《胃癌康為明》PPT課件.ppt

胃癌的外科診治 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科胃腸組康維明 概況 胃癌的發(fā)病率35 10萬(wàn) 死亡率25 10萬(wàn) 為第二位常見(jiàn)腫瘤 死亡率居第一位男 女約1 9 1 發(fā)病年齡高峰50歲 60歲早期胃癌診斷率5 5年存活率 90 進(jìn)展期胃癌5年存活率 40 早期胃癌發(fā)展到進(jìn)展期大約需2 7年 平均3年 危險(xiǎn)因素 癌前疾病 國(guó)際胃癌研究會(huì) IGCA 慢性萎縮性胃炎腸上皮化生 良性胃潰瘍 惡性貧血 正常人群的5 10倍 良性病變行胃切除腺瘤性息肉 癌變率15 40 BarrettsEsophagus癌前病變 不典型增生 遺傳 環(huán)境因素 胃癌家族史 遺傳性彌漫型胃癌 A型血亞硝基 多環(huán)芳羥化合物低水果和蔬菜 社會(huì)收入少高鹽 吸煙 工業(yè)接觸 胃癌與幽門(mén)螺桿菌 致癌機(jī)理毒素作用 胃酸減少自由基增加O2 H202 清除氧自由基減少上皮細(xì)胞增殖快 上皮細(xì)胞DNA受損癌基因產(chǎn)物表達(dá)增加 胃癌的發(fā)生部位 胃癌可發(fā)生于胃的任何部位 半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部 胃小彎及前后壁其次在賁門(mén)部胃體區(qū)相對(duì)較少 胃癌的病理 早期胃癌 粘膜或粘膜下層 直徑在5 10mm者稱(chēng)小胃癌直徑 5mm稱(chēng)微小胃癌I型隆起型10 II型表淺型65 IIa表淺隆起型IIb表淺平坦型IIc表淺凹陷型III型凹陷型25 胃癌的病理 進(jìn)展期胃癌 BorrmannI息肉樣型5 BorrmannII限局潰瘍型35 BorramannIII浸潤(rùn)潰瘍型50 BorramannIV彌漫浸潤(rùn)型10 胃癌的組織分型 WHO分類(lèi)最常用 1 腺癌 2 乳頭狀腺癌 3 管狀腺癌 4 粘液腺癌 5 印戒細(xì)胞癌 6 腺鱗癌 7 鱗狀細(xì)胞癌 8 小細(xì)胞癌 9 未分化癌其它 轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延 向周?chē)徑鞴?組織如食管 十二指腸 肝 胰 橫結(jié)腸 大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤(rùn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 占胃癌轉(zhuǎn)移70 晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈周?chē)半跎狭馨徒Y(jié) 腹腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管有直接交通 可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移 通過(guò)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟 并可達(dá)肺 骨 腎 腦 腦膜 脾 皮膚等播散種植 癌細(xì)胞脫落時(shí)可種植于腹腔 盆腔 卵巢與直腸膀胱陷窩等 胃癌的淋巴結(jié)分組 1 賁門(mén)右 2 賁門(mén)左 3 胃小彎 4 胃大彎 5 幽門(mén)上 6 幽門(mén)下 7 胃左動(dòng)脈 8 肝總動(dòng)脈 9 腹腔動(dòng)脈 胃癌的淋巴結(jié)分組 10 脾門(mén) 11 脾動(dòng)脈旁 12 肝十二指腸 13 胰頭后 14 腸系膜根部 15 結(jié)腸中動(dòng)脈 16 腹主動(dòng)脈 17 胰頭前 18 胰下緣 19 膈下 20 食管裂孔 淋巴結(jié)分站 胃小彎 1 3 5 胃大彎 2 4 6 組淋巴結(jié)為第一站腹腔動(dòng)脈 9 胃左動(dòng)脈 7 肝總動(dòng)脈 8 脾動(dòng)脈旁 10 11 各組為第二站12a 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié) 14v 腸系膜上靜脈旁 癥狀 約為80 患者早期表現(xiàn)為上腹不適近50 患者有明顯食欲減退或食欲不振晚期可出現(xiàn)乏力 腰背疼梗阻后出現(xiàn)惡心 嘔吐 進(jìn)食困難腫瘤表面潰瘍時(shí)出現(xiàn)嘔血 黑便 體征 早期無(wú)特殊體征中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見(jiàn)晚期1 