急診：腦栓塞的護(hù)理查房朱琳

護(hù)理查房,腦栓塞病人的護(hù)理,蘭州大學(xué) 2010級(jí)護(hù)理學(xué) 朱琳,護(hù)理查房,腦梗死,概念：又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。最常見(jiàn)的類型是腦血栓形成和腦栓塞病因：腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦動(dòng)脈炎等其它疾病產(chǎn)生的栓子所致：心源性：房顫、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞等 因病人更靠近腦栓塞的診斷，以下我將重點(diǎn)講腦栓塞,腦栓塞,臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟瓣膜病所致以青壯年為主，冠心病及大動(dòng)脈粥樣硬化所致以老年為主安靜與活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，但以活動(dòng)中突然發(fā)病常見(jiàn)，發(fā)病前多無(wú)明顯誘因和前驅(qū)癥狀以偏癱、失語(yǔ)等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)，有無(wú)意識(shí)障礙及其程度取決于栓塞血管的大小和梗死的部位與面積多有導(dǎo)致栓塞的原發(fā)病和同時(shí)并發(fā)的腦外栓塞的表現(xiàn)如房顫的三大表現(xiàn)、肺栓塞的的氣急、發(fā)紺等,腦栓塞,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查頭顱CT 首選檢查，用以確定部位和范圍診斷要點(diǎn)原發(fā)疾病+臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腦出血,腦栓塞,治療要點(diǎn)腦梗死治療：針對(duì)不同栓子心源性：臥床休息感染性：足量有效抗生素，禁止溶栓或抗凝脂肪栓塞：肝素，低右，5%NaHCH及脂溶劑空氣栓塞：頭低左側(cè)臥位，高壓氧治療原發(fā)病治療抗凝和抗血小板聚集治療當(dāng)發(fā)生出血性腦梗死時(shí)，應(yīng)立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的藥物，防止出血，并適當(dāng)應(yīng)用止血藥，脫水降顱壓調(diào)節(jié)血壓,護(hù)理查房,病史馬明才，男，79歲，漢，2014年4月25日11：06被家人送入我院急診部就診。既往史：心臟病 過(guò)敏史：牛黃解毒丸主訴：頭痛、頭暈一天現(xiàn)病史：入院前一天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為白色，未見(jiàn)咖啡樣嘔吐物，并眼花，氣短，無(wú)喘鳴。既往有心臟病史，故診斷為腦梗死。,護(hù)理查房,相關(guān)輔助檢查體格檢查T：37P：93次/分R：14次/分BP：127/69mmHg Glasgon評(píng)5分 神志不清，呈嗜睡狀，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓均3mm，對(duì)光反應(yīng)存在，肝脾肋未觸及，雙下肢無(wú)水腫實(shí)驗(yàn)室檢查RBC，RGB，MVHC，PDW，MPV，P-LCR，DBIL影像檢查 頭顱CT：皮層下動(dòng)脈硬化樣鈣點(diǎn)，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死 心電圖示竇律，電軸不偏，異常Q波，不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，左心室肥厚,護(hù)理查房,初步診斷 腦梗死 醫(yī)囑治療輔助檢查 血常規(guī)、血生化、心電圖、CT留觀，吸氧，特護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度監(jiān)測(cè)輸液治療,護(hù)理查房,查房記錄每15min監(jiān)測(cè)生命體征及氧飽，記錄24小時(shí)出入量后未發(fā)現(xiàn)明顯異常入院2小時(shí)自訴感頭暈頭痛，氣短，告知醫(yī)生，給與半臥位，遵醫(yī)囑給與血塞通入院4小時(shí)后自訴心慌，頭痛較前緩解，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給與天麻索之后密切觀察病情變化，未發(fā)現(xiàn)明顯異常,護(hù)理診斷,意識(shí)障礙 與腦出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn) 與惡心、嘔吐，食欲差有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與患者抵抗力差，長(zhǎng)期臥床，不能進(jìn)食有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí),護(hù)理目標(biāo),未發(fā)生誤吸，壓瘡，尿路和呼吸道感染等并發(fā)癥生活需要得到滿足，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好意識(shí)恢復(fù)了解疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理措施,急救處理：保持呼吸道通暢 采取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸入氣管，及時(shí)清除呼吸道分泌物給予持續(xù)氧氣吸入（鼻氧管2L/min）和心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人的病情變化（意識(shí)，瞳孔，生命體征，尤其血壓，防止出血性腦梗死），準(zhǔn)確記錄出入量立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給與促進(jìn)腦功能恢復(fù)藥（腦甘肌肽注射液），抑制胃酸分泌劑（泮托拉唑）完善相關(guān)檢查,護(hù)理措施,其它措施：心理護(hù)理生活護(hù)理 保持床單位干凈整潔，定時(shí)給與翻身，拍背，按摩骨突受壓處和下肢；做好大小便的護(hù)理；口腔護(hù)理；加床檔，防墜床飲食護(hù)理 半臥位飲清淡，“三高”流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 吞咽的訓(xùn)練：空、側(cè)方和點(diǎn)頭樣吞咽,護(hù)理措施,其它措施：用藥護(hù)理注射用血塞通 緩解腦梗塞 對(duì)老人初次使用前30min要密切觀察用藥反應(yīng) 不良反應(yīng)：心慌 禁用者：出血性腦梗死天麻素 治療頭痛，頭暈 抗炎藥（頭孢曲松和炎琥寧） 頭孢類用藥前要進(jìn)行皮試，皮試陰性者初次用藥要觀察是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),健康教育,疾病的病因臨床表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查