新農(nóng)合違規(guī)案例警示通報(bào)

新農(nóng)合典型違規(guī)案例通報(bào),省新農(nóng)合管理中心 2016.7.18,一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見違規(guī)問題,1.過度醫(yī)療,2.違規(guī)收費(fèi),3.入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格,4.涉嫌套取農(nóng)合基金,5.其他,1.過度用藥,4,1.1無指征用藥,主要體現(xiàn)在營養(yǎng)支持藥物、促進(jìn)細(xì)胞神經(jīng)修復(fù)藥物（奧拉西坦）等輔助藥物、抗菌藥物和中成藥，預(yù)防性用藥集中表現(xiàn)在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、腫瘤化療輔助用止吐藥物（托烷司瓊）應(yīng)用在預(yù)防全麻術(shù)后止吐等方面。一患者在某縣胃腸病醫(yī)院住院28天，住院期間無指征使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉78支，奧美拉唑26支,（一）過度醫(yī)療,磷酸肌酸鈉6月使用金額為331.07萬元，比3月份1289.71萬元減少958.64萬元。神經(jīng)節(jié)苷脂6月使用金額為294.52萬元，比3月份1035.14萬元減少740.62萬元。,省新農(nóng)合管理中心一季度專項(xiàng)檢查,1.過度用藥,6,1.2 濫用營養(yǎng)藥等輔助藥物,（一）過度醫(yī)療,一些醫(yī)院在患者營養(yǎng)中等、無進(jìn)食障礙的情況下，給予氨基酸、維生素等營養(yǎng)藥物某衛(wèi)生院小手術(shù)住院期間普遍應(yīng)用水溶性維生素、脂溶性維生素、復(fù)方氨基酸某醫(yī)院小兒骨傷病區(qū)多名患者入院后無指證使用氨基酸注射液直至出院,1.過度用藥,7,1.3 超療程、劑量、范圍用藥,超療程、超劑量、用藥檔次過高抗菌藥物中成藥輔助藥物重復(fù)使用功能相同或類似的藥物抗菌藥物免疫制劑活血化瘀中成藥,（一）過度醫(yī)療,1.過度用藥,8,1.3 超療程、劑量、范圍用藥,過度聯(lián)合應(yīng)用中成藥（活血化瘀藥）三聯(lián)、四聯(lián)甚至更多用藥某醫(yī)院一冠心病患者輸液加口服同時使用燈盞花素片、復(fù)方血栓通片、腦心通丸、醒腦靜注射液、血塞通注射液、血塞通顆粒等25種藥品。更換藥品無時間間隔，病程無分析。例如：某患者3.1日醫(yī)囑長期口服參松養(yǎng)心膠囊、麝香保心丸同時又靜脈滴注大竹紅景天注射液，3.5日停大竹紅景天注射液，更換靜脈注射用紅花黃色素。,（一）過度醫(yī)療,1.過度用藥,9,1.3 超療程、劑量、范圍用藥,中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不易疊加使用。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。,（一）過度醫(yī)療,1.過度用藥,10,1.4 超目錄限定用藥,新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄對部分藥品的適應(yīng)范圍和使用指征進(jìn)行了明確限定鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，限限手術(shù)期電解質(zhì)失衡果糖、轉(zhuǎn)化糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者多家二級甚至一級醫(yī)院使用依達(dá)拉奉（限三級醫(yī)院）乙類質(zhì)子泵抑制劑（豫衛(wèi)基層【2015】8號文件限制使用）,（一）過度醫(yī)療,超目錄限制用藥 個別科室大量將農(nóng)合目錄的限制性用藥當(dāng)普藥使用。如血必凈（限溫?zé)犷惣膊?、瘀毒互結(jié)證全身炎癥反應(yīng)綜合征）、轉(zhuǎn)化糖注射液和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者）。,11,某中心醫(yī)院2015年轉(zhuǎn)化糖和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)用量達(dá)180萬元，病人97%以上不是胰島素抵抗的搶救病人。,2.過度診療,12,2.1 過度檢查,（一）過度醫(yī)療,個別醫(yī)院在患者入院后進(jìn)行與疾病不相關(guān)檢查、頻繁檢查、重復(fù)檢查或應(yīng)用高端檢驗(yàn)方法等。電化學(xué)發(fā)光法過度使用打包檢查闌尾炎切除術(shù)中腦電監(jiān)測普遍使用殺菌型耦合劑,2.