抗菌藥物的合理應(yīng)用講義

抗菌藥物的合理應(yīng)用,安和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 藥劑科 楊麗娟 二零一二年八月二十四日,內(nèi)容提要,“非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表”評(píng)閱對(duì)抗菌藥物的了解對(duì)疾病的了解對(duì)病原學(xué)資料的了解,“非手術(shù)病人抗菌藥物 使用情況調(diào)查表”評(píng)閱,對(duì)抗菌藥物的了解,抗菌藥物的分類(lèi),按PK/PD分類(lèi),可將抗生素分為三類(lèi)： 1.時(shí)間依賴性藥物：包括大多數(shù)內(nèi)酰胺類(lèi) 抗生素、林可霉素類(lèi)； 2.濃度依賴性藥物：包括氨基糖苷類(lèi)、氟 喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)和二性霉素B等； 3.與時(shí)間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的 抗菌藥物：如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、 碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥等。,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類(lèi),濃度依賴性,時(shí)間依賴性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)、兩性霉素B,多數(shù)-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi),阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥,主要參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MIC,主要參數(shù)TMIC和AUC/MIC,主要參數(shù) AUC/MIC,（一）時(shí)間依賴性抗菌藥物,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)該類(lèi)藥在大約4-5倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類(lèi)藥無(wú)PAE或短PAE，故藥物濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長(zhǎng)。所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC。因而對(duì)于半衰期短的藥物需多次給藥方能達(dá)到要求。最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：TMIC,（二）濃度依賴性抗生素,影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。對(duì)于此類(lèi)藥物在一定范圍內(nèi)可通過(guò)提高濃度來(lái)提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 對(duì)于此類(lèi)藥物可通過(guò)提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來(lái)提高臨床療效。對(duì)于革蘭氏陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。,抗菌藥物的抗菌特點(diǎn),青霉素類(lèi),（一）天然青霉素類(lèi) （二）耐酶青霉素 （三）廣譜青霉素,（一）天然青霉素類(lèi),代表 青霉素G特點(diǎn)：1殺菌作用強(qiáng)，毒性小；2除G+球菌外，對(duì)陽(yáng)性桿菌、陰性球菌及 螺旋體效；3窄譜，對(duì)腸道陰性菌無(wú)效；4口服不吸收，對(duì)酸不穩(wěn)定，不耐酶；5約80%金葡菌對(duì)其不同程度耐藥；6有過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者發(fā)生過(guò)敏性休克。,（三）廣譜青霉素,1氨基青霉素 主要有氨芐西林、阿莫西林特點(diǎn)：（1）對(duì)青霉素G敏感菌的作用與青霉素G相似；（2）對(duì)G-桿菌作用超過(guò)青霉素G（目前耐藥菌多， 值得注意）；（3）對(duì)腸球菌有效；（4）不耐酶，對(duì)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的金葡菌無(wú)效；（5）綠膿桿菌和克雷伯桿菌對(duì)其天然耐藥。2羧基青霉素 主要有羧芐西林、替卡西林特點(diǎn)： 抗菌譜與氨基青霉素相似，略遜于氨基青霉素， 但對(duì)銅綠假単胞菌有一定抗菌作用。,（二）耐酶青霉素,包括甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。 特點(diǎn) 耐酶，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要應(yīng)用 于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。,3磺基青霉素 主要有磺芐西林特點(diǎn)：抗菌譜與羧基青霉素相似，但對(duì)于綠膿桿菌和金葡菌作用略強(qiáng)于羧芐西林。 4酰脲類(lèi)青霉素 包括呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林； 目前認(rèn)為是臨床應(yīng)用最有價(jià)值的一類(lèi)青霉素。特點(diǎn)：（1）抗菌譜廣；（2）抗菌作用強(qiáng)；（3）對(duì)青霉素G敏感的細(xì)菌作用與青霉素G相似，對(duì)肺炎鏈球菌的作用優(yōu)于青霉素G和氨芐西林；（4）對(duì)常見(jiàn)的敏感性G-桿菌作用相似或優(yōu)于氨芐西林；（5）對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)大抗菌作用；（6）具有較好的膜穿透作用；（7）與PBP-1、PBP-2及PBP-3均有較強(qiáng)結(jié)合作用；（8）對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，但相對(duì)穩(wěn)定性超過(guò)其它類(lèi)青霉素。