酸異山梨醇(消心痛),劑量0.4-0.6mg/kg.d,分2次口服。,血管擴張劑,前列腺素E1(PGE1):適用于先心病肺動脈高壓的治療,也適用于主動脈病變(如主動脈縮窄等)合并心衰的新生兒及嬰幼兒,可靜脈滴注前列腺素E1 0.1mg/kg.min,并用多巴胺ug/kg.min連續(xù)滴注,使動脈導管延遲關閉,增加縮窄遠端動脈血流及減輕肺內灌注負荷。,血管擴張劑,慢性心衰有水鈉潴留者,應加用利尿劑,但長期使用時,有激活神經內分泌作用,故適用于水腫時加用,腫消后即撤,或同時使用ACEI類藥物,劑量用法同前。,利尿劑,心肌能量代謝賦活藥,(一) 磷酸肌酸(CP),(二)果糖二磷酸鈉(FDP):,NYHA心功II級或改良Ross法輕度心衰 : ACEI 、 -受體阻滯劑、地高辛NYHA心功III級或改良Ross法中度心衰 : ACEI 、 -受體阻滯劑、地高辛、利尿劑NYHA心功IV級或改良Ross法重度心衰 : ACEI 、 地高辛、醛固酮拮抗劑,慢性收縮性心衰不同心功

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論