過度診療,13,（一）過度醫(yī)療,某醫(yī)院一不完全性腸梗阻患者住院10天內(nèi)，行常規(guī)心電圖檢查2次、心室晚電位1次、心率變異性分析1次、同步十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖1次、彩超常規(guī)1次、顱內(nèi)段血管彩超1次、頸部血管彩超1次、雙腎及腎血管彩超1次、心臟彩超2次。,14,多家醫(yī)院不分病種和病情，對所有病人基本做完醫(yī)院的全套檢查檢驗(yàn)。某衛(wèi)生院對多數(shù)無指征患者做頸部血管彩色多普勒超聲檢查某市中心醫(yī)院對行動自如、非急重癥住院病人進(jìn)行床邊心電圖檢查某醫(yī)院對幼兒無指征檢查血脂,16,2.2 過度治療,一些醫(yī)院的治療超過患者疾病的治療需要、擴(kuò)大治療范圍或者超療程治療，而給病人造成不必要的痛苦與經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。,（一）過度醫(yī)療,2.過度診療,17,2.2 過度治療,某醫(yī)院星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療慢性腎炎280元*22次，非常規(guī)治療手段，應(yīng)門診治療，不應(yīng)由新農(nóng)合支付。如某患者住院52天，霧化吸入共計(jì)1482次，平均每天達(dá)28.5次。,（一）過度醫(yī)療,2.過度診療,18,2.2過度治療,過度使用理療、康復(fù)和中醫(yī)項(xiàng)目部分醫(yī)院在開展理療、康復(fù)、中醫(yī)項(xiàng)目時，同時使用七、八個甚至十幾個項(xiàng)目，其中包含部分不必要的同類同質(zhì)項(xiàng)目，還有個別醫(yī)院存在無指征應(yīng)用康復(fù)項(xiàng)目問題某縣級精神病醫(yī)院對所有病人每天實(shí)施針刺治療，最多的連續(xù)針刺60多天。,（一）過度醫(yī)療,2.過度診療,20,該患者應(yīng)用了低頻脈充電治療等11種治療項(xiàng)目和訓(xùn)練。 該院申訴稱“每個項(xiàng)目平均30分鐘，每天10個項(xiàng)目，大約需5個小時，故白天能完成當(dāng)日的治療?！?某醫(yī)院一歲半腦癱患兒，住院62天，使用理療項(xiàng)目8種，康復(fù)（含精神科）治療項(xiàng)目12種，中醫(yī)項(xiàng)目4種。合計(jì)30142元，且均為可報(bào)銷項(xiàng)目,（二）違規(guī)收費(fèi),22,（二）違規(guī)收費(fèi),23,（二）違規(guī)收費(fèi),24,25,2.無指征收費(fèi)、多收費(fèi),（二）違規(guī)收費(fèi),部分醫(yī)院存在違反“計(jì)入不記出”規(guī)定，出院日收取護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、醫(yī)療廢物處置費(fèi)等某衛(wèi)生院普遍存在對普通患者使用級護(hù)理直至出院。某醫(yī)院對行動自如、非急重癥住院病人進(jìn)行床邊心電圖檢查，每人加收9元。某翼狀胬肉患者患者使用大換藥收費(fèi)。,26,（二）違規(guī)收費(fèi),27,4.自立項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)院以“除規(guī)定外報(bào)銷材料”名義向患者收取費(fèi)用，未列出具體材料費(fèi)項(xiàng)目名稱。,5.無醫(yī)囑收費(fèi),收取患者費(fèi)用不開具醫(yī)囑。,（二）違規(guī)收費(fèi),（二）違規(guī)收費(fèi),28,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),29,少數(shù)醫(yī)院為創(chuàng)收將本可在門診治療的患者收住入院，既浪費(fèi)了新農(nóng)合基金，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如一些醫(yī)院大量收治“腦動脈硬化”、“腦梗塞”后遺癥、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病歷，均為不需住院的門診患者。,（三）入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格,30,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),2.分解住院,部分醫(yī)院存在分解住院現(xiàn)象，最多每月住院次數(shù)達(dá)4次，甚至入院后重復(fù)進(jìn)行入院常規(guī)檢查，人為降低了患者的實(shí)際補(bǔ)償比例，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。