目前國(guó)內(nèi)/省內(nèi)廣泛應(yīng)用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）,頭孢菌素類(lèi),迄今已有四代頭孢菌素,I代特點(diǎn)：1G+抗菌作用強(qiáng)： 代代III代2對(duì)金葡菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：代代III代3對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定4對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無(wú)效5有不同程度的腎毒性 其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號(hào)）的應(yīng)用價(jià)值最高。優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)G-均抗菌活性相對(duì)最高； （2）等克分子濃度時(shí)血清濃度最高； （3）半衰期最長(zhǎng)，約2小時(shí)，每日兩次應(yīng)用即可。 （其他藥物約1/2小時(shí)）； （4）劑量相對(duì)應(yīng)用較少。 缺點(diǎn)：腎毒性相對(duì)較高，但較頭孢II號(hào)為低。,代特點(diǎn)：1提高了對(duì)陰性桿菌-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性2抗陰性桿菌的活性加強(qiáng)，但不如第三代3對(duì)陽(yáng)性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性， 作用比III代頭孢菌素強(qiáng)，但不如第一代4對(duì)厭氧菌有一定作用，個(gè)別品種有較強(qiáng)作用5對(duì)綠膿桿菌，腸球菌無(wú)效6腎毒性比代頭孢菌素低,第三代頭孢菌素,第三代頭孢菌素,代特點(diǎn)：1.對(duì)G陰性桿菌的-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定2.有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯代代3.抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)銅綠假単胞與厭氧菌 有不同程度作用4對(duì)+球菌抗菌作用不如代和代5體內(nèi)分布廣，組織通透較好,第四代頭孢,IV代頭孢菌素主要包括： 頭孢吡肟 （cefepime）頭孢匹羅 （cefpirome）IV代特點(diǎn)：1.對(duì)G+菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；2.對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢；3.穿透細(xì)胞膜能力強(qiáng)；4.對(duì)-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)ESBLs菌株可能 有一定抗菌活性。,-內(nèi)酰胺類(lèi)與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑,羥氨芐青霉素+棒酸（2：1） Augmentine 安美汀氨芐青霉素+青霉烷砜（2：1）unasyn 優(yōu)立新替卡西林 /棒酸 timentin 特美汀頭孢哌酮（先鋒必）+青霉烷砜 舒普深哌拉西林+三唑巴坦 特治星,氨基甙類(lèi)共同特點(diǎn),1.以抗G-菌和金葡菌為特點(diǎn)的靜止期殺菌劑，鏈球菌對(duì)該類(lèi)抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，堿性環(huán)境中作用最好 , 缺氧情況下難達(dá)良好效果。3.被細(xì)菌產(chǎn)生之各種鈍化酶滅活，其中以 丁胺卡那穩(wěn)定性最好。4.不同程度的耳、腎毒性，以及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。,氟喹諾酮類(lèi),抗菌作用機(jī)制 抑制細(xì)菌的DNA螺旋酶，從而影響DNA的正常形態(tài)與功能達(dá)到抗菌目的。特點(diǎn)：1.菌譜廣，尤其G-桿菌，包括許多耐藥菌；2.某些品種對(duì)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的病原體（軍團(tuán)菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；3.細(xì)菌突變耐藥發(fā)生率低；4.體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)，體液內(nèi)可達(dá)有效濃度；5.口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，應(yīng)用方便；6.部分品種具有抗結(jié)核菌作用；,關(guān)于呼吸喹諾酮,上世紀(jì)90年代上市10余種藥物中有些種除保留了氟喹諾酮類(lèi)的抗G桿菌活性，其抗肺炎鏈球菌和厭氧菌活性顯著提高，并且對(duì)多數(shù)非典型病原體亦具良好活性，因而被稱為呼吸喹諾酮。 主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。,大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗菌藥物特點(diǎn)：1.屬窄譜抗生素； 2.本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性； 3.堿性環(huán)境內(nèi)作用強(qiáng)； 4.組織內(nèi)濃度高，但不易透過(guò)血腦屏障；部分品種具有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用； 5.多由膽汁排泄； 6.毒性低，胃腸道反應(yīng)，靜脈炎。,其中，阿奇霉素有較為廣譜的抗菌活性， 對(duì)下列病原菌具有體外抗菌活性：G+呼吸道病原菌G-呼吸道病原菌呼吸道非典型病原菌性傳播疾病的病原菌其他腸道病原菌細(xì)胞內(nèi)微生物,碳青霉烯類(lèi)抗生素的分類(lèi),MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus）摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.,高效低耐藥,糖肽類(lèi),萬(wàn)古霉素1.