手足口病診治基本知識20150512手足口病防控工作視頻培訓會

手足口病我們還應該注意什么？,中山市博愛醫(yī)院 PICU 周濤MD、主任醫(yī)師、碩士生導師,綜合救治降低危重癥發(fā)生率和病死率行之有效的方法,ICU的精細化治療,歸口救治和關口前移,早期識別重癥和危重癥,市級層面醫(yī)院層面,普通重癥極危重癥病例（腦干癥狀和神經(jīng)源性肺水腫）做好不同層面的集中培訓工作,免疫調(diào)控(美林、激素、丙球)防止普通重癥向危重癥進展亞低溫（降低心率和腦保護）呼吸支持的恰當時機（早期上機、ARDS策略）精細化治療（EGDT循環(huán)支持策略）,核心環(huán)節(jié),普通手足口病人均治療費用下降,死亡率明顯低于全國及全省水平，做到近3年來無死亡病例,綜合救治中山市重癥手足口病死率明顯低于全省及全國的水平,綜合救治使重癥轉為危重癥比例下降,普通人均住院費由4900元降至2914元,重癥人均住院費用由15000元降至7214元,綜合救治手足口病人均住院費用明顯下降,博愛醫(yī)院被指定為珠中江重癥手足口病救治醫(yī)院課題組成員周濤，馬力忠為廣東省手足口病臨床專家組成員,手足口病救治工作受到省衛(wèi)計委的高度肯定,在全國兒科危重癥大會作手足口救治經(jīng)驗專題講座,內(nèi)容提綱,概況手足口病分期及主要臨床表現(xiàn)總結,概況,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型，腸道病毒71型多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下。主要癥狀：手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。致死原因：重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,傳染源和傳播途徑,傳染源人是唯一傳染源流行季節(jié)：患者非流行季節(jié)：輕癥和帶毒者,傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）發(fā)病后一周內(nèi)傳染力最強,免疫力問題,感染后可獲得某型病毒的持久免疫力對其它腸道病毒無交叉免疫力得手足口后，還可再得手足口病毒變異或其它病毒,潛伏期,潛伏期27天，最短1224小時；,發(fā)病季節(jié),49月份（潮濕、多雨季節(jié)）。托、幼機構易爆發(fā)。傳染性強，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。,隔離期：起病后2周或病愈后一周,手足口病原,腸道病毒、微小RNA病毒科 (picornaviridae)20多種腸道病毒COXA組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型?？刹《?、6、9、11等型。EV71型（ 分為A、B、C 3 個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等特點濕熱環(huán)境易存活酒精、來蘇不能滅活干燥、碘酒、含氯消毒液、高溫可滅活,家庭如何進行手足口病消毒？,對污染品首選暴曬和煮沸。也可從超市選購含氯消毒劑，如84消毒液等配置后，采取浸泡和擦拭消毒食、飲具：煮沸或用250mg/L有效含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘生活用具、玩具：用500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭消毒，作用30分鐘衣被單：陽光暴曬或煮沸20分鐘或用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘盛放排泄物的容器:用500mg/L含氯消毒劑浸泡120分鐘飲用水：燒開后飲用,托幼機構及小學預防控制措施,本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風； 每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進行清洗消毒；對住校學生和幼兒宿舍的被褥要放在陽光下暴曬； 進行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時，工作人員應穿戴手套。