3患者可見(jiàn)上腹腫塊直腸指診可及腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大貧血 消瘦 腹水等惡液質(zhì)表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 早期可疑胃癌 游離胃酸低度或缺如紅血球壓積 血紅蛋白 紅細(xì)胞下降 血紅蛋白總數(shù)低大便潛血 白 球倒置等水電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂CEA CA19 9 AFP X線 檢查準(zhǔn)確率近80 表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓 蠕動(dòng)情況 粘膜形態(tài) 排空時(shí)間 有無(wú)充盈缺損 龕影等 纖維內(nèi)窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準(zhǔn)確有效的診斷方法活組織檢查細(xì)胞學(xué)檢查超聲內(nèi)鏡 其它 B超可了解周?chē)鷮?shí)質(zhì)性臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移超聲胃鏡術(shù)前評(píng)估腫瘤分期CT檢查了解胃腫瘤侵犯情況 與周?chē)K器關(guān)系 有無(wú)切除可能評(píng)估術(shù)前腫瘤分期 鑒別診斷 胃癌須與胃潰瘍 胃內(nèi)單純性息肉 良性腫瘤 肉瘤 胃內(nèi)慢性炎癥相鑒別 有時(shí)尚需與胃皺襞肥厚 巨大皺襞癥 胃粘膜脫垂癥 幽門(mén)肌肥厚和嚴(yán)重胃底靜脈曲張等相鑒別主要依靠X線鋇餐造影 胃鏡和活組織病理檢查 胃癌的綜合治療 手術(shù)選擇 早期胃癌 1 粘膜內(nèi)癌 1cm 內(nèi)鏡粘膜切除 2 粘膜癌 D1根治術(shù) 3 粘膜下癌 D2根治術(shù) 進(jìn)展期胃癌的手術(shù) 首選D2胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)端 胃體 胃竇 胃遠(yuǎn)端次全切除近端 賁門(mén) 全胃切除或近端胃大部切除脾切除盡量避免腫瘤肉眼切緣應(yīng)大于5cm無(wú)法根治切除標(biāo)準(zhǔn) 腹膜受累 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 主要血管侵犯 D2 標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù) 手術(shù)范圍 全胃 適用于賁門(mén) 胃體部癌 包括切除部分食管和十二指腸 近全胃 適用于胃竇部和胃小彎癌 包括切除胃小彎近全部及大彎90 大 小網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉 胰腺前被膜清掃第2站淋巴結(jié) 至少15枚 不同的根治術(shù) D0 清掃 未完全清掃第一站淋巴結(jié) D1 清掃胃周全部第一站淋巴結(jié)D2 D1 No 7 8 9 11p 12 14VD3 D2 No 10和11組十脾切除 胰體尾切除D4 D2 No 16淋巴結(jié)或D3 No 16淋巴結(jié) 臟器聯(lián)合切除 肝轉(zhuǎn)移侵犯橫結(jié)腸侵犯胰頭 臟器聯(lián)合切除 肝轉(zhuǎn)移 根治切除 肝切398天2年生存率 44 9 3年生存率 18 2 非根治切除202天2年生存率 0 3年生存率 0 姑息性手術(shù) 病變完全無(wú)法切除 為維持患者的營(yíng)養(yǎng)行空腸造瘺術(shù)原發(fā)灶可切除 但轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除 應(yīng)爭(zhēng)取將原發(fā)灶切除為解除幽門(mén)梗阻可行胃部分切除術(shù) 若無(wú)法切除可行胃 空腸吻合術(shù)為治療出血可行胃部分切除術(shù) 若無(wú)法切除可縫扎有關(guān)血管以控制出血 胃癌治療效果 a期5年生存率為98 7 b期80 2 期65 7 a期44 8 b期23 1 期10 8 胃癌 術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒?IntraoperativeperitonealHyerthemiachemotheray IPHC 藥代動(dòng)力優(yōu)勢(shì)腫瘤血管散熱差溫?zé)嵝?yīng)與化療協(xié)同作用 術(shù)后化療 表柔比星 順鉑和緩解率分別為45 中位生存期 7 4月 和總生存期 8 9月 FOLFOX方案治療晚期胃癌療效亦高達(dá)43 一50 中位生存時(shí)間9 6一11 2月Gelox方案 胃癌新輔助化療 新輔助治療包括放