2015中國腦出血診療指導規(guī)范簡化版

2015中國腦出血診療指導規(guī)范,-ICU,2015年5月8日，在國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預防醫(yī)學會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的“腦卒中防治系列指導規(guī)范”揭開了面紗。以下為中國腦出血診療指導規(guī)范。制定者：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規(guī)范指導編審委員會,診斷,根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經功能障礙等臨床癥狀體征，結合 CT 等影像學檢査，ICH般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達到以下全部標準：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管??；（4）早期（72 小時內）或晚期（血腫消失 3 周后）增強 MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾??；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。,治療,（一）內科治療ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測）和定時神經系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血腫變化，定時復査頭部 CT，尤其是發(fā)病 3 小時內行首次頭部 CT 患者，應于發(fā)病后 8 小時、最遲 24 小時內再次復査頭部 CT。ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當降低顱內壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內及全身并發(fā)癥。,1、控制血壓急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風險。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應事件，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術后應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產生的腦血流量下降。如因 CUSHING反應或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。降壓期間每隔10-15分鐘監(jiān)測血壓一次（C級）早期降壓是安全的，但安全性有待驗證常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等。常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，1腎上腺素能受體阻滯劑等。,2、降低顱內壓，控制腦水腫抬高床頭約 30，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流， 降低領內壓。（I級推薦，c級證據(jù)）。對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等。藥物治療：若患者具有顱內壓增高的臨床或影像學表現(xiàn)，和/或實測 ICP20mmHg，可應用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質，維持內環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內壓監(jiān)護。（級推薦，B級證據(jù)）。,3、血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示 ICH 患者的死亡和轉歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內。（7-10mmol/l)4、止血藥：出血 8 小時內可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過 48 小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。(指南：療效不確切，增加血栓風險，不推薦應用1A)5、抗血管痙攣治療：對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。6、激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。,7、呼吸道管理：若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。8、神經保護劑：腦出血后是否使用神經保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經保護劑是安全、可耐受的，對臨床預后有改善作用。9、體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10、預防應激性潰瘍：腦出血早期可使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。11、維持水和電解質平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質紊亂。12、抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進行抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。無發(fā)作者是否用藥預防癲癇尚無定論（級推薦，B級證據(jù)）。腦卒中后23個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（級推薦，D級證據(jù)）。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術后患者進行預防癲癇治療。,13、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防：ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬髙（IV級推薦，D級證據(jù)）；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關栓塞事件（級推薦，B級證據(jù)）。對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（級推薦，B級證據(jù)）。,（二）外科治療,外科治療 ICH 在國際上尚無公認的結論，我國目前外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1、基底節(jié)區(qū)出血外科手術指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術：顳葉鉤回疝；CT、MRI 等影像學檢査有明顯顱內壓升高的表現(xiàn)（中線結構移位超過 5mm；同側側腦室受壓閉塞超過 1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失）；實際測量顱內壓（ICP） 25mmHg。,術后處理,血壓控制：同內科治療；感染控制：顱內感染多與侵襲性操作有關（手術、鉆孔、腰穿等）， 一般術后 3 天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內腦脊液細胞學檢査和細菌培養(yǎng)可以證實。治療可遵循以下原則：a）選擇有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；c）提高免疫力治療（主動或被動免疫治療）；d）控制體溫，預防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦出血后意識不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應注意肺部感染控制與呼吸道管理：a）昏迷患者應考慮氣管插管或氣管切開；b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實驗，運用敏感有效抗生素治療；d）加強全身營養(yǎng)支持。e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護理，有呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機支持。,體溫控制：體溫升高原因：a）顱內血腫刺激：腦室內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；b）感染：全身及顱內、肺部等各部位器官感染；c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制正常范圍，盡量不低于 35，但不推薦長時間運用亞低溫治療。內環(huán)境穩(wěn)定：維持內環(huán)境穩(wěn)定，及時糾正電解質紊亂，控制隨機血糖 11.1mmol/L 以下。,營養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者術后營養(yǎng)支持的適應證：a）術前營養(yǎng)不良患者術后需給予營養(yǎng)支持；b）部分病人術后胃腸功能恢復緩慢，2-3 天內不能恢復正常飲食者；c）手術創(chuàng)傷大，病人恢復較緩，短期內不能恢復定常飲食者。但并不是每一個術后病人都需要進行營養(yǎng)支持，一周內能恢復 60% 左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。對于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術后給予營養(yǎng)支持。術后營養(yǎng)支持原則上以經腸營養(yǎng)為首選，也可以腸外營養(yǎng)與經腸內營養(yǎng)交替應用或同時應用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計算每日熱量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高熱者應酌情增加能量供給量。,術后再出血或腦梗塞：術后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應高度懷疑術后再出血或腦梗塞，需及時復査 CT。a）意識障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側瞳孔散大，特別是手術側瞳孔散大，常提示顱內壓升高及腦疝可能；c）血壓升高或 cushing 反應；d）一側肢體活動差或肌力下降，痛刺激反應減退；e）顱內壓監(jiān)測顯示顱內壓升高。其他并發(fā)癥處理：同內科治療。,腦室出血外科治療適應證少量到中等量出血，患者意識清楚，GC