作用機(jī)制： 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成2.特點(diǎn)對(duì)耐藥金葡菌高度有效；有較強(qiáng)的抗厭氧菌的作用；血清半衰期較長(zhǎng)（6小時(shí)），以原形自腎臟排出；有一定的腎毒性，特別是與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合用藥時(shí)容易出現(xiàn)腎毒性,替考拉寧 特點(diǎn)對(duì)多重耐藥革蘭陽(yáng)性菌顯著的抗菌活性；具有抗厭氧菌活性；良好的組織滲透性；90-95%與血漿蛋白結(jié)合，血清半衰期長(zhǎng)，在組織中分布緩慢，需要給與負(fù)荷劑量；良好的耐受性和安全性；靈活簡(jiǎn)單的給藥方案（靜推、靜滴、肌注均可，每天只需給藥1次）,抗菌藥物的體內(nèi)分布代謝特點(diǎn),肺組織濃度細(xì)胞內(nèi)濃度泌尿系統(tǒng)濃度腦脊液內(nèi)濃度,抗菌藥物 在特殊生理和病理狀態(tài)下 應(yīng)用的基本原則,（一）腎功能減退患者 應(yīng)用抗菌藥物的原則,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法 。,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下情況,主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者時(shí)，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。,主要經(jīng)腎排泄的藥物，其血半衰期可因腎功能減退而延長(zhǎng)，因此血半衰期常作為調(diào)整用藥的重要依據(jù)。腎功能減退時(shí)藥物調(diào)整方法： 1.延長(zhǎng)給藥時(shí)間，每次藥量不變 （1）病者血清肌酐正常給藥間隔時(shí)間 （2）半衰期（?。?半衰期（正）正常給藥間隔 2.藥物減量，不延長(zhǎng)給藥時(shí)間 （1）正常量/病人血清肌酐=病人所需量 （2）按腎功能輕、中、重度減退時(shí)各給正常量的2/3-1/2，1/2-1/5，1/5-1/10腎功能,（二）肝功能減退患者 應(yīng)用抗菌藥物的原則,目前各種肝功能試驗(yàn)尚不能確切反映肝臟對(duì)藥物的代謝和清除功能。因此肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類(lèi)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。,肝功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用的幾種情況,主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生的藥物，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎。治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，清除減少時(shí)可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生的藥物，肝功能減退患者應(yīng)避免使用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。經(jīng)肝、腎兩途徑清除的藥物，嚴(yán)重肝病患者尤其肝、腎功能同時(shí)減退者，需減量應(yīng)用。如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)。主要由腎排泄的藥物，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類(lèi)抗生素。,（三）老年患者應(yīng)用 抗菌藥物的原則,老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物。毒性大的如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，達(dá)到用藥安全、有效的目的。,青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他-內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種主要自腎排出，老年患者接受時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。,（四）妊娠期患者 應(yīng)用抗菌藥物的原則,青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。,美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類(lèi),A類(lèi)：妊娠期患者可安全使用； B類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用； C類(lèi)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定 是否選用； D類(lèi)：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者 受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用； X類(lèi)：禁用。,（五）哺乳期患者 應(yīng)用抗菌藥物的原則,哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。,（六）兒童患者應(yīng)用 抗菌藥物的原則,氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。 四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。 喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。,對(duì)疾病的了解,常見(jiàn)臨床感染性疾病,呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染消化系統(tǒng)感染,呼吸系統(tǒng)感染,常見(jiàn)CAP和HAPCAP常見(jiàn)病原體 肺炎