糖尿病病人的護(hù)理含圖片

第三節(jié) 糖尿病 Diabetes Mellitus,1,目標(biāo),【掌握】 糖尿病病人的臨床表現(xiàn)、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。【熟悉】 糖尿病的病因及治療要點(diǎn)?！玖私狻?糖尿病的發(fā)病機(jī)制。,2,一、概念定義：糖尿病（diabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?3,流行病學(xué),全世界人口約65億糖尿病病人2.3億中國(guó)人口約13億中國(guó)糖尿病患者約4千萬(wàn) 印度 中國(guó) 美國(guó),4,二、糖尿病的分類(lèi),1型糖尿病,2型糖尿病,妊娠糖尿病其他特殊類(lèi)型糖尿病,5,(一)1型糖尿?。杭s占510%DM病人，主要與自身免疫有關(guān)。相對(duì)特征：發(fā)病年齡較輕；起病較急，癥狀明顯；有酮癥酸中毒傾向；對(duì)胰島素敏感。,6,（二）2型糖尿?。杭s占9095%，發(fā)病率與胰島素抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)很少有酮癥酸中毒多成年發(fā)病 對(duì)胰島素不敏感,7,（三）其他特殊類(lèi)型糖尿病 (四)妊娠糖尿病,8,三. 病因、發(fā)病機(jī)制 （一）1型糖尿?。?1.遺傳因素 2.環(huán)境因素 3.自身免疫因素,9,（二）2型糖尿病 1.遺傳因素 2.環(huán)境因素 3.胎兒和嬰兒期低體重,10,誘發(fā)危險(xiǎn)因素:,11,胰島素、胰島素抵抗,葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成 脂肪合成,分解,能量生成 組織處于葡萄 血糖,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓,滲透性利尿,尿量增多,疲乏無(wú)力,分解,甘油三酯,游離脂肪酸,酮體生成,酮癥,多食,體重減輕,口渴、多飲,四、病理生理,12,五、臨床表現(xiàn),13,臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1.典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等2.多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3.反應(yīng)性低血糖4.圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高5.健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高,14,多尿,15,多飲,糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足,急性并發(fā)癥,（二）并發(fā)癥,16,酮癥酸中毒(DKA),1.概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱(chēng)之。 (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2.誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。,急性并發(fā)癥,17,酮癥酸中毒(DKA)：,3.臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重；初期：糖尿病多飲（ polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。,急性并發(fā)癥,18,酮癥酸中毒(DKA)：,中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（）酮（）,急性并發(fā)癥,20,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）,病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于5070歲。誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重高血糖、脫水、血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、昏迷。實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)330460 mmol/L,急性并發(fā)癥,21,糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無(wú)酮癥的綜合癥,病情危重,病死率較高,國(guó)外早期報(bào)告死亡率高達(dá)40-70%.,22,感染,皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥皮膚，真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染，以女性多見(jiàn)，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。,急性并發(fā)癥,23,大血管病變,1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：,冠狀動(dòng)脈受累,冠心病,腦動(dòng)脈受累,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢體動(dòng)脈粥樣硬化,下肢痛、感覺(jué)異 常、壞疽,腎動(dòng)脈,腎功能受損,截肢,慢性并發(fā)癥,24,心血管病變(最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥)主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等,冠心病（心肌梗死）,高血脂,高血壓,25,微血管病變,1.受累部位： 視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織,慢性并發(fā)癥,26,視網(wǎng)膜病變,眼：致盲原因： 1.視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2.其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、 虹膜睫狀體病變等,慢性并發(fā)癥,27,視物不清,失明,28,腎臟病變,病史常 10年毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴(yán)重性?xún)H次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。,慢性并發(fā)癥,29,心肌病變,糖尿病心肌病：心肌內(nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱(chēng)。 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。,慢性并發(fā)癥,30,（2）周?chē)窠?jīng)為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性,下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。,神經(jīng)病變,（3）自主神經(jīng)病變,（1）中樞神經(jīng)病變,31,糖尿病足,概念： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。,慢性并發(fā)癥,32,0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍,1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染,2級(jí)：深潰瘍感染,3級(jí)：深潰瘍感染骨病變或膿腫,4級(jí)：局限性壞疽,5級(jí)：全足壞疽,Wagner分級(jí),33,1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn),34,六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽(yáng)性。 陽(yáng)性是診斷糖尿病的線(xiàn)索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情 和控制情況。,35,3.