,（三）入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格,31,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),1.無指征住院,個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無指征住院現(xiàn)象。如不需要治療的乙肝病毒攜帶者住院治療，穴位貼敷收入院，存在惡意套取新農(nóng)合資金嫌疑。,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,32,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),2.開放床位與實(shí)際占用情況不符,涉嫌掛床或套取新農(nóng)合基金（實(shí)際開放床位每床年住院日超過了365天）某鄉(xiāng)衛(wèi)生院一年內(nèi)住院總?cè)藬?shù)為1878人、總住院天數(shù)為13665天，人均住院天數(shù)為7天/人，該院核實(shí)床位30張，而該院平均每床年實(shí)際占用天數(shù)高達(dá)456天某民營醫(yī)院醫(yī)院實(shí)有床位33張，在院病歷有25份，鋪設(shè)被褥的床位14張，我們在病房見到的患者只有6名,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,33,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),3.制作虛假賬簿,個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總收入與新農(nóng)合報(bào)銷總額不符，單位會計(jì)收入小于新農(nóng)合報(bào)銷總費(fèi)用，存在弄虛作假套取新農(nóng)合基金嫌疑。某民營醫(yī)院2014年1-5月參合患者住院總費(fèi)用57.3萬元，該單位會計(jì)賬簿顯示同期住院收入僅18.6萬元，兩項(xiàng)比對相差38.7萬元。,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,34,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),4.虛造病歷、票據(jù),虛造住院天數(shù)某醫(yī)院抽查病歷顯示患者住院40-50余天，但電話隨訪或走訪多例患者，發(fā)現(xiàn)僅住院15-20天。虛造費(fèi)用清單清單用藥并未發(fā)放到患者手中,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,某醫(yī)院一股骨頭壞死患者住院費(fèi)用匯總清單（部分）,某醫(yī)院將其“婦科診療中心”對外承包，該科室通過虛開醫(yī)療服務(wù)票據(jù)套取新農(nóng)合資金110余萬元，涉及人數(shù)1293人。該院行為涉嫌詐騙，已移交司法機(jī)關(guān)處理。,37,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),5.模板化病歷,個別醫(yī)院或科室住院病歷格式化、模板化。除患者基本信息外，病歷描述、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目甚至結(jié)果、治療、術(shù)式等雷同，或病歷記錄與患者實(shí)質(zhì)病情不符的違規(guī)現(xiàn)象。涉嫌偽造病歷。如某民營醫(yī)院病歷幾乎所有病人都有腰椎間盤突出、腦缺血、腎結(jié)石等癥狀，且每個病人治療項(xiàng)目和用藥基本相同。院內(nèi)隨訪病人因腹瀉住院，但主訴描述為“腰部疼痛5天”，診斷為腰椎間盤突出、腎結(jié)石、膽結(jié)石、腦缺血 。,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,38,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),6.虛假宣傳,零收費(fèi)“慈善機(jī)構(gòu)”、“公益基金”項(xiàng)目援助,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,（五）其他,39,財(cái)務(wù)管理混亂,各項(xiàng)財(cái)務(wù)報(bào)表混亂，甚至不提供藥品、耗材出入庫記錄不全,（五）其他,40,醫(yī)療文書 不規(guī)范,少數(shù)醫(yī)院存在病歷書寫不完善、病程記錄和檢查報(bào)告單無簽字、術(shù)前無患者或家屬簽字、手術(shù)記錄不完善、無檢查報(bào)告單、中醫(yī)治療項(xiàng)目未注明穴位、部位以及康復(fù)、理療項(xiàng)目無治療單及療效評定記錄等問題。