清洗工作結束后應立即洗手每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進行擦拭消毒； 教育指導兒童養(yǎng)成正確洗手的習慣； 每日進行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要對患兒采取及時通知家長送診、患兒居家隔離治療，直至病愈方可返校。對缺勤學生進行追蹤，如為病人要督促其治療。 患兒增多時，要及時向衛(wèi)生和教育部門報告。根據(jù)疫情控制需要當教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機構或小學放假措施。,手足口病分期及臨床表現(xiàn),手足口病的臨床經(jīng)過,手足口病/咽峽炎（普通手足口?。?病毒入侵（入血、神經(jīng)通路） 腦脊髓炎（重癥手足口） 根據(jù)是否累及腦干 普通重癥 極危重癥（神經(jīng)源性肺水腫）,第一期：HFMD變和皰疹性咽峽炎,病程第1-3天分期依據(jù)：僅有皮疹和輕微全身癥狀。病例歸類：普通病例。轉歸：5-7天痊愈。,皮疹特點：（掌側、臀部散在皮疹，皮疹為斑丘疹和水皰疹，小、硬；不痛、不癢、長軸與皮紋走向一致）EV71和COXA16皮疹區(qū)別EV71皮疹顏色更深（深紅或櫻桃紅）；??；水皰尖而細，皰液本為白色透明，但因疹紅而顯示不太清楚。COXA16：皮疹更大，數(shù)倍于EV71，顏色淺紅或淡白色，水皰更大。全身癥狀：發(fā)熱，上呼吸道感染表現(xiàn)。,治療,一般治療：隔離，適當休息，清淡飲食，口腔和皮膚護理抗病毒藥物：干擾素、利巴韋林、中藥對癥治療：發(fā)熱、腹瀉重點：篩出重癥病例（早期識別的問題）,口腔衛(wèi)生生理鹽水漱口新凈界噴口腔促粘膜愈合口腔前部潰瘍-錫類散、冰硼散深部潰瘍：康復新噴口腔維生素B2口服飲食,口腔護理,衣服舒適、柔軟。剪短指甲，防止抓破皮疹。臀部皮疹時，及時清理大小便，保持臀部清潔干燥。皮疹初期可涂爐甘石洗劑，待有皰疹形成或皰疹破潰時可涂0.5%碘伏注意保持皮膚清潔，防止感染。,皮疹護理,降低重癥手足口病死亡率的關鍵環(huán)節(jié),歸口救治和關口前移達留觀指征的病人統(tǒng)一收治感染科達住院指征（2期以上）病人統(tǒng)一收治PICU不同層面做好相關的培訓和工作重點門診：培訓內(nèi)容（指南、留觀指征、住院指征、重病例的早期識別、做好病情告知）感染科：做好重癥病例早期識別，達指征者轉PICU,關口前移,按指南劃分，達留觀指征的收治兒童感染科（主要原因是我們留觀病房不夠）手、足、口腔、肛周皮疹伴持續(xù)發(fā)熱或高熱不退。發(fā)熱伴精神差、嘔吐。皰疹性咽峽炎，外周血白細胞計數(shù)增高，胸片異常。感染科醫(yī)師的工作重點做好早期高危病例的識別工作，轉至PICU嚴密觀察,關口前移,達住院指征的病例-收治PICU中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀： 精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安 體征：肢體抖動或無力、癱瘓。循環(huán)功能障礙：面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良呼吸功能障礙：呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎益處：將高危病例交給有經(jīng)驗的醫(yī)護人員監(jiān)護，更有保障 早期識別合并腦干腦炎的病人，做好精細化治療,重癥手足口病的早期識別,重癥手足口病的早期識別,三低： 年齡3歲病程3天 發(fā)熱小于3天！三高： 呼吸增快 心率增快 血壓升高二改變： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、興奮、煩躁不安、肢體抖動及驚跳（腦干受累的早期信號）、肢體無力； 微循環(huán)：肢端涼，CRT3秒。