葡萄糖耐量試驗(yàn),OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每天進(jìn)食碳水化合物不可少于150g。應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服無(wú)水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg,總量不超過(guò)75g。方法：試驗(yàn)當(dāng)天晨空腹取血后將葡萄糖溶于250-300ml水中，于35min內(nèi)服下，服后60、120min 取靜脈血測(cè)葡萄糖。,36,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L (200mg/dl ),可以確診2.糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )，可以確診3.糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立!,37,術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?.空腹：指810小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖：正常值 3.96.1mmol/L(70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)7.7mmol/L( 139mg/dl ) 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低7.811.0mmol/L(140199 mg/dl ) 為減低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考慮糖尿病補(bǔ)充說(shuō)明： 1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。 2.兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。,38,七、糖尿病的治療,原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化,目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率,五架馬車(chē),健康教育,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),39,磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)-糖苷酶抑制劑,口服降糖藥分類(lèi),促胰島素分泌劑,胰島素增敏劑,40,41,胰島素治療,1.胰島素的主要作用,1）促進(jìn)血中的葡萄糖利用,2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能,3）抑制糖原分解和糖的異生,4）抑制脂肪的分解,42,2.適應(yīng)癥： 1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病制劑：,43,治療措施,44,3.治療原則和治療方法1型糖尿病的治療：維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素的40%50%，剩余部分用于每餐前。 基礎(chǔ)胰島素方法：睡前和晨起注射中效胰島素。每天注射1 2次長(zhǎng)效胰島素。 強(qiáng)化治療：餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。,45,2型糖尿病的治療：胰島素作為補(bǔ)充治療。 空腹血糖11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預(yù)混制劑 空腹血糖13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的強(qiáng)化治療。,46,胰 島 素 泵,可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII),47,酮癥酸中毒,急救原則： 1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜滴，控制高血糖輸液最為重要，補(bǔ)液量按體重的10%估計(jì)先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按 34 g葡萄糖加1U胰島素）。,48,酮癥酸中毒,胰島素治療持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素劑量為0.1U/kg.h，必要時(shí)，可首次予1020U iv糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 積極補(bǔ) K，慎重補(bǔ)堿補(bǔ)堿指征：pH 7.1，CO2CP10mmol/L處理誘因和防治并發(fā)癥 積極抗感染和休克，保護(hù)腦、腎功能。密切觀(guān)察，加強(qiáng)護(hù)理,49,糖尿病足的治療,0級(jí)定期隨訪(fǎng)，加強(qiáng)宣傳教育，預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生。1級(jí)徹底清創(chuàng)。適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管、活血化瘀藥物以改善微循環(huán)；應(yīng)用B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物，以改善末梢神經(jīng)功能。2級(jí)徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素控制感染。3級(jí)廣泛清創(chuàng)，切開(kāi)、引流化膿組織，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。4級(jí)高壓氧、血管腔閉塞大于50的患者，可用血管重建或置換。新法：血管成形術(shù)加自體骨髓干細(xì)胞移植5級(jí) 截肢手術(shù)、康復(fù)治療。,50,2型糖尿病的綜合治療,飲 食,糖尿病教育,糖尿病監(jiān)測(cè),運(yùn)動(dòng),51,常用護(hù)理診斷,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于/高于機(jī)體需要量2.有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)。4.有體液不足的危險(xiǎn)5.知識(shí)缺乏,52,護(hù)理目標(biāo) 病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正常或趨于正常水平,53,護(hù)理措施,54,1)飲食護(hù)理 2)休息與運(yùn)動(dòng) 3)口服降糖藥物護(hù)理 4)胰島素治療的護(hù)理,55,飲食護(hù)理原則,合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐,56,制定合理的總熱量,以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要,57,簡(jiǎn)單估算理想體重,標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105標(biāo)準(zhǔn)：體重 10%；肥胖：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%消瘦：體重 6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)； 血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食1015g碳水化合物再運(yùn)動(dòng)； 血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖,85,糖尿病足的護(hù)理,1.足部的觀(guān)察與檢查,每天查足：顏色、溫度的改變，有無(wú)雞眼、甲癬等。足感覺(jué)測(cè)試：,86,糖尿病足的護(hù)理,2.選擇合適鞋襪3.保持足部清潔4.預(yù)防外傷5.促進(jìn)肢體血液循環(huán)：保暖，不用熱水袋，避免燙傷。按摩，由下向上。戒煙。適度運(yùn)動(dòng)步行，腿部運(yùn)動(dòng),87,酮癥酸中毒,病情觀(guān)察1. 患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。2.呼吸加速，呼氣時(shí)有