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)院的病歷只有首頁，無病程記錄，且患者聯(lián)系方式等基本信息項(xiàng)目填寫不全。,原因分析政策層面補(bǔ)償比例提高刺激醫(yī)療消費(fèi)需求便民措施-即時結(jié)報(bào)監(jiān)管層面新農(nóng)合管理部門監(jiān)管力量薄弱個別地方合管辦不作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)業(yè)務(wù)水平不足,二、個人套取新農(nóng)合資金,冒名頂替，借證就醫(yī)：未參合農(nóng)民李某冒用已故五保戶牛某的五保證、身份證報(bào)銷治療費(fèi)用1.01萬元，并從民政局醫(yī)療救助站申請領(lǐng)取醫(yī)療救助金3496元。經(jīng)查實(shí)，追回其報(bào)銷費(fèi)用并退還救助金，給予該縣合管辦審核員*行政警告處分，給予民政局醫(yī)療救助站工作人員*通報(bào)批評，給予新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)人*通報(bào)批評。偽造病歷票據(jù)：參合人員李某兩次偽造“鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診票據(jù)”，騙領(lǐng)新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用4453.8元。經(jīng)查實(shí)，該縣人民法院以詐騙罪判處其拘役六個月，緩刑一年，并處罰金人民幣1000元2014年，參合人員胡*法偽造2014年8月14日-8月20日在北京安貞醫(yī)院住院病歷產(chǎn)生住院費(fèi)用58382.25元，騙取新農(nóng)合資金19733.8元。經(jīng)查實(shí)，追繳騙取的新農(nóng)合資金19733.8元，犯罪嫌疑人移交檢察機(jī)關(guān),處罰依據(jù),河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處理規(guī)定河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行監(jiān)管違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行辦法河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（修訂）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,三、智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作情況,整體架構(gòu),接口,數(shù)據(jù)標(biāo)化,醫(yī)院,新農(nóng)合,業(yè)務(wù)系統(tǒng),數(shù)據(jù)標(biāo)化,新農(nóng)合,監(jiān)管平臺,事前提醒/事中監(jiān)督,事后審核,分析,智能審核,即時業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),審核結(jié)果,結(jié)算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),分析結(jié)果,智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作方案,首批試點(diǎn)正式運(yùn)行：縣（市、區(qū)）7月15日啟動運(yùn)行管理端審核系統(tǒng)。（篩選首批試點(diǎn)醫(yī)院7月1日以后出院補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用信息）,擴(kuò)大試點(diǎn)范圍：醫(yī)院端控制系統(tǒng)8月10日前，各省級定點(diǎn)及試點(diǎn)地區(qū)跨區(qū)域即時結(jié)報(bào)機(jī)構(gòu)完成His系統(tǒng)的改造，9月1日啟動運(yùn)行；其他跨區(qū)域即時結(jié)報(bào)機(jī)構(gòu)9月1日前完成his系統(tǒng)接口改造，11月1日啟動運(yùn)行。管理端審核系統(tǒng)9月1日，首批試點(diǎn)地區(qū)及直管縣（市）啟動管理端審核系統(tǒng)試運(yùn)行，11月1日起正式啟動運(yùn)行。其它所有統(tǒng)籌地區(qū)11月1日試運(yùn)行，12月31日正式啟動。非跨區(qū)域即時結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是縣級以下）暫不安裝醫(yī)院端控