若出現(xiàn)三高或二改變中的任何一項，已達到2期或2期以上，均考慮為重癥病例,ICU工作重點 免疫調(diào)控,目的：防止病情進一步加重和惡化方案（美林、丙種球蛋白和甲基強的松龍）對只是有癥狀，腰穿結果正常者，采用美林，q8h口服治療腰穿結果或EEG陽性者丙種球蛋白（400mg/kg.d*35天，療程視體溫病情定，a和b期升級為1g/kg.d*2）甲基強的松龍（2mg/kg.d*35天，療程視體溫和炎癥反應情況而定，a和b期使用10-20mg/kg.d*3天，后逐漸減量總體原則：盡量減少激素的使用，量和療程盡量減小和縮短，但對于a和b期，還是主張沖擊量,ICU工作重點腦干癥狀的識別,中腦背側功能異常（ III、IV ）-眼球陣攣、上視障礙及瞳孔異常腦橋（ V、VI、VII、VIII ）腦橋上部病變-累及錐體束（肌陣攣；影響小腦功能，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和震顫。橋腦下部病變第六、七對顱神經(jīng)（亦為腦干背側功能的損害）延髓（ IX、X、XI、XII ）延髓上部病變-，致心率加快、腸蠕動異常、嘔吐及高血壓等。其中，心率快、高血壓表明病情危重。延髓下部-吞咽困難、流口水、舌肌震顫,腦干背側功能異常是重癥EV71感染的特征,ICU工作重點-腦干癥狀的識別,腦干受累的表現(xiàn)：瞳孔改變：忽大忽小，橢圓形、不等大反射不好眼球運動異常：眼球震顫、呆滯、翻白眼（眼球異?；顒雍椭袠行院羲ヒ曨l）（眼球上翻、不同步運動-眼球運動共計失調(diào)）吞咽障礙（球麻痹、延髓麻痹）：流口水、構音障礙、進食困難舌肌震顫（舌肌震顫視頻）腦干功能障礙的呼吸類型排尿異常 共濟失調(diào)錐體束征陽性，單個肢體的急性遲緩性麻痹,ICU工作重點a和b期的識別,心肺衰竭前期（a期）交感興奮表現(xiàn)：心跳快、血壓高、出冷汗，皮膚花紋四肢涼肺水腫表現(xiàn)：間質(zhì)水腫-肺水腫-肺出血。應急表現(xiàn)：血糖高、WBC高心肺衰竭期（b期）肺出血、休克、低血壓中樞改變（隨病情而加重）,中樞改變和心肺循環(huán)改變,ICU工作重點-a和b期的識別,突然心率增快、呼吸增快及紫紺，進入a期持續(xù)高熱、大汗、血壓升高（持續(xù)幾小時到2天）（高血壓和高心率視頻、超高心率、肺出血）預后：間質(zhì)水腫階段（好治、關鍵）；肺出血伴血壓高和血壓正常（大多存活）；肺出血伴血壓降低（預后最差，或死或殘）,臨床改變的快速演變性,患兒，男，2歲2月，住院號：2521218 主訴：發(fā)熱、皮疹2天，肢體抖動1天，擬“手足口病、病毒性腦炎？”收入院 查體：體溫37.6，脈搏132次/分，呼吸42次/分，血壓120/70mmHg，神志清，反應好，肢體抖動頻繁，手足口腔皰疹。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹平軟，未及包塊，肝脾不大，腸鳴音正常。肢端暖，CRT 1s。生理反射存在，病理征陰性。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.4109/L，NEU 75.7%，CRP 7.56mg/L；血生化、血氣分析、凝血功能大致正常；超敏肌鈣蛋白 0.26ng/ml，BNP 3187pg/ml；血糖24.3;腦脊液常規(guī)：WBC 413106/L，L 60%；生化正常。 心電圖、胸片、頭顱CT未見異常,病例介紹,病情進展,入院后予甲基強的松龍抗炎、丙種球蛋白免疫調(diào)控，對癥支持治療。入院后約5.5小時，患兒出現(xiàn)呼吸、心率快（R 66次/分，P 185次/分），雙眼上翻，面色發(fā)紺，經(jīng)皮血氧85%，肺部聞及粗濕啰音。即予氣管插管機械通氣治療。呼吸機參數(shù)：PRVC，F(xiàn)iO2 60%，RR 30次/分，Vt90ml，PEEP 15cmH2O，I/E 1:1.2。,復查胸片：肺野暗化，肺內(nèi)出現(xiàn)淡薄陰影，考慮肺水腫可能。,診治經(jīng)過,血氣：pH 7.30，BE -7.1，LAC 4.0,血氣： pH 7.23，BE -5.4，LAC 2.2，SO277%,機械通氣，血氣：pH 7.41，BE -6.1，LAC 2.3,血氣：pH 7.15，BE -12.8，LAC 2.3，SO259%。下頜呼吸,入院后,0.02mg/k